早期大肠癌的内镜诊断

..--可修编.早期大肠癌镜下诊断大肠癌是严重危害人类健康的十大肿瘤之一，近年来我国发病率有逐年上升的趋势。大肠癌及其癌前病变的早期发现及正确处理对病人的预后，生存率，治愈率的提高至关重要。早期大肠癌常无明显症状，一旦确诊多属中晚期。据文献报道早期大肠癌的5年生存率可达90％以上，而进展期大肠癌的5年生存率仅50％—60％，有远隔转移者5年生存率仅有10％[1-3]。因此提高大肠癌患者的生存率关键在于提高早期大肠癌的检出率。但目前早期大肠癌的检出率在各国差异较大，日本早期大肠癌的检出率居世界首位，约为17%-53%[4-6]，而在欧美国家，早期大肠癌的检出率约为9%[7-9],我国早期大肠癌的资料并不完善，各地文献报告为1.7%-26.1%[10-16]，差异较大，较之日本报道的早期大肠癌检出率明显偏低。因此如何发现早期大肠癌，提高早期大肠癌的检出率，已成为消化系疾病中亟待解决的问[17]。目前镜检查在大肠癌的诊断中具有各种影像学检查所无法替代的优势，其原因之一是镜检查不仅能直观的发现大肠黏膜的早期病变，而且能借助活检对病变进行组织学评价，结肠镜检查及其相关技术的应用，大大提高了大肠癌的早期诊断与治疗。随着染色镜和放大镜的应用，发现了越来越多的平坦型病变，且具有比隆起型肿瘤更高的恶变倾向，尤其是凹陷型病变甚尤。平坦型病变包括：IIa、IIb、IIc、侧向发育型肿瘤（LST）等。据报道LST与大肠癌关系密切,文献报道其癌变率从8.4%-52.5%不等[18-19],已有动态观察明LST可在3年发展为大肠癌，而隆起型腺瘤发展成癌要经过5-10年[20]。平坦型病变镜下表现为下列征象中的一种或多种共存：黏膜发红，黏膜苍白，黏膜灰暗，易出血，血管网消失，肠黏膜无名沟中断，病变周围白斑，中央凹陷，黏膜表面凹凸不平和肠壁轻度变形及吸气变形存在。常规镜检查若发现上述征象，应先用充气和吸气试验观察是否存在黏膜变形，随后用染色镜技术观察病变表面形态和病变围，再应用放大镜仔细观察大肠腺管开口的形态，基本可以判断是否为肿瘤性病变及病变浸润的程度，从而确定治疗。放大镜观察腺管开口图像清晰，能够减少微小病变的漏诊。染色放大镜在结肠癌中的应用近年来，随着放大镜及黏膜染色技术的应用[21]检测大肠黏膜微小病变已成为可能，根据日本学者工藤进英的腺管开口的分型，对镜下区分肿瘤性病变或非肿瘤性病变，正确指导病变的处理方式具有重要的意义及实用价值[22-23]。大肠癌可发生于各段大肠，但以左侧结肠，尤其是直肠和乙状结肠多见，可能是该段结肠容物水分被吸收，导致其中致癌物质浓度过高且停留时间较长所致。早期癌是指癌肿浸润仅局限于黏膜和黏膜下层。根据WHO新的结直肠肿瘤分类的特点[24]，轻度和中度不典型增生归入低级别上皮瘤变，重度不典型增生和原位癌归入高级别上皮瘤变。那些形态学上难以判断的固有膜浸润性癌，但都缺乏浸润并穿透黏膜肌层进入黏膜下层依据的癌都归入高级别上皮瘤变。高级别上皮瘤变这个名称比原位癌更为合适，目的是避免过度治疗，防止对人体造成不必要的损伤而影响预后及生存质量。大肠粘膜腺管开口类型（图1）是近年来镜下大肠肿瘤诊断方法的重要进展之一，方法简单实用，在国外尤其是日本已得到广泛应用。通过放大镜对大肠腺管开口形态进行观察，可大致确定病变的组织病理类型和早期大肠癌的浸润深度，符合率可达95%以上[25]。根据镜下病变的腺管开口情况，可以较准确的判断肿瘤性和非肿瘤性的病变，识别非肿瘤性腺管开口具有重要的意义。Ｉ型和II型腺管开口类型的病变没有明显的临床上的意义，通常被认为是非恶性的和增宽与拉长的普通腺管开口，多见于增生性病变，避免了过度治疗。炎性的腺管开口类型包括相当大，但被侵蚀的圆形的腺管开口如SMT腺管开口类型包含了相对坚硬的，圆的，形态上象山谷群样的腺管开口，这些形态的来由是由于肿瘤的压迫引起，从而使黏膜变薄，这些结构已在良性肿瘤的表面见到。I型：圆形，是正常黏膜的腺管开口，对于黏膜下肿物的诊断具有重要意义；II型呈星芒状或乳头状，开口较正常腺管开口大，组织学表现为增生性病变；IIIL型呈管状或椭圆状；IIIs型呈管状或类圆形，比正常腺管开口小，多见于凹陷型肿瘤，即IIc病变，病理组织学为腺瘤或早期大肠癌；IV型呈分支状、脑回状，病理组织学为绒毛状腺瘤；Vi型腺管开口排列不规则，绝大部分为早期癌；VN型腺管开口消失或无结构，皆为浸润癌。