体格检查台词版 病例问诊及书写

体格检查台词版病例问诊及写“你好,我是,你的床位医生,现在来帮你做下体检”凡是触诊，均需要暖手；凡是听诊，均需要暖听诊器。“谢谢您的配合”[心脏]望：蹲下看“心前区①无隆起，②无凹陷。③心尖搏动在第五肋间,左锁骨中线内侧1cm,范围在2cm左右。无异常搏动。”触：①心尖位置（2指）②全心脏触诊一下（全手），两步法触心尖（即二尖瓣区）"在心前区无震颤，无心包摩擦感，无抬举性搏动。“依次触二尖瓣区，肺动脉瓣区（胸骨左缘第2肋间），主动脉瓣区（胸骨右缘第2肋间），主动脉第二听诊区（胸骨左缘第3肋间），三尖瓣区（胸骨下端左缘）”五个瓣膜区均未及震颤和心包摩擦感“叩：左界——自心尖搏动外2cm开始向内叩，叩到实音界，逐肋往上叩，叩至第二肋；右界——自锁骨中线第二肋逐个往下叩，叩到肝浊音界，约第五肋，从上面一肋往内扣，口到实音界，逐肋往上叩，叩至第二肋。！！问老师要笔和尺！！“心脏浊音界正常，未扩大”听：依次听二尖瓣区，肺动脉瓣区，主动脉瓣区，主动脉瓣第二听诊区，三尖瓣区。最后回到二尖瓣区听满一分钟。“心率是76次/分。心律齐。第一、第二心音性质、强弱无改变，未听到心音分裂。无额外心音。各瓣膜区无杂音。无心包摩擦音。”[胸廓和肺]*只要求做前面或者后面的话，就按照下面的内容完成。如要求全部的话，重叠的部分可适当去除。前：望：①“胸廓对称，无局部隆起或塌陷。无色素沉着，无疤痕，无瘀点瘀斑。无静脉曲张。”②然后手比一下“前后径比左右径为1：，无鸡胸，无漏斗胸。”③蹲下看，看满15秒“被检查者以腹式呼吸为主，呼吸频率为16次/分，节律齐”。触：①触气管：三指法“气管居中”②提捏上胸皮肤疏松部位，按一下“无皮下捻发感”③压痛，左右交叉，“痛不痛”④触觉语颤，左右交替“请说三三三，触觉语颤正常”。⑤胸廓活动度：先上胸后下胸，呼气末手指并拢“胸廓活动度正常”⑥胸膜摩擦感，腋前线4、5肋间“请做深呼吸，无胸膜摩擦感”。。叩：①直接叩诊，自上而下。用指腹，左右交替。间接叩诊，自第二肋开始，每一肋左二下右二下，2-6肋间，依次叩到两侧浊音界“间接叩诊和直接叩诊叩得全肺呈清音”。②叩肺下界，自两侧锁骨中线（过乳头）第二肋往下叩，叩至浊音界“肺下界在锁骨中线第6肋间”。（左边变音一次，右边变音两次）听：①自第二肋逐肋往下听，对称听，每次听满一个呼吸相，听满整个肺野。听完后“两肺呼吸音庆，未闻及异常呼吸音和干湿罗音”。②语音共振：请说一一一“语音共振正常”。③胸膜摩擦音，’请做深呼吸‘“未听到胸膜摩擦音”。后：“请环胸低头”望：1“胸廓对称，无局部隆起或塌陷。脊柱无侧弯。无色素沉着，无疤痕，无瘀点瘀斑。无静脉曲张。”脊柱居中②然后手比一下“前后径比左右径为1：，无鸡胸，无漏斗胸。”③蹲下看，看满半分钟“被检查者以腹式呼吸为主，呼吸频率为16次/分，节律齐”。触：①触觉语颤，注意手势——仅在肩胛间区，不是全掌去触“请说三三三，触觉语颤正常”。②胸膜摩擦感，“请做深呼吸，无胸膜摩擦感”。③“无皮下捻发感”。压痛叩：①直接叩诊，自上而下。间接叩诊，肩胛间区竖板指，共叩四个；肩胛下开始横板指，沿肋间隙方向，每一肋左二右二，逐个叩，叩至浊音。“全肺间接叩诊直接叩诊呈清音”。②叩肺下界，活动一手，找到肩胛下角，平对第七肋，沿肩胛线，往下叩，叩至浊音界“肺下界在肩胛线第10肋间隙上”。③“请深吸气屏住”扣下界，“恢复平静呼吸”（2个左右，手回到正常呼吸肺下界），“请深呼气屏住”扣下界。