先兆流产完整病历(5)

纳雍县中医院妇产科入院记录姓名：王玉婷 年龄：28岁科室：妇产科 床号：2床 住院号：12100131姓名：王玉婷          籍贯：贵州性别：女            住址：贵州纳雍县沙包乡黄泥田村二组年龄：20岁          族别：汉           丈夫姓名：卢林玉        职业：农民入院时间；2012-10-08-11：00；  婚姻状况：已婚记录时间：2012-10-08-12：00。  病史陈诉者：患者本人。     可靠程度：可靠         发病节气：寒露主诉：停经166周，阴道间断性少量流血3日现病史：患者既往月经规律，该患者末次月经2012年06月12日。自测尿妊娠试验（）。于3日前无明显诱因出现少许阴道流血，流血呈间断性，色暗红，未见肉状组织物流出，伴小腹隐痛及腰骶部酸胀痛。无畏寒、发热，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无胸闷、心悸、气促等不适。为求诊治，故来本院就诊，门诊B超提示：宫内早孕（胚胎发育正常），门诊以“先兆流产”收住院。病来精神欠佳，睡眠可，大、小便正常。入院症见：阴道少量流血，色暗红，纳差，轻微咳嗽。既往史：患者既往体健，否认有肝炎及结核病史，否认输血史。否认地方病。否认食物及药物过敏史。2年前行卵巢肿瘤切除术。个人史：生于原籍，未到过疫区，生活规律，无不良嗜好。月经婚育史：14岁2012-3-17，经量适中，色黯红，无血块，痛经（-）。19岁结婚，孕2产1，配偶体健。现有1子，身体健康。家族史：父母健在，弟妹健康，否认家族中有遗传病史。体  格  检  查T：36.6℃ P：92次/分 R：20次/分 Bp：100/60mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，步入病室，查体合作，问答切题。全身皮肤粘膜无黄染，出血及斑丘疹，全身浅淋巴结未触及肿大。头颅五官端正无畸形，面色欠润，巩膜无黄染，结膜无充血，色淡红，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。口唇色淡红，咽部充血，扁桃体无肿大。气管居中，甲状腺无肿大，颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，律齐，心率92次/分，各瓣膜未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音存在。双肾区无叩击痛。脊柱及四肢无畸形，运动灵活。生理反射正常，病理反射未引出。舌质黯淡，苔薄白，脉沉滑。妇  科  检  查因妊娠、阴道流血未查。辅  助  检  查第1页纳雍县中医院妇产科姓名：王玉婷 年龄：28岁科室：妇产科 床号：2床 住院号：12100131日期         检查项目     结果2012年10月08日   尿常规示     潜血-。B超提示：2012年10月08日   尿HCG       （）2012年10月08日   B超提示     宫内早孕（胚胎发育正常）初步诊断：中医诊断：胎漏肾虚西医诊断：1.孕45WG2P12.先兆流产3.上呼吸道感染 住院医师：     主治医师：第2页纳雍县中医院妇产科姓名：王玉婷 年龄：28岁科室：妇产科 床号：2床 住院号：12100131首次病程记录2012年10月08日13：00杨金艳，女，32岁，停经33天，阴道间断性少量流血3日。于2012年10月08日11：00门诊以“先兆流产”收住。病例特点:1、患者为已婚女性，既往月经规律，LMP:2012年06月12日。2、因“停经166周，阴道间断性少量流血3日”入院。患者既往月经规律，该患者末次月经2012年06月12日。自测尿妊娠试验（）。于3日前无明显诱因出现少许阴道流血，流血呈间断性，色暗红，未见肉状组织物流出，伴小腹隐痛及腰骶部酸胀痛。无畏寒、发热，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无胸闷、心悸、气促等不适。