研究表明，镜下早期大肠癌及中重度不典型增生的腺管开口多表现为IIIs、IV、Vi型，尤其是V型一经发现即可考虑诊断为早期大肠癌，通过镜下表现还可以判断肿瘤的浸润深度[26]。因此腺管开口分型对大肠镜下诊断具有重要的意义，它有助于早期大肠癌检出率的提高。图1.A-G:大肠腺管开口分型AI型：圆形，正常黏膜腺管开口；BII型：星芒状；CIIIL型：长管状；D.IIIS型：小圆状；E.IVB型：分支状；F.IVV型：细长的管状或呈手指状；G.V型：不规则状。染色前准备：由于消化道粘膜通常有粘液附着，这将明显影响染色效果，使放大镜观察不清，所以在染色前清除粘膜表面的泡沫及粘液。具体方法以注射器吸取预先准备好的洗净液30-50ml，直接从活检孔中注入清洗。须注意以下几点：（1）洗净液不应用冷水而应用微温水，因为冷水可以诱发局部痉挛,影响观察。（20在洗净液加入少量去泡剂。（3）洗净液不应直接冲击病变部位，而应冲击其边缘,使洗净液流入病灶部位,以防诱发病变处的出血。如必须直接清洗病变部位，应尽量减小注人时的水压。在病变有渗出的情况下，可用洗净液稍浸泡后再冲洗，仍可得到较好的图像。对难于除去的猫液，可使用加人蛋白酶的洗净液冲洗。另外，在操作前还应取得患者的知情同意。由于部分染色剂主要是碘有引起过敏的可能性，需事先向患者及家属说明，必要时做碘过敏试验。放大镜检查属于精细检查，较之于普通镜检查要花费更多的时间，所以在检查前应向患者说清楚，以取得患者的配合。对于镜检查反应较强的患者，可考虑在麻醉下进行。染色剂：1.靛胭脂染色：靛胭脂主要用于显示勃膜的凹凸变化，主要用于上皮的染色。由于在结肠粘膜沟较胃浅，所以染色也差。因此必须以水充分冲洗后方能很好的染色。（图2）2.美蓝染色：美蓝染色,易使象肠上皮化生这样的吸收上皮、坏死组织和白苔着色。因此,它被用于染色上皮中的肠上皮化生组织。具体方法为使用0.25-0.5%美蓝喷洒局部，1min后，以清水充分冲洗后观察。肠化上皮约70-80%着色。异型细胞和癌组织出现染色性变化或不染色。但用放大镜判定美蓝不着色粘膜的腺管开口有一定的困难，因此，美蓝染色对于简便地判定粘膜的肠上皮化生较好，而不易发现异型增生及瘤变。3.甲苯胺蓝染色：甲苯氨蓝与美蓝在结构、性质上相似,呈青紫色。它与上皮的糖元结合，用于坏死物和渗出物质的染色。主要用于异常鳞状上皮的染色，具体染色方法为以0.2%甲苯氨蓝2-3ml散布于病变组织，立即用清水冲洗后观察，病变组织一旦染色后即不褪色。正常上皮、再生粘膜、基底层型上皮癌均不染色。白苔被染成浓的青色，糜烂面被染成青紫色。癌组织露出食管表面时也被染成青色。为得到好的染色效果，甲苯胺蓝染色后必须以大量的水冲洗，故应尽可能的将染色剂小围的喷洒于欲染色的部位。4.碘染色碘可以和鳞状扁平上皮中的有棘层中所含的糖原颗粒起反应从而变为黄褐色。因此不含糖原颗粒的上皮,如糜烂、癌上皮、异型上皮、腺上皮不染色，而被正常上皮覆盖的癌组织以及粘膜下肿瘤也会着色,需注意鉴别。另外,由于碘具有刺激性，可引起患者胸痛,胃痛及呕吐,特别是在伴有反流性食管炎时反应会更强烈,碘过敏现象也有可能偶尔发生，因此在碘染色前应该让患者知情同意,尽可能使用比较稀的碘液，使用喷洒管尽量少的喷洒。喷洒后,用足量的水冲洗多余的碘液。染色的浓度和时间有一定关系，浓度稀，则褪色较快。如果必要，对局部进行二次染色，这样可得到非常好的染色效果。染色结束后,应将胃的碘液吸掉，并喷洒中和剂硫代硫酸钠。正常食管染色后呈现规则的条纹征样改变炎症细胞或癌侵犯粘膜固有层时，条纹征变为不规则如炎症或癌侵犯至猫膜肌层时，条纹征消失。图2.A.放大镜下的结肠病变；B.0.4%靛胭脂染色后的腺瘤性病变；C.粘膜下注射生理盐水将病变抬起；D.镜下粘膜剥离术后。方法：所有患者肠道准备为聚乙二醇电解质散，加水2000ml口服，或加行清洁灌肠至排出水样便。染色前应尽可能将肠管病变附近的醋留液吸尽,否则会影响染色。然后清洗欲染色部位。染色时尽量减少染色围，否则会使整个视野变暗，不利于观察。除靛胭脂外，其他染料染色后可在至而后再以蛋白酶清洗液小心地洗去表面的多余染料。在放大镜观察时，同样需要维持一个正面观察的最佳距离才能获得清晰的图像，当侧面观察难以获得最佳距离或病变重叠于皱襞的后方时，可用专用管或钳子对病变的周围进行压迫或牵拉，得病变部位正对镜面，使观察变得容易。观察应从低放大倍率开始逐步扩大。对于疑瘤部分，特别是怀疑SM浸润部分和凹陷部位，应以最大放大倍率观察。对于一般患者，肠镜检查均应行至回盲部，有右半结肠切除的患者则行至吻合口处。