手指比一下，毛估估，“肺下界活动度约7cm”听：①对称听“听到正常呼吸音，未听到异常呼吸音和附加音”。听1分钟，呼吸频率16次每分钟，节律齐2语音共振’请说一一一‘“语音共振正常”。3胸膜摩擦音’请做深呼吸‘“未听到胸膜摩擦音”。问需不需要肾区叩痛和甲状腺触诊[腹部]“小便排空了吗”“请屈髋屈膝”，在检查前应排空膀胱。“腹部的检查顺序是望、听、叩、触”。望：①“被检查者腹部形状正常，对称，平坦，无膨隆无凹陷。无胃肠型，无蠕动波。无皮疹，无色素沉着，无瘀点瘀斑，无静脉曲张。脐部正常，无特殊分泌物。”1蹲下看15秒“以腹式呼吸为主，呼吸频率是16次/分，节律齐”。听：①肠鸣音，脐周，一分钟“肠鸣音是4次/分”。②血管杂音，腹主动脉区（剑突下）、肾动脉区（剑突下两旁，注意两边都听）、髂动脉区（平脐，两侧）、股动脉区（腹股沟左右，两侧）“未听到血管杂音”③振水音（判断幽门梗阻）：听诊器放在剑突下，3个手指冲击胃“振水音阴性”叩：①全腹九区叩诊，逆时针“全腹呈鼓音”②叩肝上下界，保持同一呼吸相，从右锁骨中线第二肋往下叩，叩至浊音界“肝上界在第五肋间隙”，右锁骨中线平脐处往上叩，叩至浊音界“肝下界在第七肋间隙”“肝浊音界正常”。③肝脾叩击痛，握拳扣另一手’痛不痛‘“肝脾无叩击痛”④移动性浊音：自脐往一侧叩，直至变为浊音，固定板指’请翻身‘再往回叩，叩至浊音界，再翻身，扣几下“无移动性浊音”。⑤液波震颤：让患者的手放在腹部中间，一只手振，另一只手感受，换手重复“无液波震颤”触：①浅触诊（1cm）（整只手放在腹部）深触诊（2-3cm）（可双手）‘痛不痛’。“全腹软，无肌紧张，未触及包块。”②肝脏触诊，沿锁骨中线、正中线，在呼气时从脐下往上触，‘请深呼吸’“在肋缘下未触及肝下缘”。③脾脏触诊，双手法，从脐部往左肋缘触，‘请深呼吸’“未触及脾脏”。（肝脾触诊，是呼气时腹壁下陷前提前下压，吸气时腹壁抬起后手指上抬）。④肾脏触诊，双手法，‘请深呼吸’，吸气时两手去夹触肾脏“未触及肾脏”。⑤murphy征，‘请深吸气，痛不痛’“murphy征阴性”。⑥肾和输尿管压痛点‘痛不痛’“季肋点（第10肋骨前端，右侧位置稍低），上输尿管点（在腹直肌外缘平脐处），中输尿管点无压痛（为髂前上棘连线与腹直肌外缘的交点）”。⑦麦氏点压痛反跳痛。“麦氏点无压痛、反跳痛”⑧肝颈静脉反流征：属患者卧床，头垫高枕，张口呼吸，避免Valsalva憋气动作，检查者右手掌面轻贴于肝区，逐渐加压，持续10秒钟，同时观察颈静脉怒张程度。⑨‘请坐起来’。肋脊点（肋弓和脊柱交点）、肋腰点（肋弓和腰大肌交点）压痛‘痛不痛’⑩“肋脊点、肋腰点无压痛”。肾区叩击痛‘痛不痛’“无肾区叩击痛”。²  一般项目5’：您好，我是您的主治医生，请问您叫什么名字性别几岁了住在哪里（儿科的话问小朋友的姓名，年龄，新生儿天数，婴儿记录月数，1岁以上记录几岁几个月）²  现病史：50’疾病名称起病5’主要症状特点10’病因与诱因10’病情发展演变10’伴随症状5’排除、鉴别诊治经过5’一般情况5’上消化道出血您有什么不舒服何时何地何种情况突然发生的还是逐渐发生的（呕血黑便）呕血的量有多少是什么颜色的黑便的次数量颜色是什么样的有消化道溃疡,肝硬化等疾病的病史吗之前吃过什么有没有情绪紧张外伤呕血一共几次当中有缓解吗怎么缓解有无头晕心悸，乏力，肢体冷，心率加快，面色苍白，发热有无咳嗽咳痰呼吸困难有无腹痛腹泻恶心有无使用动物血或铁剂有无口腔，鼻腔出血您有去医院看过吗去了的话做了什么检查诊断结果是什么吃了什么药自发病以来，您食欲怎么样大小便还正常吗睡