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阴道(yīndào)分泌物检验海南省人民(rénmín)医院检验科戴海玲第一页，共60页。临床意义标本的采集及处理阴道(yīndào)分泌物理学检验阴道(yīndào)分泌物化学检验阴道(yīndào)分泌物有形成分检验细菌性阴道(yīndào)炎检验质量控制第二页，共60页。阴道(yīndào)分泌物(vaginaldischarge)为女性生殖系统分泌的液体，主要由阴道粘膜渗出液、宫颈腺体及子宫内膜分泌物混合(hùnhé)而成，总称阴道分泌物。第三页，共60页。一、临床意义女性泌尿生殖道健康水平的一项重要医学检查项目，主要(zhǔyào)用于监测女性泌尿生殖道感染与否及种类。阴道分泌物检验因医院不同及习惯不同具体涉及的项目有些差异，主要(zhǔyào)有以下项目：pH值、白细胞、清洁度、真菌、滴虫、线索细胞、GV、淋球菌。第四页，共60页。二、标本(biāoběn)的采集及处理一般在阴道深部或阴道穹后部、宫颈管口等处取材，制成生理盐水悬液和涂片染色，临床医师应根据对感染病原体的初步判断来确定取材部位可显著提高检出率。如真菌好在阴道前，中、段的侧壁生长(shēngzhǎng)，滴虫容易在阴道后穹窿滋生，所以采集要注意部位，以免造成漏诊。阴道标本采集前24小时，禁止盆浴、阴道灌洗及阴道用药、性交等，月经期间不宜进行阴道分泌物检查，以免影响结果。第五页，共60页。三、阴道(yīndào)分泌物的理化检验外观(wàiguān)酸碱度第六页，共60页。外观(wàiguān)在生理(shēnglǐ)状态下，阴道分泌物为白色稀糊状，一般无气味，量的多少不等与雌激素水平高低及生殖器官充血情况有关，于近排卵期白带量多，清澈透明、稀薄如蛋清样，排卵期2-3天后白带混浊粘稠、量少，行经前量又增加。妊娠期白带量增多。第七页，共60页。异常(yìcháng)的外观脓性白带：黄色或铜绿色有臭味，多为滴虫或化脓性细菌感染；泡沫性脓性白带，常见于滴虫性阴道炎；其他脓性白带可见于慢性(mànxìng)宫颈炎、老年性阴道炎、子宫内膜炎、宫腔积脓、阴道异物等。豆腐渣样白带：为念珠性阴道炎所特有，常伴有外阴瘙痒。无色透明粘液白带：常见于使用雌激素后及卵巢颗粒细胞瘤时。第八页，共60页。异常(yìcháng)的外观血性白带：应警惕恶性肿瘤的可能，如宫颈(ɡōnɡjǐnɡ)癌、宫体癌等，还有宫颈(ɡōnɡjǐnɡ)息肉、子宫粘膜下肌瘤、老年性阴道炎、重度慢性宫颈(ɡōnɡjǐnɡ)炎和宫内节育器引起的副反应时均可见血性白带。黄色水样白带：常见于子宫粘膜下肌瘤、宫颈(ɡōnɡjǐnɡ)癌、子宫体癌等。灰色均质鱼腥味白带：常见于细菌性阴道病咖啡色白带：月经前白带咖啡色的原因有很多如排卵期白带呈咖啡色，宫颈(ɡōnɡjǐnɡ)疾病等，第九页，共60页。酸碱度（PH值）正常的阴道(yīndào)PH值为＜4.5（一般为4-4.5）滴虫性阴道(yīndào)炎、细菌性阴道(yīndào)炎和化脓性阴道(yīndào)炎时PH升高，PH为5.5-6。PH增高也可见于幼女和绝经期妇女。第十页，共60页。四、阴道分泌物化学(huàxué)检验1、过氧化氢浓度测定2、白细胞酯酶活性测定3、唾液酸苷酶活性测定4、脯氨酸氨基(ānjī)肽酶活性测定5、乙酰氨基(ānjī)葡萄糖苷酶活性测定6、胺试验第十一页，共60页。阴道(yīndào)分泌物化学检验1、过氧化氢浓度测定反应液中过氧化氢经过氧化物酶作用，释放出新生态氧，后者在4-氨基安替比啉存在下，使TOOS氧化呈红色或紫红色，呈色深度与H2O2浓度成正比临床意义：示分泌物中有益菌如乳酸杆菌的多少，阴性表明乳酸杆菌多，清洁度高。