适应症：出现镜下肠道粘膜发红或粗糙、血管网不清或消失的征象；易出血、肠粘膜无名沟中断、病变周围白斑中央凹陷、粘膜表面凹凸不整、肠壁轻度变形等，肠镜下如发现上述征象，必须应用充气和吸气方法来观察是否存在吸气变形，因为粘膜癌或仅有轻度粘膜下浸润癌在气体量减少时病变周围的正常粘膜表现为增高同时凹陷部位表现更加明显；当病变明显的浸润到粘膜下层时，则病变固定且变硬，吸气变形消失。而良性病变在吸气时，病变和周围粘膜同时增高并且没有明显的形态改变。窄带成像技术（NBI）在早期大肠癌中的应用窄带成像是今年发展起来的一种全新的镜下成像诊断技术，主要着眼于观察消化道粘膜表面的微细腺管形态及微血管形态，从而发现一些在普通镜下难以发现的病灶，以提高疾病的诊断准确率。NBI的具体原理是通过在传统红/绿/蓝(R/G/B)顺次式成像系统的基础上,使用了3个特殊优化的窄波滤光片,使红/绿/蓝光源的波谱围相对变窄,波长相对变短。研究表明[41-43]光子渗透到胃肠黏膜组织的深度取决于光源的波长,即波长越短,黏膜渗透深度越浅。光与生物体组织之间相互作用由血红蛋白吸收特性和生物体模式散射特性组成。血红蛋白是吸收可见光的主要物质,特别是对415nm的蓝光的吸收达到峰值,活体组织显示非常浓密的血管模型,浅层血管呈茶褐色;540nm的绿光射入血管,血红蛋白吸收弱于415nm,黏膜下血管呈蓝绿色;600nm的红光对黏膜的渗透深度相对较深,且其较长的波长超出了血红蛋白主要的吸收光谱围,因此黏膜深层的集合性大血管成像也相对较好,使大血管与周围组织有良好的对比性（图3）。有研究结果显示，窄带成像技术可以较为清晰的诊断消化道粘膜的组织学改变、异型增生及早期癌[35]。窄带成像系统具有普通镜和NBI两种工作模式，可快速转换。与色素镜相比，无需染色便可清晰地观察粘膜腺管的形态，因此称之为“电子染色”。NBI合并使用放大镜可以更清晰地观察粘膜腺管开口的形态和微小血管形态，如微血管的直径、走行、有无分支及螺旋状改变等，为镜医生提供更为可靠的诊断信息[35]。一般，光波越长，其穿透性越好，所观察到的影像越分散。蓝色的波长较短，仅能穿透粘膜浅层，易被组织吸收而在表面形成暗区，在微血管成像中有特殊的作用，故NBI中的蓝光部分得到增强。粘膜不典型增生的起始阶段和进展期的血管密度不同，对窄波光吸收的程度也不同，故原来在白光下难于区别的图像，经NBI成像后对比增强而易于被观察者辨别。大多增生性息肉显浅棕色病变，在NBI下没有肿瘤性血管，与周围粘膜颜色相近，NBI放大观察可以看到，腺管开口II型者，无树枝状血管网（meshedbrowncapillaryvessels），定义为血管分型Im（-）型，即I型少血管型。NBI见深棕色的肿瘤性血管病变，特别是退镜观察时可以很容易发现，伴有网状深棕色毛细血管网的，定义为血管分型Im（+）型，多见于腺瘤性病变，少数炎症较重的息肉也可以呈Im（+）型。腺管开口IIIL或IV型开口有树枝状、网状棕色毛细血管，NBI放大观察可见树枝血管网并伴有少量深绿色血管的，即血管分型IIm（+）型。腺管开口V型有深褐色的树枝状血管网及许多深绿色血管，伴有血管网紊乱，即血管分型III型。一项进行NBI肠镜检查的临床观察中（图4）,98例镜插入至回盲部,退镜时分别采用常规模式、NBI模式进行检查,发现病变后分别用NBI模式及染色放大方法进行血管分型及腺管开口分型,然后行病理检查进行评价比较。结果:在98例患者发现新生性病变147个,其中常规镜下发现的病变为90.5%(133/147),采用NBI发现病变有98.6%(145/147),差异有统计学意义(P<0.01)。漏诊的病灶主要为平坦型病变。NBI观察对肿瘤性或非肿瘤的判断符合率为91.8%,高于染色镜的82.3%(P<0.01)[36]。NBI对结肠增生性息肉、腺瘤和早期癌的诊断敏感性为95.7%,特异性为87.5%,准确性为92.7%[37]。NBI是近年来镜技术方面的一个重要突破，它具有两个重要的特点：一是结合放大镜可以观察病变及粘膜表面的细微结构，无需染色即可以进行腺管开口分型，取代染色镜；另一是NBI可以清晰地观察病变部位及周围的粘膜微血管的结构。NBI是一项具有潜在应用前途的新技术,进一步提高了放大镜的临床应用价值,诊断效果与染色镜类似,但操作简便,影响因素少,对黏膜血管形态显示有独特优势。镜窄带成像术(NBI)作为一种新兴的镜技术,已初步显示出它在消化道良、恶性疾病的诊断价值。