《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》

2021版《中国泌尿外科疾病诊断医治指南》精粹之二：泌尿系统感染诊断医治〔各论〕单纯尿路感染定义单纯性尿路感染是指发生于泌尿系统解剖结构功能正常而又无糖尿病或免疫功能低下等合并症的患者的尿路感染，短期抗菌药物医治即可治愈，通常不会对肾脏功能造成影响。临床现1．急性单纯性膀胱炎 临床表现为尿频、尿急、尿痛、耻骨上膀胱区或会阴部不适、尿道烧灼’感。常见终末血尿，体温正常或仅有低热。2．急性单纯性肾盂肾炎 患者同时具有尿路刺激征、患侧或双侧腰部胀痛等泌尿系统病症和全身病症。诊断通过病史询问、体格检查和实验室检查获得诊断。医治1．绝经前非妊娠妇女急性单纯性膀胱炎的医治(l)短程疗法：可选择采纳磷霉素氨丁三醇、匹美西林、呋喃妥因、喹诺酮类、第二代或第三代头孢菌素抗菌药物。绝大多数急性单纯性膀胱炎患者经单剂疗法或3日疗法医治后，尿菌可转阴。(2)对症医治。2．绝经后女性急性单纯性膀胱炎的医治 医治方案同绝经期前非妊娠妇女的急性单纯性膀胱炎。可在妇科医师的指导下应用雌激素替代疗法。3．非妊娠妇女急性单纯性肾盂肾炎的医治 对仅有轻度发热和〔或〕肋脊角叩痛的肾盂肾炎，或3日疗法医治失败的下尿路感染患者，应口服有效抗菌药物14日。如果用药后48-72小时仍未见效，则应依据药敏试验选用有效药物医治。医治后应追踪复查，如用药14日后仍有菌尿，则应依据药敏试验改药，再医治6周。℃、肋脊角压痛、血白细胞升高等或出现严峻的全身中毒病症、疑心有菌血症者，首先应予以胃肠外给药〔静脉滴注或肌内注射〕，在退热72小时后，再改用口服抗菌药物〔喹诺酮类、第二代或第j三代头孢菌素类等〕完成2周疗程。药物选择：①第3代喹诺酮类如左氧氟沙星等；②半合成广谱青考霉素，如哌拉西林、磺苄西林等对铜绿假单胞菌有效；③第三代头孢菌素类，如头孢他啶、头孢哌酮等对铜绿假单胞菌有较好的疗效；④对社区高氟喹诺酮i时药和ESBs阳性的大肠杆菌的地区，初次用药必须使用8一内酰胺酶复合制剂、氨基糖苷类或碳青霹烯类药物医治；⑤氨基糖苷类抗菡药物，但应严格注意其副作用。4.无病症菌尿(ASB)的医治 推举筛查和医治孕妇或打算接受可能导致尿道黏膜出血的侵入性操作的ASB患者。不推举对绝经前非妊娠妇女、老年人、留置导尿管、肾造瘘管或输尿管导管、脊髓损伤等患者的ASB进行医治。5．复发性单纯性尿路感染的医治 ①再感染：可考虑用低剂量长疗程抑菌疗法作预防性医治。在每晚睡前或性交排尿后，口服以下药物之一：如SMZ-TMP半片或一片、TMP50mg、呋喃妥因50mg〔为预防肾功能损害，在长期使用以上药物时应适当增加液体摄入量〕或左氧氟沙星100mg等，此外，亦可采纳每7-10天口服一次磷霉素氨丁三醇。对已绝经女性，可加用雌激素以减少复发。本疗法通常使用半年，如停药后仍反复再发，则再给予此疗法l～2年或更长。②复发：应根据药敏试验结果选择敏感抗菌药物用最X意剂量医治6周，如不奏效，可考虑延长疗程或改用注射用药。6．男性急性单纯性泌尿道感染 通常只需接受7天医治方案。但合并前列腺感染，其他发热性泌尿道感染，肾盂肾炎，反复感染，或疑心存在复杂尿素导致感染的成年患者，推举使用喹诺酮类药物2周，并排解其他致感染的危险因素。复杂性尿路感染定义和分级复杂性尿路感染是指尿路感染伴有增加获得感染或者医治失败风险的疾病，例如泌尿生殖道的结构或功能异常，或其他潜在疾病。诊断复杂性尿路感染有2条标准：尿培养阳性以及表15-1所列1条或l条以上的因素。按照伴随疾病将其分为两类：1．