为求诊治，故来本院就诊，门诊B超提示：宫内早孕（胚胎发育正常），门诊以“先兆流产”收住院。病来精神欠佳，睡眠可，大、小便正常。入院症见：阴道少量流血，色暗红，纳差，轻微咳嗽。3、生命体征平稳，精神欠佳，面色欠润。体格检查咽部充血，余未见异常，舌质黯淡，苔薄白，脉沉滑。4、辅助检查：尿常规示：潜血-。尿HCG（）。B超提示：宫内早孕（胚胎发育正常）辨病辨证依据:患者为已婚女性，以“停经33天，阴道间断性少量流血3日”收入院。患者冲任损伤，肾气不足，胎元不固，则见阴道少量流血，色暗红，纳差，舌质黯淡，苔薄，脉沉滑，四诊合参，辨病为胎漏，病位在胞宫，辨证属肾虚，预后一般。西医诊断依据：1、女性患者，28岁，停经166周，阴道间断性少量流血3日。2、患者阴道少量流血，色暗红，纳差。轻微咳嗽，体查咽部充血。3、辅助检查：尿常规示：潜血-。尿HCG（）。B超示：宫内早孕（胚胎发育正常）鉴别诊断：依据临床资料可确诊，无须鉴别。初步诊断：中医诊断：胎漏肾虚西医诊断：1.孕166周G2P12.先兆流产3.上呼吸道感染诊疗：1、按妇科中医常规护理，Ⅱ级护理2、积极完善相关检查3、调护：避风寒，调情志，安卧养，饮食清淡富营养。第3页纳雍县中医院妇产科姓名：王玉婷 年龄：28岁科室：妇产科 床号：2床 住院号：121001314、止血治疗：5%葡萄糖氯化钠250ml，酚磺乙胺3ｇ，氨基酸250ml，分组静脉滴注。5、中药拟养血舒肝，固肾安胎为治，用自拟养血舒肝汤加减。方药：  当归身6克 熟地10克     白芍（酒炒）3克    炙甘草3克白术5克   阿胶（蛤粉炒）5克 杜仲（盐水炒）4.5克   枸杞子6克炒山药6克  水煎服，每日1剂，3次/日，大枣为引。住院医师：主治医师：第4页纳雍县中医院妇产科姓名：王玉婷 年龄：28岁科室：妇产科 床号：2床 住院号：121001312012年10月09日9：00 赵敏主治医师查房记录病例特点:1、患者为已婚女性，既往月经规律，LMP:2012年06月12日。2、以“阴道间断性少量流血”为主要症状。入院症见：阴道少量流血，色暗红，纳差，轻微咳嗽。3、生命体征平稳，精神欠佳，面色欠润。体格检查咽部充血，余未见异常，舌质黯淡，苔薄白，脉沉滑。4、辅助检查：尿常规示：潜血-。尿HCG（）。B超提示：宫内早孕（胚胎发育正常）赵敏主治医师听取病情汇报并详查病人后指示：根据患者症状、体征及辅助检查：西医诊断：1.孕45WG2P1；2.先兆流产；3.上呼吸道感染。但应与其相似的疾病相鉴别：1、不全流产：出血量多，甚至可出现失血性休克。有组织样物排出，下腹阵痛比先兆流产重，查子宫颈扩张有组织堵塞，子宫较妊娠月份小，尿妊娠试验多呈阴性反应。B超可协助诊断。2、妊娠合并子宫颈糜烂或息肉出血：此种出血不伴有下腹疼痛，血量少但色鲜红。窥器检查见宫颈糜烂或息肉处有活动性出血。子宫大小于妊娠月份相符。B超检查胚囊外侧无回声区。西药继续给予酚磺乙胺止血对症治疗。根据患者患者症状、体征及辅助检查：中医诊断：胎漏，证属肾虚型，中药以养血舒肝，固肾安胎为治，用自拟养血舒肝汤加减。方中方药如下：医师签名：                    2012年10月10日9：00张勇副主任医师查房记录今为患者入院后第二天，患者今一般情况可，阴道少许流血，色黯红，自诉咳嗽较前加重，无咳痰，饮食、睡眠佳，二便正常。无腹痛等不适。舌质黯淡，苔薄白，脉沉滑。查体：生命体征平稳，心肺听诊无异常。腹软，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。张勇副主任医师查房后指示：患者咳嗽较前加重，今日给予双黄连抗病毒治疗，余治疗不变。遵嘱执行。医师签名：2012年10月11日9：00今为患者入院后第三天，患者一般情况可，阴道无流血，无腹痛不适。自诉轻微咳嗽，无咳痰。饮食、睡眠佳，二便正常。舌质偏黯，苔薄白，脉滑。查体：生命体征平稳，心肺听诊无明显异常。腹平软，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。今日停止血药物。继续观察。医师签名：2012年10月13日9:00今为患者入院后第五天，患者，无腹痛及阴道流血。