NBI的窄带光谱有利于增强消化道黏膜血管的图像,在一些伴有微血管改变的病变,NBI系统较普通镜有着明显的优势。由于NBI系统是通过提高血管的对比来增强病变的,这与染色镜通过增加病变表面形态对比有着机理上的差别。方法：肠道准备后，常规观察模式下进镜至回盲部，发现粘膜异常后，按顺序进行：（1）观察腺管开口类型；（2）评价是否为肿瘤，并记录大体形态；（3）切换成NBI观察模式，观察血管形状并进行评价分型；（4）活检。图3.普通状态及状态下镜下表现比较。3a:普通状态下示血管呈红色,表浅及深层血管不易于区分;3b:NBI状态下表浅的小血管呈褐色,深层的血管呈色，粘膜表面结构比普通状态下显示清晰。图4.腺管开口分型.1a:I型；1b：II型；1c：IIIL型；1d：IIIs型；1e：IV型；1f：Vi型；1g：Vn型。2a：NBI下放大镜观察可见腺管开口II型，血管呈浅褐色，无树枝状血管网，血管为Im（-）型；2b：NBI下放大镜观察可见腺管开口II型，有深褐色的树枝状血管网，血管为Im（+）型；2c：腺管开口为IIIL型，有深褐色的树枝状血管网，血管为IIm（+）型；2d：腺管开口IV型，有深褐色的树枝状血管网及深绿色血管，血管为IIm（+）型；2e：腺管开口V型，有深褐色的树枝状血管网及许多深绿色血管，部分血管网破坏，血管为III型。镜智能分光比色技术（FICE）在鉴别大肠肿瘤及非肿瘤性病变中的价值FICE是一项崭新的镜诊断工具，是利用光谱分析技术原理，采用纳米分光技术而成。FICE系统又称多带显像(MBI)或计算机虚拟色素镜(CVC)。它通过电子分光技术将彩色电荷耦合器件(CCD)采集到的不同色彩进行分解、纯化，根据镜主机预设的参数，从白光显像的全部光谱信息中抽提出相应信息后进行图像再合成。该系统可提供400-600nm之间任意波长组合的图像处理模式，亦可根据操作者喜好及经验进行个性化波长组合，并为操作者预存10组不同参数，以期达到最佳观察效果。光谱分析技术将普通的镜图像经处理、分析产生特定波长的分光图像，模拟色素镜，可以再现粘膜表层细微结构及毛细血管走向，解决了染色镜麻烦耗时，操作略繁琐的缺点。大肠粘膜由粘膜和血管组成，粘膜表面的微细结构及毛细血管结构对诊断病变性质十分重要。FICE放大模式下可以更清晰的显示腺管开口形态及毛细血管结构，有助于提高病变诊断的准确率。FICE模式下肿瘤性血管较非肿瘤性血管颜色更深，直径粗大，伴有血管扭曲变形，结构紊乱，部分血管网破坏。FICE成像系统具有普通电子镜和FICE两种工作模式，可进行两种模式之间的快速转换，操作简单，无需染色，因此称之为“电子染色”。利用该技术科发现一些在普通镜下难以发现的病灶，指导镜医生对可疑病变进行靶向活检，提高消化道早期癌的诊断率。凹陷性肿瘤粘膜肌层较薄，侧向发育型肿瘤极易穿过粘膜肌层浸润到粘膜下层，常规镜对此类病变漏诊率较高[27-29]。染色镜联合放大镜可以显示平坦型、凹陷型肿瘤性病变对周围组织的浸润围[30-32]，但是由于血红蛋白吸收波长在415nm左右，FICE放大镜观察病变毛细血管网结构优于染色镜，FICE镜下平坦型肿瘤性病变与周围粘膜组织颜色对比较鲜明，轮廓更突出，表面凹凸结构清晰，边界分明。因此利用FICE技术可以发现常规镜不易发现的平坦型病变及微小病变，提高早期癌的诊断率。。有研究示显示FICE放大镜对大肠肿瘤性及非肿瘤性病变诊断的敏感性（91.2%）及特异性（91.5%）均高于染色放大镜[33]。FICE技术，其操作简便、图像直观、设备通用性好、便于被临床工作者接受与开展等优点，在消化镜领域占有重要地位。在图像观察方面，FICE技术通过选择性处理对临床意义最大的光波信息，同时改善了病灶与周围组织结构、细微血管与周围组织间的对比度，增加了表浅病灶的检出率。同色素镜相比，具有操作简便、染色/白光状态自由切换、染色质量均已、对操作者经验要求低、染色后观察粘膜下血管梗清晰等突出优点。森本等应用FICE技术结合变焦扩大镜，可有效观察大肠肿瘤表面的网状血管，对判别肿瘤浸润粘膜下层的深度有重要价值。根据2003年巴黎浅表胃肠肿瘤分类共识，结肠肿瘤浸润粘膜下层深度超过1000um意味着淋巴结转移率显著增加，是为镜下切除的指征。就此，FICE技术可较准确的判定患者的病变是否可行镜下切除，其意义超越了常规超声镜检查。Mitooka等运用类似方法亦发现大肠肿瘤表面的长而不规则血管时为高度侵袭性粘膜下癌的征象。