眠好不好体重有没有改变糖尿病您有什么不舒服何时何地何种情况突然发生的还是逐渐发生的（三多一少，并发症：眼病，肾病，酮症酸中毒）一天能喝多少水，吃几顿饭，饭量怎么样，能吃多大碗的饭，几碗一天去几次厕所，每次尿的多吗，大概能有多少，若用大饮料瓶装能有几瓶，小便什么颜色，大便正常吗，最近瘦了多少斤之前体重多少有没有高糖饮食有没有经常运动或者体力活动多尿多食多饮消瘦的症状有无加重眼睛看东西怎么样有没有皮肤瘙痒呼气中有没有烂苹果味全身代谢紊乱（有无体力减退，心悸气促，食欲减退，恶心呕吐腹胀，尿频尿急尿痛）有无咳嗽咳痰，呼吸困难有无腹痛腹泻恶心呕吐有无头晕心悸有没有胰腺，肝脏方面的疾病有没有服用过皮质激素类的药物有没有情绪紧张应激有没有月经紊乱您有去医院看过吗去了的话做了什么检查诊断结果是什么吃了什么药自发病以来，您食欲怎么样大小便还正常吗睡眠好不好体重有没有改变心绞痛您有什么不舒服何时何地何种情况突然发生的还是逐渐发生的（发作性胸痛，有缓解）发作性胸痛在什么部位是什么样的痛持续多长时间胸痛之前有没有什么特殊的事（体力劳动，情绪波动）胸痛的发展是怎么样的，有缓解吗怎么缓解发作的频率除了胸痛之外有没有其它症状（心悸，焦虑，皮肤冷，出汗）有没有头晕，腹痛，呕吐，咳嗽，咳痰，呼吸困难您有去医院看过吗去了的话做了什么检查诊断结果是什么吃了什么药自发病以来，您食欲怎么样大小便还正常吗睡眠好不好体重有没有改变阑尾炎您有什么不舒服何时何地何种情况突然发生的还是逐渐发生的（转移性右下腹痛）右下腹痛开始在哪里，有转移吗转移过程大概有多久腹痛是持续性的还是间断性的是什么样的痛有多痛有没有饭后运动有没有过肠道蛔虫感染有没有粪石还是结石腹痛是持续性的还是间断性的有缓解吗怎么缓解有没有恶心呕吐，腹胀，厌食有没有发热体温最高到多少有感觉心跳的快吗以前有没有消化道溃疡史有没有停经史有无血尿绞痛结石史您有去医院看过吗去了的话做了什么检查诊断结果是什么吃了什么药自发病以来，您食欲怎么样大小便还正常吗睡眠好不好体重有没有改变胆囊炎您有什么不舒服何时何地何种情况突然发生的还是逐渐发生的（右上腹痛）腹痛的部位在哪有没有放射到右肩背是什么样的痛绞痛还是胀痛有多痛腹痛发作前在干什么有没有进食油腻脂肪还是在睡觉有没有胆囊结石腹痛持续时间多久了中间有缓解吗怎么缓解有无恶心呕吐有无发热体温最高多少有无皮肤瘙痒有没有人说你眼球发黄有无右下腹等其他部位疼痛有无腹胀，肛门停止排便排气有无消化道溃疡史有无停经史有无血尿您有去医院看过吗去了的话做了什么检查诊断结果是什么吃了什么药自发病以来，您食欲怎么样大小便还正常吗睡眠好不好体重有没有改变疾病名称起病5’主要症状特点10’病因与诱因10’病情发展演变10’伴随症状5’排除、鉴别诊治经过5’一般情况5’肠梗阻您有什么不舒服何时何地何种情况突然发生的还是逐渐发生的（痛吐胀闭）腹痛是什么样的有多痛，是持续的还是阵发的持续多久了在什么部位呕出来的东西是什么样的从什么时间开始呕吐的，呕吐的频率腹胀是什么时候开始的一直持续吗什么时候开始没有排便排气的如果有排便，粪便是什么颜色的近几年有没有做过手术有没有感染过蛔虫有没有肠道肿瘤有没有疝有没有长期便秘有没有胆道结石最近有没有得过急性肠炎或者中毒腹痛持续了多久有没有过缓解缓解的间期一般多久，有没有逐渐缩短腹痛有没有感觉明显加重或者变成持续性呕吐频繁吗腹胀有加重吗痛吐胀闭食欲下降有无发热体温最高多少有无腹泻腹痛有没有转移有无右下腹等其他部位疼痛有无消化道溃疡史有无停经史有无血尿您有去医院看过吗去了的话