《甲状腺、乳腺疾病》PPT课件

颈部疾病颈部疾病:甲状腺疾病：（甲状腺肿、甲亢　甲状腺炎、甲状腺瘤、甲状腺癌）甲状旁腺疾病颈淋巴结疾病：(结核)颈部肿块颈部的分区：颈前区1.颌下颏下区2.颈前正中区颈侧区3.胸锁乳突肌区4.肩甲舌骨肌斜方肌区5.锁骨上窝甲状腺疾病（thyroiddisease)甲状腺解剖生理概要                                                            图2－1甲状腺上动脉与喉上神经的解剖关系（前面观）                                                                   　甲状腺和气管、食管、血管及神经的解剖关系（背面观）单纯性甲状腺肿一病因：1、合成甲状腺激素原料（碘）的缺乏；这是引起单纯性甲状腺肿的主要原因2、甲状腺激素的需要量增加3、甲状腺激素生物合成和分泌的障碍　　最显著的病理改变是滤泡的高度扩张，充满大量胶体，而滤泡壁细胞变为扁平，这显示了甲状腺功能不足的现象临床现：　　一般无全身症状，基础代谢率正常。早期，双侧甲状腺呈弥漫性肿大，质软，表面光滑无结节，可随吞咽上下移动。逐渐在肿大腺体一侧，也可在两侧，扪及多个（或单个）结节。　　较大的结节性甲状腺肿，可以压迫邻近器官，而引起各种症状。　　可继发甲状腺机能亢进，也可发生恶变。治疗　　1．青春发育期或妊娠期的生理性甲状腺肿，可以不给药物治疗。　　2、20岁以前年轻人弥漫性单纯性甲状腺肿者，可给以少量甲状腺素，以抑制垂体前叶促甲状腺激素的分泌。　　3．如有以下情况者，应及时行手术治疗：（手术治疗适应症）：　1、压迫气管、食管、喉返神经或交感神经节而引起临床症状者。　2、胸骨后甲状腺肿。　3、巨大甲状腺肿，影响工作生活者。　4、结节性甲状腺肿继发有功能亢进者。5、结节性甲状腺肿疑有恶变者。甲状腺机能亢进症的外科治疗Hyperthyroidismsurgerytreatment手术适应症：除了青少年患者，病情较轻者及伴有其他严重疾患不宜手术者外，均可手术治疗。对于继发性甲亢和高功能腺瘤，应用抗甲状腺药物或131碘治疗的效果都不甚显著，同时还有恶变的可能存在，更宜以手术治疗为主。并发有左心扩大，甚至发生心律失常者，通过手术治疗甲亢后，始能治愈。甲状腺机能亢进对妊娠可造成不良影响，引起流产、早产、胎儿宫内死亡、妊娠中毒症等；妊娠又可能加重甲状腺功能亢进。因此，在娠妊早期、中期、即4～6个月，仍应考虑手术治疗；到晚期，甲状腺功能亢进与妊娠间的相互影响已不大，则可待分娩后再行手术治疗。故目前公认的手术指征为：1、继发性甲亢或高功能腺瘤2、中度以上原发性甲亢3、腺体较大伴有压迫症状或胸骨后甲状腺肿大的甲亢4、药物治疗或碘131治疗后复发，或难以长期坚持用药者基础代谢率的计算(BaseMetabolizeRateBMR)简易计算方式：BMR=(脉率+脉压)-111正常±10%内，增高＋20～30%为轻度甲亢，＋30%～60%为中度甲亢，增高＞＋60%为重度甲亢甲亢的术前准备：甲亢病人在基础代谢率高亢的情况下，手术危险性很大。因此，充分而完善的术前准备及其重要。1、一般准备：消除病人的顾虑和恐惧心理。精神紧张、不安和失眠者可给与镇静剂和安眠药。以及治疗心力衰竭及心房颤动等。