由于肿瘤性病变常伴有新生血管的形成，含毛细血管丰富，FICE下毛细血管与隐窝结构，病变与周围正常粘膜的对比增强，可见到畸形毛细血管网，并且镜下发现畸形毛细血管多呈“细蚯蚓状”或不规则的弯曲短线状。FICE技术主要着眼于观察消化道粘膜表面的微细腺管形态及微血管形态（图5）[41]，从而发现一些在普通镜下难以发现的病灶，实现了靶向活检，提高疾病的诊断准确率，可以更加精确地诊断消化道粘膜的组织学改变、异型增生及早期癌[34]。方法：(1)常规模式进镜至回盲部,后退镜观察，发现黏膜异常后，放大至40-100倍观察腺管开口类型，评价是否为肿瘤，并记录大体形态；(2)通过面板开关转换至FICE模式，应用预先设定的10种RGB波长组合分别观察黏膜，直至图像显示最为清晰满意，记录此种波长组合，后放大至40-100倍观察病灶腺管开口及毛细血管形态，进行腺管开口分型；(3)用0.4%靛胭脂对病灶进行染色,观察病灶的大体围及表面形态，后放大至40-100倍观察腺管开口形态，进行腺管开口分型；(4)对病灶多点活检。（5）由一位有经验的病理科医生进行病理组织学诊断，作为最后诊断。图5.示腺管开口形态的FICE放大镜图像A:腺管开口为Ⅱ型，可见少许浅褐色毛细血管(R550nm,G440nm,B410nm)；B:腺管开口ⅢL型,可见树枝状棕色毛细血管网(R545nm,G440nm,B415nm)；C:腺管开口Ⅳ型,可见许多黄绿色树枝状毛细血管网,血管网致密度较高(R565nm，G455nm，B420nm)；D:腺管开口Ⅴ型，可见深棕色血管网，结构紊乱，部分血管网破(R560nm,G455nm,B415nm)。激光共聚焦镜在早期大肠癌中的应用随着科学技术的发展,消化道镜的更新换代也更加迅速。近年来最主要的表现就是激光共聚焦显微镜(confocallaserendomicroscopy,CLE)的出现。共聚焦镜是一项崭新的镜技术,能在进行消化镜检查的同时对黏膜活细胞进行检查,被誉为“光学活检”。这一新技术为体组织学研究提供了快速、可靠的诊断工具,使镜的临床应用更为广阔。它将激光共聚焦系统整合于传统镜上，使临床医生能够在活体直接观察到组织细胞学的变化。虽然染色镜和放大镜已经能够观察到胃肠道黏膜表面的详细结构，但是激光共聚焦显微镜却能进一步发现黏膜下的病变,直接指导活检以及更为有效的镜治疗。共聚焦显微镜可以使镜放大倍数超过1000倍，能在活体中对细胞和亚细胞结构进行观察，如对隐窝结构、粘膜细胞和杯状细胞、上皮淋巴细胞、毛细血管和红细胞等进行高清晰度细致观察，还能对表层粘膜细胞250微米深度的固有层进行观察,并能将断面影像进行重建而显示其三维结构。结肠上皮细胞瘤变和结肠癌是共聚焦镜研究最早的领域之一。研究显示,正常组织、再生组织和瘤变组织三种改变在共聚焦图像中的表现完全不同[38]。正常黏膜隐窝开口分布规则,被上皮细胞均匀覆盖,血管排列呈六角形、蜂窝状,并均匀分布在隐窝开口周围；再生黏膜的隐窝可有局部聚集,出现杯状细胞减少；而瘤变黏膜进而表现为隐窝和杯状细胞缺失,上皮细胞结构异常,血管扩、扭曲,伴有渗漏等。根据共聚焦图像特征,使得发现结肠瘤样改变的敏感性、特异性和准确性均高达97%以上。共聚焦镜通过实时分析结肠黏膜病变的特性，帮助镜医师在检查过程中当即作出是否切除病变的判断，避免了重复的结肠镜检查，提高了诊疗效率。激光共聚焦显微镜将病理学与镜学紧密结合,已经能够发现细胞甚至亚细胞水平的病变。随着高分辨成像技术和免疫荧光标记技术在激光共聚焦显微镜中的应用,分子影像学的建立也许将改变我们现有的临床思维模式。目前的研究表明，激光共聚焦镜是检查结肠平坦型和息肉型病变的较好的手段。可以避免重复的结肠镜检查，因此镜医生可以在结肠镜检查过程快速判断是否需要切除病变。共聚焦显微镜是一项将共焦显微镜与消化道镜结合的新技术，可以在活体观察到组织细胞学变化。其应用前景并不仅仅在于能够指导镜下活检而且可用于在活体状态下研究结构与功能的关系。目前，共聚焦显微镜的出现是消化镜发展史中的一座里程碑,也是镜检查从宏观到微观、从表层到深层、从影像形态学到功能组织学的质的飞跃。其在体得到的实时高分辨率组织学图像对于消化系统肿瘤的早期诊断和早期治疗无疑将发挥越来越重要的作用。早期诊断和早期治疗能显著改善大肠癌患者的预后,所以及时发现癌前病变和确定肿瘤浸润程度至关重要。Sakashita等人通过激光共聚焦显微镜研究良性病变,高度异型增生以及恶性病变之间的区别,发现良性病变和恶性病变在细胞核上有显著的差异,并建立了显微镜下大肠癌的影像学分类标准。