做了什么检查诊断结果是什么吃了什么药自发病以来，您食欲怎么样大小便还正常吗睡眠好不好体重有没有改变异位妊娠您有什么不舒服何时何地何种情况突然发生的还是逐渐发生的突发腹痛，阴道流血，停经停经了吗停经多长时间阴道不规则出血是什么时候量多少什么颜色是什么样的腹痛从什么时候开始突发的还是逐渐发生的在哪里单侧还是双侧持续多久什么样的痛有多痛有没有向肩胛部放射您有没有过慢性输卵管炎采取什么方式避孕有没有进行过辅助生殖技术腹痛是持续性的吗持续多久有没有加重或者缓解加重或缓解的因素是什么有没有出现面色苍白，四肢冷，脉搏快的感觉有没有发热体温最高多少有没有出现面色苍白，四肢冷，脉搏快的感觉有没有恶心呕吐腹胀腹泻腹痛有无转移有无卵巢囊肿病史有无子宫内膜异位症病史有没有过不洁性生活史您有去医院看过吗去了的话做了什么检查诊断结果是什么吃了什么药自发病以来，您食欲怎么样大小便还正常吗睡眠好不好体重有没有改变子宫肌瘤您有什么不舒服何时何地何种情况突然发生的还是逐渐发生的（经量增多经期延长，腹部包块，压迫症状）最早的症状是什么持续时间多久了以前月经量多少，经期多长现在呢月经什么颜色的腹部的包块在什么位置大小能感觉到吗大小有变化吗症状持续了多久了出现症状之前有什么特殊的事情或者诱因吗症状是怎么样演变的有没有加重或者缓解加重或缓解的因素是什么有没有感觉头晕，乏力，心悸，面色嘴唇发白压迫症状：有没有尿频尿急，排尿困难有没有下腹部坠胀，便秘有没有腰酸背痛有没有呕吐，发热，急性腹痛有无停经史早孕反应有无腹痛有无痛经史有无绝经后阴道出血不规则阴道流血您有去医院看过吗去了的话做了什么检查诊断结果是什么吃了什么药自发病以来，您食欲怎么样大小便还正常吗睡眠好不好体重有没有改变肺炎宝宝有什么不舒服何时何地何种情况突然发生的还是逐渐发生的（发热，咳嗽，气促，湿锣音）发热从什么时候开始体温最高多少咳嗽是剧烈的还是轻咳单声还是连续有无鸡鸣样吼声无痰还是有痰痰是什么样的气促是什么时候出现的之前是不是有过感冒啊家里人是不是有人感冒是不是去了人多的地方咳嗽在什么时候最重持续性的还是间断性的有没有缓解缓解因素体温是怎么样变化的除了这些还有没有别的症状有无发绀鼻翼煽动呼吸困难心率突然很快面色苍白少尿或无尿烦躁嗜睡腹痛腹泻恶心呕吐有无喘息有无异物吸入史有无结核接触史您有带宝宝去医院看过吗去了的话做了什么检查诊断结果是什么吃了什么药自发病以来，宝宝的食欲怎么样大小便还正常吗睡眠好不好体重有没有改变疾病名称起病5’主要症状特点10’病因与诱因10’病情发展演变10’伴随症状5’排除、鉴别诊治经过5’一般情况5’新生儿黄疸宝宝有什么不舒服何时何地何种情况突然发生的还是逐渐发生的 黄疸是什么时候出现的母亲和胎儿的血型分别是什么有没有服用过什么药物比如磺胺有没有新生儿肝炎胆道闭锁黄疸从什么时候开始的持续性了多久有没有加重加重或者缓解的因素除了这些还有没有别的症状您有带宝宝去医院看过吗去了的话做了什么检查诊断结果是什么吃了什么药自发病以来，宝宝的食欲怎么样吃奶怎么样精神好不好大小便还正常吗睡眠好不好体重有没有改变²  既往史5’：传染病、外伤、过敏及与现病史有关疾病：以上我了解了您这次得病的情况，为了诊断，我想了解一下您过去的身体情况，总的来说怎么样得过什么大病没有得过肝炎结核伤寒等传染病没以前动过手术没有没有什么外伤何时接种或服用过什么疫苗吗食物药物有什么过敏的吗，比如青霉素儿科的话包括：既往患病史和预防接种史²  系统回顾10’ü 呼吸、有无咳嗽咳痰咯血呼吸困难胸痛ü 消化、有无呕吐呕血黑便便血ü 