2、白细胞酯酶活性测定白细胞酯酶水解5-溴-4-氯-3-吲哚乙酸盐，释放出溴吲哚基，后者在氧存在的条件(tiáojiàn)下呈蓝色，呈色深度与白细胞酯酶活性成正比。临床意义：用来表示白细胞的多少，阳性表明白细胞多于15/HP，阴道炎呈阳性。第十二页，共60页。阴道分泌物化学(huàxué)检验3、唾液酸苷酶活性测定唾液酸苷酶水解5-溴-4-氯-3-吲哚乙酰神经氨酸，释放出溴吲哚基遇重氮盐起反应呈红色或紫色，呈色深度与唾液酸苷酶活性成正比。临床意义：阳性表明可能(kěnéng)有细菌性阴道病。4、脯氨酸氨基肽酶活性测定厌氧生物以及白色念珠菌有很强的脯氨酸氨肽酶活性，水解L-脯氨酸-对硝基苯胺，释放出黄色的对硝基苯胺，呈色深度与脯氨酸氨肽酶活性成正比。临床意义：单纯的脯氨酸氨基肽酶阳性表明可能(kěnéng)有细菌性阴道病，但若同时伴有乙酰氨基葡萄糖苷酶阳性，则根据乙酰氨基葡萄糖苷酶判断结果第十三页，共60页。阴道(yīndào)分泌物化学检验5、乙酰氨基葡萄糖苷酶活性测定白色念珠菌和滴虫有很强的乙酰氨基葡萄糖苷酶活性，水解对硝基苯-N-乙酰-β-D-乙酰氨基葡萄糖苷，释放出对硝基苯酚，后者在碱性条件下呈黄色，呈色深度与乙酰氨基葡萄糖苷酶活性成正比临床意义：阳性，若同时pH≥4.8，表示可能滴虫感染；若同时pH≤4.6,则表明霉菌感染。6、胺试验(shìyàn)阴道分泌物加2.5mol/LKOH溶液时出现鱼腥味气味。临床意义：细菌性阴道炎呈阳性。第十四页，共60页。五、阴道分泌物有形成(xíngchéng)分检验1、清洁度2、阴道(yīndào)毛滴虫检验3、真菌检验4、淋病奈瑟菌5、阴道(yīndào)加德纳菌6、线索细胞第十五页，共60页。1、清洁度取阴道分泌物，用生理盐水(shēnglǐyánshuǐ)涂片，高倍镜检查，根据所含WBC（或脓细胞）、上皮细胞、杆菌、球菌的多少，分成Ⅰ~Ⅳ度，清洁度的判定标准见表。参考范围：I-II度为正常，III-IV度为异常。清洁度杆菌球菌上皮细胞脓细胞或白细胞个数Ⅰ多无满视野0~5个/HPⅡ中少½视野5~15个/HPⅢ少多少15～30个/HPⅣ无大量无>30个/HP第十六页，共60页。表层(biǎocéng)细胞角化的阴道鳞状上皮（10×100油镜）第十七页，共60页。中层(zhōngcéng)阴道鳞状上皮细胞（10×40油镜）第十八页，共60页。阴道优势(yōushì)菌的特点乳酸杆菌：革兰氏阳性杆菌、无芽孢、无鞭毛、无荚膜，细长有弯曲或呈球杆状、杆状、单个、双极链状无动力的厌氧或兼性厌氧菌。生长适宜温度30-40℃，最适PH3.0-4.8阴道内最常见乳杆菌有1、嗜酸、卷曲、格氏、詹氏乳杆菌主要(zhǔyào)产H2O22、唾液乳杆菌3、发酵乳杆菌等20多种第十九页，共60页。阴道(yīndào)优势菌的作用分泌乳酸，维持酸性(suānxìnɡ)环境占位性保护(bǎohù)刺激机体免疫系统维持阴道微生态正常的核心是维持乳酸杆菌的优势地位！分泌H2O2、乳酸菌素和硬脂酸等营养竞争乳酸杆菌的作用第二十页，共60页。正常的阴道(yīndào)分泌物（革兰染色）第二十一页，共60页。I度（湿片）第二十二页，共60页。II度（湿片）第二十三页，共60页。III度（湿片）第二十四页，共60页。IV度（湿片）第二十五页，共60页。2、阴道(yīndào)毛滴虫阴道毛滴虫呈梨形，后端尖，约为白细胞的2~3倍大小，虫体顶端有鞭毛4根，体部有波动膜，后端有轴柱凸出。