尿路感染并发的因素能通过医治而得以去除的患者，如结石的去除，留置导管的拔除。2．尿路感染并发的因素在医治是不能或者不能完全去除的患者，如永久性留置导管，医治后结石残留或神经源性膀胱。临床表现复杂性尿路感染可伴或不伴有临床病症〔如尿急、尿频、尿痛、排尿困难、腰背部疼痛、肋脊角压痛、耻骨上疼痛和发热〕。除了泌尿系疾病之外，复杂性尿路感染常伴随其他疾病，如糖尿病(10%)和肾功能衰竭。复杂牲尿路感染的后遗症较多，最严峻和致命的情况一是尿脓毒症，二是肾功能衰竭。诊断1．病史采集〔推举〕复杂性UTI的病史采集包含：①尿路感染病症：如尿频、尿急、尿痛、等下尿路刺激病症，及腰痛和〔或〕下腹部痛等；②全身感染病症：如寒战、发热、头痛、恶心、呕吐、食欲不振等；③伴随疾病本身引起的病症：如尿路结石、糖尿病引起的病症；④先前的医治史，尤其是抗菌药物的应用史。2．体格检查〔推举〕3．辅助检查(1)尿常规〔推举〕；(2)尿培养〔推举〕；(3)血液检查〔可选〕：血液白细胞计数和中性粒细胞升高，血沉增快。假设疑心伴有肾功能不全、糖尿病、免疫缺陷等潜在性疾病，必须进行相关的血液学检查。当患者现脓毒血症先兆病症时，还需进行血液细菌培养和药敏试验。(4)影像学检查〔可选〕医治1．抗菌药物医治 推举依据尿培养和药敏试验结果选择敏感抗菌药物。对于有病症复杂尿路感染的经验性医治需要了解可能的病原菌谱和当地抗菌药物的耐药情况，还要对根底泌尿系统疾病的严峻程度进行评估〔包含对肾功能的评估〕。抗菌药物的经验性医治需依据临床反响和尿培养结果随时进行修正(表15-2)。一般推举医治7-14天，疗程与潜在疾病的医治紧密相关。伴有下尿路病症的患者医治时间通常为7天，有上尿路病症或脓毒症患者通常为14天。依据临床情况，疗程有时需延长至2l天。对于长期留置导尿管或尿路支架管的患者，应尽量缩短医治时间，以预防细菌耐药。对于复杂性UTI患者不推举预防性应用抗菌药物预防尿路感染复发。复杂性尿路感染的经验医治推举应用主要经肾脏排泄的氟喹诺酮类，也可选择B-内一内酰胺酶抑制剂复合制剂、2代或3a代头孢菌素、或者氨基糖苷类，磷霉索氨丁i醇对复杂性尿路感染的大肠埃希菌、粪肠球菌、肺炎克雷伯菌、表皮球菌等均具有很好的抗菌活性，可用于尿路感染的经验医治。如果初始医治失败，微生物学检查结果尚未汇报，或者作为临床严峻惑染的初始医治，则须改用亦能有效针对假单胞菌的抗菌药物，如氟喹诺酮〔如果未被用二初始医治〕酰氨基青霉素〕〔哌拉西林〕加B一内酰胺酶抑制剂复合制剂、3b代头孢菌素或碳青霉烯类抗菌药物，最后联用氨基糖苷类。2．医治后的随访 复杂性尿路感染含有耐药细菌的可能性较大是本病的另一个特点。如果泌尿系解剖功能异常或潜在性疾病不能得到改正，则尿路感染必定复发。为此，必须在医治结束的前、后行细菌培养和药敏试验。导管相关的尿路感染导管相关尿路感染的诊断1．病症和体征 超过90%的院内导尿管相关感染菌尿是无病症的，有病症的感染中常见的病症是发热。2．菌尿和脓尿 不推举单纯依据菌尿和脓尿的情况对可能发生的有病症感染进行预测。导管相关感染的医治1．无病症菌尿的医治 大多数的无病症菌尿不推举使用抗菌药物医治。以下情况下推举依据具体情况应用适当抗菌药物：(1)为处理由特别有毒力的微生物造成的院内感染，而作为操作性医治方案的一局部；(2)具有出现严峻并发感染风险的患者〔如粒细胞减少症、免疫抑制等〕；(3)泌尿系手术的患者；(4)患者由引起高菌血症发生率的菌株感染，例如粘质沙雷氏菌；2．有病症感染的医治(1)关于导管的处理：推举在取尿样培养前及应用抗菌药物医治前更换留置时间超过7天的导管。