循环、有无心悸心前区疼痛水肿少尿ü 泌尿、有无尿频尿急尿痛尿色尿量ü 造血、有无乏力头晕眼花耳鸣心悸瘀点瘀斑ü 内分泌、有无怕热食欲异常多渴多尿ü 神经、有无头痛嗜睡感觉运动异常ü 肌肉骨骼系统：有无关节肿痛外伤 ²  个人史5’职业习惯、工作条件、嗜好：出生在什么地方一直在那生活吗您是什么工作工作多少年了，平时吸烟饮酒吗，多少年了，每日各多少儿科的话包括：出生史：母亲是第几胎第几产出生体重分娩时是否足月、早产，过期产生产方式有无窒息或产伤，Apgar评分喂养史：母乳还是人工或者混合何种乳品配置方法哺乳次数断奶时间添加辅食时间品种及数量有无挑食，偏食，零食生长发育史：体重，身高，前囟关闭时间，乳牙萌出时间，何时抬头，会笑，独坐，走路何时叫爸爸妈妈学习成绩和行为现²  月经史/婚育史5’初潮年龄、经期、性周期、末次月经或绝经年龄；婚、育、产情况：女性患者：多大年龄来的月经，多长时间来一次，一次多长时间，最近一次来月经是什么时候，月经量怎么样，什么颜色，平时有无痛经，有无白带增多，如果是更年期女性，问现在还有月经没，什么时候没的。儿科的话不用问。²  家族史5’ 父母、兄弟、姐妹、子女的健康与疾病：多大年龄结的婚，家庭生活挺好呗，你爱人身体怎么样，几个孩子，孩子们身体怎么样，您的父母呢（如果不在多大年龄去世的，什么病。）家里有什么遗传疾病吗，比如高血压，糖尿病什么的²  检查报告5’ 对体格检查报告、一般/特殊检查报告的询问      病史书写：一般情况，主诉，现病史，既往史，系统回顾，个人史，月经史或婚育史，家族史按问诊的写。体格检查，辅助检查抄报告单，初步诊断写病名，诊断依据，鉴别诊断，治疗原则如下：病种诊断依据鉴别诊断治疗原则上消化道出血l 主诉：呕血，黑便，l 查体：失血性周围循环衰竭l 辅助检查：粪便隐血+，Hb↓RBC↓l 呼吸道出血l 口，鼻，咽喉部出血l 进食引起的黑便l 下消化道出血l 一般急救措施l 积极补充血容量l 止血措施（手术，内镜，介入）糖尿病l 主诉：l 查体：l 辅助检查：空腹血糖≥L,餐后两小时血糖≥L l 继发性和特异性糖尿病（甲亢，Cushing，嗜铬细胞瘤）l I型、II型糖尿病l 单纯肥胖l 糖尿病教育l 饮食治疗l 运动疗法l 口服降糖药l 血糖监测心绞痛l 主诉：发作性胸痛l 查体：心率↑，血压↑，焦虑，肤冷，出汗l 辅助检查：EKGl 心肌梗死，心脏神经症，重度主动脉瓣狭窄l 肺炎，肺栓塞，气胸l 消化性溃疡l 肋间神经痛l 一般治疗l 药物治疗（硝酸甘油等）l 经皮冠脉介入术,冠状动脉旁路手术l 运动锻炼疗法阑尾炎l 主诉：转移性右下腹痛l 查体：麦氏点压痛，Rovsingsign,腰大肌实验阳性l 辅助检查：白细胞↑l 胃十二指肠溃疡穿孔l 妇产科疾病：异位妊娠l 右侧输尿管结石l 急性肠系膜淋巴结炎l 禁食，补液，抗生素治疗l 完善各项术前检查（常规检查和特殊检查）l 急症行连续硬膜外麻醉下阑尾切除术胆囊炎l 主诉：脂肪餐后右上腹部剧烈绞痛l 查体：Murphy征阳性l 辅助检查：白细胞↑，总胆↑超声胆囊增大，囊壁增厚l 胃十二指肠急性穿孔l 急性阑尾炎l 急性胰腺炎l AOSCl 急性肠梗阻l 禁食，解痉，注意一般情况（神智，呼吸，血压）l 对症治疗（抗休克，纠正水，电解质紊乱，抗感染）l 手术治疗：胆囊切除术肠梗阻l 主诉：痛吐胀闭l 查体：脱水，肠型和蠕动波，肠鸣音亢进，移动性浊音+，腹部压痛或腹膜刺激征l 辅助检查：电解质紊乱，腹部平片气胀肠襻，液平l 