精神、饮食、睡眠好。大小便正常。查体：生命体征平稳，心肺听诊无明显异常。腹平软，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。患者家属要求出院，经请示上级医师后准予出院。出院嘱：注意休息，加强营养，1月后复查，不适随诊。医师签名：纳雍县中医院出院小结姓名：王玉婷               入院日期：2012、10、08性别：女                 出院日期：2012、10、13年龄：28岁    入院时情况：患者因“停经166周，阴道间断性少量流血3日”入院。入院症见：阴道少量流血，色暗红，纳差，轻微咳嗽。生命体征平稳，精神欠佳，面色欠润。体格检查咽部充血，余未见异常，舌质黯淡，苔薄白，脉沉滑。尿常规示：潜血-。尿HCG（）。B超示：宫内早孕（胚胎发育好）。入院诊断：中医诊断：胎漏肾虚西医诊断：1.孕166周G2P1，先兆流产2.上呼吸道感染治疗经过：入院后积极完善各项检查，给予保胎、止血、抗病毒感染等对症治疗。今患者精神佳，无腹痛及阴道流血。要求出院。出院诊断：中医诊断：胎漏肾虚西医诊断：1.孕5-WG2P1，先兆流产2.上呼吸道感染出院医嘱：1、注意休息，加强营养；2、1月后复查3、不适随诊。医师签名：医疗机构    纳雍县中医院     （组织机构代码： 42986001-1 医疗付费方式：□          中医住院病案首页    健康卡号：                第 1 次住院        病案号：12100131          姓名王玉婷性别□1.男2.女 出生日期1984年02月16 日 年龄 28岁 国籍 中国  （年龄不足1周岁的）年龄  - 月新生儿出生体重 - 克  新生儿入院体重 -  克出生地  贵州 省（区、市）毕节市纳雍县 籍贯贵州省（区、市）毕节市  民族 汉族  身份证号522426************ 职业 务农      婚姻□1.未婚2.已婚3.丧偶4.离婚9.其他现住址 贵州省（区、市）毕节市纳雍县沙包乡黄泥田村二组电话159******** 邮编  553300      户口地址 贵州省（区、市）毕节市纳雍县沙包乡黄泥田村二组邮编 553300        工作单位及地址   -    单位电话  -        邮编  -         联系人姓名卢林玉   关系 夫妻   地址沙包乡黄泥田村二组电话 159********        入院途径□1.急诊  2.门诊  3.其他医疗机构转入  9.其他治疗类别□1.中医（1.1中医 1.2民族医）  2.中西医  3.西医入院时间2012年 10 月 08日11:00时 入院科别 妇产科 病房 二  转科科别 -   出院时间2012年10月 13日11：00 时出院科别 妇产科 病房 二 实际住院 5天门（急）诊诊断（中医诊断）胎漏（肾虚）       疾病编码    -       门（急）诊诊断（西医诊断）1、孕166周G2P1，先兆流产2、上呼吸道感染疾病编码-       实施临床路径：□1.中医 2.西医 3否使用医疗机构中药制剂：□1.是 2.否 使用中医诊疗设备：□1.是2.否使用中医诊疗技术：□1.是2.否辨证施护：□1.是 2.否出院中医诊断疾病编码入院病情出院西医诊断疾病编码入院病情主病：胎漏慢性主要诊断：孕166周G2P1，先兆流产慢性主证：肾虚其他诊断：上呼吸道感染入院病情：1.有，2.临床未确定，3.情况不明，4.无损伤、中毒的外部原因        -                疾病编码   -         病理诊断：         -                    疾病编码  -                         -                    病理号   -      药物过敏□1.无2.有，过敏药物：              死亡患者尸检□1.是 2.否血型□1.A 2.B 3.O 4.AB 5.不详 6.未查    Rh□ 1.阴2.阳3.