在25~42°C下可活动，它能消耗或吞噬阴道上皮细胞内的糖原，阻碍乳酸生成，改变了阴道酸碱度，破坏阴道防御机制。临床表现：阴道会产生黄绿色泡沫或米糠状有恶臭的分泌物，有时会有外阴瘙痒或是下腹部轻微疼痛，严重会导致阴道黏膜肿胀、发红、充血。滴虫可寄生于阴道后穹隆，常引起滴虫性阴道炎，可合并邻近器官的感染，如尿道和尿道旁腺感染。主要(zhǔyào)传播途径是通过衣物或性交。在男性可长时间寄生，具有感染性，经直接或间接方法传播，男性常为携带者，发病率为2~１５%。女性则达10~２５%。第二十六页，共60页。阴道(yīndào)毛滴虫（TV）前鞭毛(biānmáo)细胞核后鞭毛(biānmáo)波动膜轴柱第二十七页，共60页。阴道(yīndào)毛滴虫（TV）第二十八页，共60页。阴道(yīndào)毛滴虫（革兰染色）梨形三角形、圆形无色(wúsè)透明环第二十九页，共60页。阴道(yīndào)毛滴虫（美兰染色）第三十页，共60页。阴道(yīndào)毛滴虫检验方法1.湿片法，操作简单，阳性检出率为50%，标本注意保温，迅速送检，可观察到阴道毛滴虫的活动，可提高检出率。2.涂片染色法，敏感性和阳性率检出率高。3.干化学法，滴虫有很强的乙酰氨基葡萄糖苷酶活性，水解(shuǐjiě)对硝基苯-N-乙酰-β-D-乙酰氨基葡萄糖苷，释放出对硝基苯酚，后者在碱性条件下呈黄色，呈色深度与乙酰氨基葡萄糖苷酶活性成正比。第三十一页，共60页。3、真菌(zhēnjūn)检验真菌性阴道炎在阴道抵抗力低的时候容易患病,阴道真菌多为白色假丝酵母菌,当阴道内糖原增多、酸性增强时，真菌迅速繁殖(fánzhí)引起炎症，多内孕妇、糖尿病患者及接受大量雌激素治疗患者。临床症状：外阴瘙痒或灼痛为主要症状，急性期白带增多，外因性排尿困难，外阴地图样红斑。分泌物呈乳凝块或豆腐渣样。真菌好在阴道前，中、段的侧壁生长。第三十二页，共60页。真菌孢子和菌丝（湿片）第三十三页，共60页。真菌孢子和菌丝（湿片）第三十四页，共60页。真菌孢子和菌丝（革兰染色(rǎnsè)）第三十五页，共60页。真菌和其它病原体混合(hùnhé)感染真菌(zhēnjūn)和阴道加德纳菌真菌(zhēnjūn)和阴道毛滴虫第三十六页，共60页。真菌检验(jiǎnyàn)方法湿片法采用显微镜湿片高倍镜镜检见到白色丝假酵母菌的卵圆形孢子或假菌丝。涂片染色(rǎnsè)法涂片美兰或革兰染色(rǎnsè)后油镜观察，可见芽胞、孢子或与出芽细胞相连接的菌强丝，成链状及分支状，敏感性和阳性率检出率高。干化学法白色念珠菌有很强的乙酰氨基葡萄糖苷酶活性，水解对硝基苯-N-乙酰-β-D-乙酰氨基葡萄糖苷，释放出对硝基苯酚，后者在碱性条件下呈黄色，呈色深度与乙酰氨基葡萄糖苷酶活性成正比。培养法采用真菌培养基培养，提高检出率。第三十七页，共60页。4、淋病(lìnbìng)奈瑟菌（Neisseriagonorrhoeae）淋病由淋病奈瑟球菌(qiújūn)(NG，简称淋球菌(qiújūn))引起的泌尿生殖系统的化脓性感染，也是目前世界上发病率较高的性传播疾病之一。人类是淋病奈瑟菌唯一的宿主。女性淋球菌(qiújūn)感染主要部位为子宫颈，部分患者无自觉症状。表现为白带增多，为脓性或不具有特性，常有外阴刺痒和烧灼感，伴宫颈充血，触痛，偶有下腹痛及腰痛。尿道口充血，有触痛及脓性分泌物，有轻度尿频、尿急、尿痛，排尿时有烧灼感；淋菌性阴道炎较少见，症状轻微，有些患者有腹部坠胀，腰背酸痛，白带较多，有些患者有下腹痛和月经过多等。分泌物呈粘液性或脓性。第三十八页，共60页。