急性胰腺炎l 输尿管结石l 机械性VS动力性l 单纯性VS狡窄性 l 胃肠减压l 纠正电解质紊乱和酸碱平衡l 抗感染l 手术治疗：解除梗阻或肠切除术病种诊断依据鉴别诊断治疗原则异位妊娠l 主诉：停经，腹痛，阴道出血，休克l 查体：压痛，反跳痛，包块，阴道出血，宫颈举痛，子宫漂浮感l 辅助检查：B超，妊娠试验hCG+,腹腔穿刺出陈旧性不凝血l 流产l 黄体破裂l 卵巢囊肿蒂扭转l 卵巢子宫内膜异位囊肿破裂l 急性盆腔炎l 急性阑尾炎l 一般治疗，对症治疗，注意观察生命体征l 紧急处理大量内出血：输卵管切除术l 药物治疗：甲氨蝶呤 子宫肌瘤l 主诉：经量增多，经期延长，下腹部包块，压迫症状l 查体：肿块，子宫增大l 辅助检查：B超，宫腔镜l 妊娠子宫l 卵巢肿瘤l 子宫腺肌病l 子宫恶性肿瘤l 随访观察l 药物治疗：雄激素l 手术治疗：肌瘤切除术，子宫切除术肺炎l 主诉：发热，咳嗽，气促，l 查体：呼吸增快，三凹征，鼻翼扇动，发绀，肺部啰音l 辅助检查：白细胞↑，病原学检查，X线肺纹理增强，小斑片状影l 急性支气管炎l 支气管异物l 支气管哮喘l 肺结核l 一般治疗及护理l 抗感染治疗l 对症治疗：氧疗l 糖皮质激素治疗l 并发症的治疗（心衰：强心利尿）新生儿黄疸l 主诉：黄疸l 查体：黄疸l 辅助检查：总胆红素足月儿＞，早产＞15             Coombs试验阳性             直胆，间胆l 生理性黄疸l 光照疗法l 药物治疗：白蛋白，肝酶诱导剂 子宫肌瘤住院病历　　姓名:xxx性别:女　　主诉:月经量增多3年,尿频1年.　　现病史;患者平素月经规律,4/30天,量中等,无痛经.3年前开始月经量增多,经期延长,周期缩短,6-7/26天,每次月经多用一包卫生巾.当时无头晕乏力,无腹痛,无尿频,尿急,尿痛,无肛门坠胀及里急后重感,同年单位体检发现子宫肌瘤5*6厘米,之后定期复查,1年前自觉尿频,每日小便10多次,夜间小便1次,有尿不净感,无尿急,尿痛,偶感腰酸.当时在我院查子宫增大如孕12周大小,建议手术,患者拒绝.1年来自己可于下腹部触及包块,自觉逐渐增大,尿频加重,经量较前无明显增多,无其他不适,近日于外院查子宫如孕14周大小,B超示:子宫多发肌瘤,最大者,为进一步诊治收入院.患者自发病以来精神,食欲,睡眠可,小便如前所述,大便如常,体重无明显变化.　　既往史:糖尿病Ⅱ型5年,间断口服降糖灵,优降糖等药物,2个月前查空腹血糖年前妊娠时患妊娠高血压综合征,10多年来血压增高,自述最高达150/100mmHg,未正规诊治.否认肝炎,结核,心脏病,肾病史,无手术外伤史,无输血史.　　系统回顾:　　头颅五官:无视力障碍,耳聋,耳鸣,眩晕,鼻出血,牙痛,牙龈出血或声音嘶哑.　　循环系统:无咽痛,咳嗽,咳痰,咯血,呼吸困难,发热,胸痛,盗汗.　　循环系统:无心悸,活动后气促,心前区痛,下肢水肿,腹水,头晕,头痛,晕厥,血压增高,无皮肤苍白,粘膜出血,黄疸,淋巴结肿大,骨骼疼痛.　　消化系统:无嗳气,反酸,吞咽困难,腹痛,腹泻,呕吐,黄疸或黑便.　　泌尿系统:无尿频,尿急,尿痛,腰痛,血尿,尿量异常,排尿困难,血压增高,颜面水肿.　　内分泌系统:无怕热,多汗,乏力,头痛,视力障碍,烦渴,多尿,水肿,显著肥胖或明显消瘦,无毛发增多或脱落,无色素沉着,性功能改变.　　肌肉关节系统:无疼痛,关节红肿,关节畸形,肢体活动障碍,肌无力或肌萎缩.　　神经系统:无头痛,头晕,记忆力减退,语言障碍,失眠,意识障碍,皮肤感觉异常,瘫痪,抽搐.　　