然而这种分类方法在大肠癌中的敏感性只有60%,尚需进一步完善。另一项研究通过激光共聚焦显微镜观察大肠息肉切除术后的患者,评估远期发生癌变的危险[39]。此外，激光共聚焦显微镜还可以观察到不规则新生血管所漏出的荧光来协助大肠癌的诊断[40]。荧光对比剂的应用：进行共聚焦显微镜检查时,需使用荧光对比剂,以使成像对比鲜明。目前在人体组织可用的荧光对比剂有荧光素钠、盐酸吖啶黄、四环素和甲酚紫。对比剂可全身应用(荧光素钠或四环素),也可黏膜局部应用(盐酸吖啶黄或甲酚紫)。其中最常用的有10%荧光素钠和0105%盐酸吖啶黄。荧光素钠是一价廉、无致突变作用的荧光对比剂,静脉应用荧光素钠后20s即可显像,其作用可持续30min,此前常应用于眼科检查[42]。荧光素钠可进行全部Z轴围的检测。由于其药物动力学特性,静脉给药后不进入胃肠黏膜上皮细胞的细胞核,故在共聚焦镜下不易看到细胞核,但细胞、血管和结缔组织分辨率较高。为证实荧光素钠的组织分布，Isao等[43]取43例行共聚焦显微镜检查正常的大肠黏膜,应用荧光素钠鼠单克隆抗体进行免疫组化染色检查,结果显示阳性着色部位为组织间隙、毛细血管壁和隐窝上皮,但上皮细胞核和杯状细胞不着色,这一特点使对以杯状细胞为特征的肠化生上皮的诊断更加方便。盐酸吖啶黄可使细胞核和细胞浆染色,局部应用后数秒可被吸收,但仅局限于黏膜表层(自黏膜表面至黏膜下50μm的深度),对不典型增生和肿瘤的检测极为有利。但其有极轻微的致突变活性,故临床应用盐酸吖啶黄时需谨慎。图6.A.正常结肠粘膜的共聚焦激光显微镜下表现；B.正常结肠粘膜病理组织学表现。图7.A,D：染色放大镜下结肠病变标本；B,D：激光共聚焦显微镜检查示隐窝紊乱，细胞结构不全，杯状细胞减少；C,E：相应的病理组织学检查结果。方法：结肠镜检查时，局部应用盐酸吖啶黄（0.05%盐水溶液,SigmaPharmaceuticals)或静脉给予荧光素钠（10%溶液5-10ml，Pharmalab）后采集共聚焦图像。每次检查过程中均给予标准方法药物镇静（如盐酸咪达唑仑、枸橼酸芬太尼和异丙酚）和心肺监护。对于无症状的肉眼观察结肠无异常者，从直肠和乙状结肠直至盲肠（某些病例为末段回肠）随机选择4至5个部位采集图像。在共聚焦激光成像系统的辅助下检查标准化部位（结肠和远端回肠每隔10cm处）和每一肉眼可见的病变。共聚焦检查前，以定向方式用终浓度为0.1%的亚甲蓝对每一扁平或可疑的病变进行染色，以显现病变的边界。此外，应用色素镜检查以非定向方式对结肠远端20cm行亚甲蓝染色以暴露局限性病变。根据大小（cm）、形态（扁平或凹陷、无蒂、息肉状）和部位（距肛外缘距离，cm）对每一肉眼可见的局限性病变进行分级。根据隐窝形态（pitpattern）改良分类对表面染色图像进行分级。结语在放大镜的基础上采用FICE及NBI及激光共聚焦等技术观察肠道粘膜腺管开口，微血管形态等微细结构的改变，能发现早期结肠癌及不同程度的癌变，结合FICE及NBI和激光共聚焦镜所见而进行靶向活检，能够为早期癌的早期诊断提高有效手段。电子镜的发展可以提供比较清晰的肠粘膜表面腺管开口的形态、排列的细微的变化，以及细胞的变化，因而可以在镜下直接对病变进行组织性质的判断，指导镜下的合理处理，提高早期大肠癌的检出率。参考文献1.LiGY,LuYM,ChenFL,GongJZ.Currentsituationaboutdiagnosisandtreatmentofearlycolorectalcancer.HuarenXiaohuaZazhi1998;6:377-382.2.ZhangY.GuwaiYixue.Advancesofdiagnosisandtreatmentofearlycolorectalcancer.ZhongliuxueFengzhe1999;26:114-118.3.XiaoXW.Thevalueofselectivechemoembolizationinthetreatmentofhepatiometastasesincolorectalcarcinoma.WorldJGastroenterol1998;4(Suppl2):38-41.4.ShimodaT,IkegamiM,FujisakiJ,MatsuiT,AizawaS,Ishi-kawaE.Earlycolorectalcarcinomawithspecialreferencetoitsdevelopmentdenovo.Cancer1989;64:1138–46.5.HirataI,TanakaM,SugimotoK,YoshizumiM,UmegakiE,MasakiH,etal.Clinicopathologicalstudyonflatanddepressedminutecolorectalcarcinomas.DigEndosc1991;3:526–35.6.IishiH,KitamuraS,NakaizumiA,TatsutaM,OtaniT,OkudaS,etal.Clinicopathologicalfeaturesandendoscopicdiagnosisofsuperficialearlyadenocarcinomasofthelargeintestine.DigDisSci1993;38:1333–7.7.HermanekP,GallFP.Early(microinvasive)colorectalcarcinoma:pathology,diagnosis,surgicaltreatment.IntJColorectalDis1986;1:79–84.8.ShinyaH,WolffWI.Morphology,anatomicdistributionandcancerpotentialofcolonicpolyps:ananalysisof7000polypsendoscopicallyremoved.AnnSurg1979;190:679–83.9.StolteM,BethkeB.Colorectalmini-denovocarcinoma:arealityinGermanytoo.Endoscopy1995;27:286–90.10.LuYM,GuF,LinSR,ZhuZM.Significanceofclinicalscreeningcolonoscopyandcolonoscopicpolypectomywithpathologyindiagnosisofearlycoloncancer.ZhonghuaXiaohuaNeijingZazhi1997;14:222-224.11.NiPY,QuHT.Summaryoffiveyearsfollowupcolonoscopyonpatientswithcolorectalpolypsandcancer.ZhongguoNeijingZazhi1997;3:1-2.12.YangYX,LiHB,LiuFS,ZhuXD,ZhangYR,LiXL,XuQX.Preliminaryapproachoftherelationshipbetweencolorectalpolypsandcarcinoma:analysisto2,237cases.ZhongguoNeijingZazhi1997;3:17-18.13.ZhangYL.Thediagnosisstandardofendoscopicbiopsyforcolorectalcancer.ZhonghuaXiaohuaNeijingZazhi2001;18:135-138.14.CaiBY,YuDY,WangY,GongBQ,MaB.Theclinicalpathologicalanalysisof1058casesofcoloncarcinoma.QiqihaerYixueyuanXuebao1999;20:5-6.15.ZengXJ,GuoRD,GuoPC.AClinicalAnalusesof300CasesofCarcinomaoftheLargeIntestine.FujianYiyaoZazhi1996;18:13-15.16.ShunCJ,YaoQ,XuJZ,YuBM.Detectionofearlylargeintestinecancerduringclinicalsymptomaticinspection:clinicalandpathologicalcharacteristics.Zhongliu1998;18:49-51.2002，22（3）：283-4.17.磊,丁彦青,进华.地区2037例大肠癌临床病理分析.