淋病(lìnbìng)奈瑟菌（Neisseriagonorrhoeae）细胞(xìbāo)内（革兰染色）细胞(xìbāo)外（革兰染色）第三十九页，共60页。淋病(lìnbìng)奈瑟菌（美兰染色）第四十页，共60页。淋病(lìnbìng)奈瑟菌（Neisseriagonorrhoeae）淋球菌其他(qítā)革兰阴性双球菌第四十一页，共60页。淋病(lìnbìng)奈瑟菌检验方法涂片染色法染色后油镜观察，革兰氏阴性双球菌，形似肾或咖啡豆状，凹面相对，除散在于白细胞之间外，还可见于被吞噬于中性粒细胞之内，由于阴道分泌物杂菌多，因此淋病奈瑟菌容易漏检或误诊，所以必要进行细菌培养确认。报告：找到“细胞内或细胞外双球菌”。培养法采用巧克力琼脂或血琼脂培养基，培养法对症状很轻或无症状的患者(huànzhě)都是较敏感的方法，只要培养阳性就可确诊，且有利于菌株分型和药过敏试验。在基因诊断问世以前，培养是世界卫生组织推荐的筛选淋病的惟一方法。免疫技术采用单克隆抗体技术生产的淋病抗血清，可与受检查者宫颈分泌物中的淋病奈瑟菌结合，采用免疫荧光技术，在30分钟内即可准确得出结果。比培养法快，比涂片更准确，较易掌握。基因诊断运用PCR技术也可对淋病奈瑟菌过少，杂菌过多的标本进行诊断。第四十二页，共60页。5、阴道(yīndào)加德纳菌(gardnerellavaginalis，GV)加德纳氏菌：革兰氏阴性(yīnxìng)或染色不定，有时可染成革兰氏阳性的小杆菌。大小为（1.5-2.5）μm×0.5μm,具有多形性，呈杆状或球杆状，无鞭毛，无荚膜，无芽孢。阴道加德纳菌与其他厌氧菌在阴道内过度生长可引起细菌性阴道炎。阴道分泌物呈奶油状大量排出，有恶臭，找到阴道分泌物中的线索细胞，是诊断加德纳氏菌阴道炎的重要指标。阴道分泌物PH常大小4.5，胺试验阳性，唾液酸苷酶或脯氨酸氨基肽酶阳性。第四十三页，共60页。阴道(yīndào)加德纳菌(gardnerellavaginalis，GV)下一页第四十四页，共60页。6、线索(xiànsuǒ)细胞（cluecell）是诊断BV的重要指标之一线索细胞：是阴道鳞状上皮细胞的胞质表面粘附大量GV及短小杆菌(gǎnjūn)或其他厌氧菌，使上皮细胞表面粗糙，有斑点和大量细小颗粒，其边缘不整齐，呈锯齿状。第四十五页，共60页。线索(xiànsuǒ)细胞（cluecell）粘附(zhānfù)大量加德纳菌（革兰染色）粘附大量弯曲(wānqū)弧菌（革兰染色）下一页第四十六页，共60页。线索(xiànsuǒ)细胞（湿片）第四十七页，共60页。线索细胞(xìbāo)（美兰染色）第四十八页，共60页。六、细菌性阴道炎（BV）是由于阴道生态环境的改变，正常生态菌群乳酸杆菌减少，阴道加德纳菌（GV）和大量致病性厌氧菌（如弯曲弧菌）增多，GV可产生丙酮酸和氨基酸，被厌氧菌群脱羧基生成相应的胺，促使阴道pH值升高，另外，精液也可使阴道pH值升高，在此环境下GV逐渐形成优势菌。厌氧菌产生的胺可导致上皮细胞脱落和大量分泌物排出，阴道分泌物中氨增加(zēngjiā)，产生特殊腥臭味，导致BV的发病。GV还可引起早产、产褥热、新生儿败血症等。第四十九页，共60页。精液(jīngyè)（碱性）BV患者(huànzhě)促使(cùshǐ)(杀死厌氧菌的作用减弱或消失)乳酸杆菌↓阴道分泌物产生GV获得合适的pH环境，逐渐形成优势菌过氧化氢↓(过度生长，可达1千-1万倍)胺↑使阴道pH↑（≥4．5）阴道分泌物↑胺↑可引起产生臭味(鱼腥味)导致BV使GV+某些厌氧菌大量繁殖↑生成相应产生高浓度的丙酮酸和氨基酸厌氧菌1、皮肤粘膜过敏，血管通透性↑2、阴道上皮细胞脱落和大量分泌物排出BV发病机理示意图脱羧基阴道pH↑早产、产褥热、新生儿败血症等上页第五十页，共60页。