精神状态:无幻觉,妄想,定向力障碍,情绪异常.　　个人史:原籍北京,从事后勤工作,否认烟酒嗜好及疫区居留史.否认药物过敏史.　　月经婚育史:13岁初潮,4/30天,量中,无痛经,末次月经2002年1月2日.28岁结婚,爱人现53岁,患糖尿病.G2P1,79年顺娩一活婴,现健存,83年人流,91年带环.　家族史:其父患高血压病,家族中其他人无遗传性疾病及传染病史.　　体格检查　　一般状况:T36C,P80次/分,R16次/分,BP150/90mmHg　　发育正常,营养良好,体型匀称,神志清楚,表情自然,自主体位,查体合作.　　皮肤粘膜淋巴结:颜色正常,富有光泽,弹性良好,无黄染,苍白,皮疹或出血.全身浅表淋巴结未触及肿大.　　头部器官:　　头颅:发育正常,未见畸形,头发色光泽正常,分布均匀.无疤痕,压痛.　　眼:眼眉无脱落,眼睑无水肿,下垂,结膜无苍白,充血,巩膜无黄染,角膜透明,双侧瞳孔等大正圆,对光反射灵敏,聚合反射存在.　　耳：听力正常,耳廓无畸形,外耳道无异常分泌物,乳突无压痛.　　鼻:外形正常,鼻道通畅,中隔无弯曲,副鼻窦无压痛.　　口腔:口唇无苍白,紫绀,双侧鼻唇沟对称,牙齿排列整齐,无龋齿,牙龈无红肿,溢脓或萎缩,伸舌居中无震颤,口腔粘膜颜色正常,双侧扁桃体未见肿大,咽部平滑,无充血,红肿,脓性分泌物.　　颈部:颈无抵抗,未见颈静脉怒张或颈动脉异常搏动,气管居中,甲状腺未触及肿大.　　胸部:　　胸廓:两侧胸廓对称,无局部隆起或凹陷,无胸壁静脉曲张,胸式呼吸为主,乳房丰满,无包块.　　肺脏:　　视诊:两侧呼吸运动对称.　　触诊:胸廓扩张度对称,未触及胸膜摩擦感,两侧语音震颤对称.　　叩诊:双肺叩诊清音,肺下界位于右锁骨中线第6肋间,右腋中线第8肋间,右肩胛线第10肋间,左腋中线第8肋间,左肩胛线第11肋间,双侧肺底移动度分别为7cm(左),8cm(右).　　听诊:双肺呼吸音清,未闻及干,湿性啰音,双侧语音共振对称.　　心脏:　　视诊:心前区无隆起或凹陷.　　触诊:,心尖搏动于第V肋间左锁骨中线内处,搏动范围约2cm,无抬举样搏动,无震颤,心包摩擦感.　　叩诊:心浊音界如下　　右(cm)肋间左(cm)　　2II2　　3III　　3IV5　　V8　　左锁骨中线距前正中线为.　　心界叩诊正常.　　听诊:心率80次/分,律齐,瓣膜听诊区未闻及杂音,附加音.　　周围血管征:(-)　　腹部:　　视诊:腹部平坦,无腹壁静脉曲张,腹纹,未见胃肠型,蠕动波.　　触诊:腹软,无压痛,反跳痛,耻上3指可触及质硬包块,边界清楚,宽9cm,活动可,无压痛,下界未及.肝脾肋下未触及,无液波震颤,振水音.　叩诊:腹部叩诊音正常,移动性浊音(-).　　听诊:肠鸣音存在,7次/分,未闻及血管杂音.　　脊柱四肢:弯度正常,未见畸形,活动度正常,无压痛或叩痛.无畸形,杵状指,趾,无静脉曲张,肌肉萎缩,运动正常,关节无红肿,无关节活动受限.　　神经系统:腹壁反射存在,膝腱反射对称引出,Babinski征(-).　　妇科检查:外阴已婚已产型,阴道畅,分泌物不多,白色稍稠,无味,宫颈光,子宫前位,如孕14周大小,表面不平,质硬,活动可,无压痛,双附件区无增厚,压痛及包块.　　化验及辅助检查:血常规:*109/L,HGB122g/L,*109/L,血型:B型;尿常规正常抗感染疾病筛查阴性;凝血功能:APTT比值:(↑),其他各项均在正常范围;肝肾功能正常;空腹血糖:L(↑);宫颈防癌涂片正常.