不详4.未查科主任       主任（副主任）医师     主治医师       住院医师      责任护士      进修医师        实习医师       编码员       病案质量□ 1.甲 2.乙 3.丙  质控医师     质控护士       质控日期   年  月  日手术及操作编码手术及操作日期手术级别手术及操作名称手术及操作医师切口愈合等级麻醉方式麻醉医师术者Ⅰ助Ⅱ助-------/--//////离院方式□1.医嘱离院 2.医嘱转院，拟接收医疗机构名称：    -            3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院，拟接收医疗机构名称：   -    4.非医嘱离院5.死亡9.其他是否有出院31天内再住院计划□1.无 2.有，目的:       -                颅脑损伤患者昏迷时间：入院前 - 天 - 小时 - 分钟  入院后 - 天 - 小时 - 分钟住院费用（元）：总费用_           _（自付金额：       ）1.综合医疗服务类：（1）一般医疗服务费：   （中医辨证论治费：    中医辨证论治会诊费：  ）（2）一般治疗操作费：   （3）护理费：   （4）其他费用：    2.诊断类：（5）病理诊断费：    （6）诊断费：    （7）影像学诊断费：    （8）临床诊断项目费：     3.治疗类：（9）非手术治疗项目费：        （临床物理治疗费：    ）（10）手术治疗费：         （麻醉费：     手术费：   ） 4.康复类：（11）康复费：     5.中医类（中医和民族医医疗服务）（12）中医诊断：    （13）中医治疗   （中医外治:  中医骨伤:  针刺与灸法:   中医推拿治疗:   中医肛肠治疗:  中医特殊治疗：    ）（14）中医其他:   （中药特殊调配加工：   辨证施膳：   ）6.西药类：（15）西药费：    （抗菌药物费用：   ）7.中药类：（16）中成药费：     （医疗机构中药制剂费：    ）（17）中草药费：    8.血液和血液制品类：（18）血费：    （19）白蛋白类制品费：   （20）球蛋白类制品费：    （21）凝血因子类制品费：    （22）细胞因子类制品费：    9.耗材类：（23）检查用一次性医用材料费：      （24）治疗用一次性医用材料费：    （25）手术用一次性医用材料费：   10.其他类：（26）其他费：    说明：（一）医疗付费方式1.城镇职工基本医疗保险 2.城镇居民基本医疗保险3.新型农村合作医疗4.贫困救助 5.商业医疗保险 6.全公费 7.全自费 8.其他社会保险 9.其他  （二）凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用”。纳雍县中医院长期医嘱单姓名：王玉婷  年龄：28岁   科室：妇产科   床号：02  住院号121:00131医嘱开始月日时医生签名护士开始月日时护士签名长期医嘱医嘱停止月日时医生签名护士停止时护士签名08/10/11:00  1、按中医妇科常规、、、、、、、、2、Ⅱ级护理、、、、、、、、3、清淡营养饮食、、、、、、、、4、左侧卧床、、、、、、、、5、陪护1人（家属）、、、、、、、、6、密切观察生命征及阴、、、、、、、、道流血情况、、、、、、、、7、中药煎服 3次/日、、、、、、、、8、5%葡萄糖250ml、、、、、、、、酚磺乙胺3.0ｇ、、、、、、、、静滴1次/日、、、、、、、、9、复方氨基酸250ml08/10/11:00静滴1次/日第 1 页纳雍县中医院临时医嘱单姓名：王玉婷年龄：28岁  科室：妇产科  床号：02  住院号：12100131起始临时医嘱内容医生签名护士签名执行时间日期时间081011:00体查、、、、查血常规、定血型、凝血四项、肝肾功能、、、、、乙肝两对半、梅毒、HIV08/1011:00大小便常规12/1009:00复查产科B超13/1011:00今日出院