细菌性阴道炎（BV）BV的诊断标准①阴道分泌物增多，灰白色稀薄均匀如奶油(nǎiyóu)样。②分泌物的pH值>4.5。③胺试验阳性(即有鱼腥气味)。④线索细胞阳性。(以线索细胞检出≥20％为阳性)，革兰染色见特定菌群分布。第4项加上前3项中2项即可诊断BV。第五十一页，共60页。七、质量(zhìliàng)控制严格(yángé)做好实验前质量控制，把好标本采集送检关严格(yángé)做好实验中质量控制，把好标本的关严格(yángé)做好实验后质量控制，把好检测结果报告关第五十二页，共60页。实验前质量(zhìliàng)控制及时告知患者正确做好采样前的准备。严格按照阴道分泌物采集要求进行采样送检。在寒冷天气，检查TV的标本要采取保温措施送检，防止TV活动能力明显减低(jiǎndī)或死去，使湿片法检出率降低。淋球菌易自溶，可使阳性标本变成阴性结果，因此，采样后应及时送检，立即涂片风干染色镜检返回(fǎnhuí)第五十三页，共60页。实验中质量(zhìliàng)控制建立统一的操作程序，严格控制各种影响因素；做好专业培训，掌握好方法学的各个环节，掌握不同检查(jiǎnchá)方法阴道分泌物中正常和异常各种有形成分的辨认和相应的临床意义；做好标本的收集、编号、登记等工作，严防“张冠李戴”的差错发生；第五十四页，共60页。试验(shìyàn)中质量控制所用玻璃器材应干净，染色液应新鲜，无污染；根据不同检查方法进行涂片(túpiàn)的制作，注意染色标本涂片(túpiàn)宜薄；严格遵守染色操作规程，厚涂片(túpiàn)脱色时间应延长，否则革兰阴性菌染成阳性菌，冲洗应防止涂膜脱落；第五十五页，共60页。试验(shìyàn)中质量控制观察时应注意阴道病原体可单一感染，也可混合感染，因此，应低倍镜观察全片，选择厚薄适宜的区域，湿片法用高倍(ɡāobèi)镜、染色法用油镜检查；观察标准应一致，避免漏检；必要时可作培养对照，以保证检测结果的准确；返回(fǎnhuí)第五十六页，共60页。试验(shìyàn)后质量控制湿涂片法以高倍视野报告，染色法用油镜视野报告，结果应力求(lìqiú)准确可靠，报告方式要力求(lìqiú)一致；有条件时，可采用图文方式报告，提供检测结果的依据，防止医疗纠纷的发生第五十七页，共60页。试验后质量(zhìliàng)控制应加强与临床科室联系，对于可疑和与临床诊断(zhěnduàn)不吻合的标本应进行复查；染色标本可保存，可进行复查和回顾性室内质量控制；建立室内质控制度，也可在较大范围开展室间质量评价，以提高阴道疾病实验诊断(zhěnduàn)的整体水平。第五十八页，共60页。提问(tíwèn)1.豆腐渣样白带是哪种阴道炎特有的？A.念珠性阴道炎B.细菌性阴道炎C.滴虫性阴道炎D.支原体感染2.滴虫性阴道炎白带的PH值一般(yībān)为多少？A.4.0B.4.5C.5.5~6.0D.7.03.阴道分泌物用生理盐水涂片，高倍镜下可见乳酸杆菌大量，球菌未见，上皮细胞满视野，WBC:0~5个每高倍视野，应该判定为清洁度几度？A、I度B、II度C、IIID、IV4.阴道分泌物用生理盐水涂片，高倍镜下可见乳酸杆菌少量，球菌大量，上皮细胞少量，WBC:15~30个每高倍视野，应该判定为清洁度几度？A、I度B、II度C、IIID、IV5.阴道内常见的非致病性细菌？A、乳酸杆菌B、葡萄球菌C、加德纳菌D、淋病奈瑟菌第五十九页，共60页。ＴＨＡＮＫ　ＹＯＵ第六十页，共60页。