心电图示:T:V1-V3倒置V4-V6,II,III,avF低平,诊断:窦性心率,T波改变;胸片:双肺及纵隔未见异常;2002年1月14日超声:子宫前位,明显增大,外形不规则宫壁有数个低回声团,最大位于左前壁直径宫内可见节育器,位置正常,双侧附件(-).提示:宫内节育器,子宫多发肌瘤.　　病历摘要:患者XXX,女,45岁,主因月经量增多3年,尿频1年于2002年1月10日入院.既往有高血压,糖尿病史.体检:BP150/90mmHg,腹部耻上3指可触及质硬包块,边界清楚,宽9cm,活动可,无压痛,下界未及.妇科检查:宫颈光,子宫前位,如孕14周大小,表面不平,质硬,活动可,无压痛,双附件区(-).超声:子宫前位,明显增大,外形不规则宫壁有数个低回声团,最大位于左前壁直径宫内可见节育器,位置正常,双侧附件(-).　　初步诊断:　　子宫多发肌瘤　　宫内节育器　　高血压　　糖尿病　　签名------　　首次病程记录　　一,病例特点:　　中年女性,慢性发病.　　主因月经量增多3年,尿频1年入院.既往有高血压,糖尿病史.　　体检:BP150/90mmHg,腹部耻上3指可触及质硬包块,边界清楚,宽9cm,活动可,无压痛,下界未及.妇科检查:宫颈光,子宫前位,如孕14周大小,表面不平,质硬,活动可,无压痛,双附件区(-).　　超声:子宫前位,明显增大,外形不规则宫壁有数个低回声团,最大位于左前壁直径ΧΧ,宫内可见节育器,位置正常,双侧附件(-).　　二.诊断与鉴别诊断:　　宫多发肌瘤:患者为中年女性,月经量增多3年,经期延长,周期缩短,尿频1年,定期检查子宫逐渐增大,查体及超声检查均提示有肌瘤,故考虑该诊断可能性大,确诊需待术中所见及病理结果.　宫腺肌瘤或腺肌症:患者为中年女性,子宫逐渐增大,超声检查提示有低回声区,应考虑该诊断.但患者无继发性渐进性痛经,查体子宫为前位,无压痛,超声未提示子宫后壁较厚,故该诊断可能不大,但仍有子宫腺肌瘤或腺肌瘤并发子宫肌瘤的可能,确诊需待病理.　　妊娠子宫:患者育龄妇女,子宫增大,不除外妊娠可能.但无停经史,妇科检　　查子宫不软反而以硬为主,B超未见宫内孕囊,故不支持该诊断.可进一步查尿HCG明确诊断.　　卵巢肿瘤:卵巢肿瘤大多无月经改变,盆腔检查在子宫旁边可触及包块,质地或囊性或囊实性.该患者主诉位月经过多,检查子宫本身增大,且B超提示子宫外形不规则,宫壁有数个低回声团,最大位于左前壁直径双侧附件(-).故卵巢肿瘤可除外.　　宫内节育器:患者91年带环后未取出,超声示宫内节育器位置正常,故该诊断成立.　　高血压病:患者十多年来血压高于140/90mmHg,入院时查BP150/90mmHg,故该诊断成立.　　糖尿病:患者糖尿病史5年,入院查空腹血糖L,诊断明确.　　三,诊疗:　　1,完善术前化验,复查血色素,血糖.　　2,监测血压变化.　　3,彩超.　　4,治疗计划:　　1,予以降糖药及降压药,控制血糖与血压.　　2,择期行全子宫切除术.　　3,计划住院日期:10天.　　请上级医师查病人,根据患者病史,查体及B超的结果,考虑子宫多发肌瘤诊断基本明确,目前子宫大小如孕14周,并有压迫症状,因此有手术指征.患者45岁,近绝经,无生育要求,手术范围可考虑行全子宫切除术.先控制高血压,糖尿病等内科疾病,待血压,血糖稳定后择期行手术治疗.　　签名:上级医师/主管住院医师CTRL+A全选可调整字体属性及字体大小-CAL-FENGHAI.NetworkInformationTechnologyCompany.2020YEAR