导管的移除推举作为医治的一局部。如有必要继续应用导管引流，可更换新导管或采纳其他方法，如阴茎套引流、耻骨上引流等。(2)关于抗菌药物的应用：初始选择可采纳经验用药通常可给予广谱抗菌药物。当得到尿培养的结果后，应当依据病原体对药物的敏感性进行调整。在用药后48-72小时应对医治情况进行评价，如果患者病症很快消逝，通常医治5-7天是足够的；病症较重的患者通常医治需要10-14天。间或尿培养可显示念珠菌感染，通常是没有病症并不治而愈。如果有证据显示是由该菌引起的复杂感染，全身抗真菌医治可能是其适应证。不推举长期无依据使用抗菌药物医治。导管相关感染的预防1．推举采纳封闭引流系统。2．严格执行导管引流的适应证和拔除指征，尽量减少不必要的插管和不适当的长期留管。3．如果因病情原因导尿管不能移除，除定期更换导管外，推举耻骨上引流〔男性〕和间歇导尿。4．导管材质的选择 含银合金导尿管可减少无病症菌尿的发生，但仅限于一周以内，在某些情况下可以考虑使用。长期留管最好选择硅酮胶材质的导管。5．导管相关的治理  留置导管应在无菌的环境下进行；操作中使用足够的润剂和尽可能小号的导管；应常规使用封闭引流；推举对留管的患者给予充分的液体来确保足够的尿流。更换导管的时间不应长于生产商推举的时限。如出现有病症感染、导管破损、导管结壳或引流不畅等情况均更换；在使用高剂量广谱非肠道给药的抗菌药物的情况下导管应经常更换；当患者发热，不能排解来源于泌尿道的有病症感染时，应更换导管并进行尿培养等相关检查。6．不推举对导尿管、尿道或集尿袋应用抗菌药物。7．对于长期留管的患者不推举进行膀胱冲洗。8．留置尿管10年及以上者应行膀胱癌筛查。尿脓毒血症定义尿脓毒血症即由于尿路感染引起的脓毒血症。当尿路感染出现临床感染病症并且伴有全身炎症反响征象(systemicinflammatoryresponsesyndrome，SIRS)即可诊断为尿脓毒血症。流行病学约5%的脓毒血症为尿源性，死亡率可高达1/5。尿脓毒血症主要致病菌是革兰阴性菌，真菌引起的脓毒血症比率逐渐上升。临床表现包含尿路感染、伴随的其他潜在疾病和感染性休克三方面。诊断当尿路感染出现临床感染病症并且伴有全身炎症反响征象(SIRS)即可诊断为尿脓毒血症。临床感染各个阶段的诊断标准见表15-3。尿脓毒血症的医治推举泌尿外科医生和重症监护专家以及感染性疾病专家合作来治理病人。医治包含以下4个根本策略：1．复苏、支持医治〔稳定血压和维持呼吸通畅〕〔推举〕(1)扩容的标准：中心静脉压到达8~12mmHg，尿量0.5ml/(kg-h)以上，以及65mmHg≤平均血压≤90mmHg。(2)如果平均血压不能到达65~90mmHg，应该应用血管活性药物。(3)氧输送到达中心静脉血氧饱和度≥70%。(4)如果中心静脉血氧饱和度不能到达≥700-/0，应该输红细胞使红细胞压积≥30%。2．抗茵药物医治〔脓毒血症诱发低血压1小时内〕〔推举〕一旦疑心尿脓毒血症，在留取标本后，应马上进行静脉途径经验性的抗菌药物医治。如患者是社区感染，大肠埃希菌和其他肠杆菌科可能是主要的病原体，可以有针对性的选择抗菌药物。对于院内尿路感染引起的继发性尿脓毒症患者〔尤其是泌尿外科介入操作以后或长期留置导尿管者〕，如果医治没有或者只有局部反响，应使用抗假单胞菌的第三代头孢菌素或哌拉西林／他唑巴坦或碳青霉烯类，可能覆盖包含多重耐药细菌在内的大局部细菌。3．操作合并因素〔推举〕首先采取微创医治手段〔如置入膀胱引流管，双J管或经皮肾穿刺造瘘〕操作合并因素。尿脓毒血症病症缓减后，应用适宜的方法完全去除合并因素。这是医治策略中的关键措施。