第一军医大学学报,2003,23(11):117118.MainprizeKS,MortensenMC,WarenBF.Earlycolorectalcancer;recognitionclassificationandtreatment.BritJSurg,1998,85(5):46919.TanakaS,HarumaK,OkaSetal.Clinicopathologicfeaturesandendoscopictreatmentofsuperficiallyspreadingcolorectalneoplasmslargerthan20mm.GastrointestEndosc,2001,54(7):6220.泊.大肠癌早期诊断与治疗存在的几个问题与对策.ChinJDigEndosc.April2006,Vol23,No.2.21.HurlstoneDP,FujiiT,LoboAJ.Earlydetectionofcolorectalcancerusinghigh-magnificationchromoscopiccolonoscopy.BrJSurg,2002,89:2722282.22.KatoS,FujiiT,KobaI,etal.Assessmentofcolorectallesionsusingmagnifyingcolonoscopyandmucosaldyespraying:Cansignificantlesionsbedistinguished?Endoscopy,2001,33:3062310.23.TungSY,WuCS,SuMY.Magnifyingcolonoscopyindifferentiatingneoplasticfromnonneoplasticcolorectallesions.AmJGastroenterol,2001,96:262822632.24.TamuraS,FuruyaY,TadokoroT,etal.Pitpatternandthree-dimensionalconfigurationofisolatedcryptsfromthepatientswithcolorectalneoplasm.JGastroenterolJT-Journalofgastroenterology,2002,37(10):798-806.25.LandisSH,MurrayT,BoldenS,etal.Cancerstatistics,1998.CACancerJClinJT-CA:acancerjournalforclinicians,1998,48(1):6-29.26.KudoS,HirotaS,NakajimaT,etal.Colorectaltumoursandpitpattern.JClinPatholJT-Journalofclinicalpathology,1994,47(10):880-5.27.HurlstoneDP,GeorgeR,BrownS.Novelclinicalinvivorolesforindigocarmine:high-magnificationchromoscopiccolonoscopy.BiotechHistochem,2007,82:57-71.28.RexDK.Maximizingdetectionofadenomasandcancersduringcolonoscopy.AmJGastroenterol,2006,101:2866-2877.29.晓慧,许岸高,钟旭辉,等.表面型大肠肿瘤腺管开口分型与组织病理学的关系.中消化镜杂志,2006,23:213-215.30.HurlstoneDP,CrossSS,BrownS,etal.Aprospectiveevaluationofhigh-magnificationchromoscopiccolonoscopyinpredictingpletenessofEMR.GastrointestEndosc,2004,59:642-650.31.泊,智发朝,思德,等.采用腺管开口分型和镜黏膜切除术诊治大肠肿瘤.中华医学杂志,2003,83:294-297.32.BiancoMA,RotondanoG,MarmoR,etal.Predictivevalueofmagnificationchromoendoscopyfordiagnosinginvasiveneoplasiainnonpolypoidcolorectallesionsandstratifyingpatientsforendoscopi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