2、术前检查：①测定基础代谢率，T3T4检查及131碘吸收试验。②喉镜检查。③心电图检查,彩超。3．药物准备：控制甲亢①硫氧嘧啶类药物(或咪唑类药物)②复方碘溶液（lugol氏液、卢戈氏液）③心得安对于常规应用碘剂(中度)或合并应用抗甲状腺药物(中、重度)不能耐受或作用不显著者，使用碘剂与心得安合用作术前准备。一般先硫脲类药物再碘剂。凡不准备手术者一律不要用碘剂治疗。近年来，有人主张完全单用心得安作甲亢的术前准备。可缩短术前准备时间，并且不影响甲状腺功能。应在①症状得到控制。②脉率﹤90次/分。③基础代谢率﹤+20%方可进行手术。甲状腺次全切除术要点：　1．麻醉：局部麻醉或气管内麻醉2．手术操作应轻柔、细致。3.紧贴甲状腺上极结扎、切断甲状腺上动静脉。4.离开腺体背面，靠近颈总动脉结扎甲状腺下动脉(如要结扎甲状腺下动脉)5.切除腺体的80～90％，术中要严密止血，并应通畅引流24～48小时6.加强术后观察和甲状腺和气管、食管、血管前面观及神经的解剖关系（背面观）术后主要并发症：　1．术后呼吸困难和窒息：是术后最危急的并发症，多发生在术后48小时内。常见原因为①切口内出血压迫气管。②喉头水肿。③术后气管塌陷。④双侧喉返神经损伤。一旦发生进行性呼吸困难、烦燥、发绀以至窒息。立即在床旁拆除缝线，敞开伤口，去除血肿；如情况仍无改善，应立即气管插管或做气管切开。　2．喉返神经损伤：声嘶3．喉上神经损伤：饮水呛咳、声音低钝4．手足搐搦：甲状旁腺功能受损有关治疗：钙剂、维生素D、二氢速固醇、甲状旁腺移植5．甲状腺功能减退6．术后复发7．甲状腺危象：甲状腺癌(thyroidcarcinoma)最常见的甲状腺恶性肿瘤，约占全身恶性肿瘤的1%。绝大部分源于滤泡上皮细胞，少数起源于滤泡旁降钙素分泌细胞(calcitonin分泌细胞、C细胞)。手术是基本治疗方法(除外未分化癌)，辅以核素、甲状腺激素、放射外照射等治疗。病理分类及生物学特性①乳头状癌：约占成人甲状腺癌的60％，儿童甲状腺癌的全部。生长缓慢，低度恶性，约80%为多中心性，约1/3累及双侧，转移多在颈深淋巴结。②滤泡状癌：约占甲状腺癌的20％，多中年人。恶性程度中等，发展较快。早期亦可有颈淋巴结转移，但主要经血转移至骨和肺。③髓样癌：约占5～10％,恶性程度中等。④未分化癌：约占甲状腺癌的10～15％,多见于老年人,发展迅速，高度恶性临床表现：发病初期多无明显自觉症状，只是在甲状腺组织内出现一质硬而高低不平的结节。，晚期常压迫喉返神经、气管、食管而产生声音嘶哑，呼吸困难或吞咽困难。压迫颈交感神经，可产生Horner综合征。颈丛浅支受损时，病人可有耳、枕、肩等部位疼痛。局部转移常在颈部出现硬而固定的淋巴结。远处转移多见于扁骨和肺。诊断：1、临床表现：甲状腺结节增长较快，检查肿物表面不光滑，质地坚硬，固定。或多年存在的甲状腺结节，短期内明显增大，颈部淋巴结肿大或有相应压迫症状。(注意儿童的甲状腺结节，应高度怀疑有癌症可能。儿童时期发现的甲状腺结节，约50％为甲状腺癌)2、　甲状腺同位素扫描，如果为冷结节，则约10～20％为癌肿3、“B”型超声探测区别甲状腺肿块是囊性，还是实性包块。如果是实性包块，并呈强烈不规则反射，则多有甲状腺癌的可能4、穿刺细胞学检查有助于鉴别肿瘤的良恶性，但有一定假阴性及假阳性率。5、最后确诊应由病理切片检查来确定。术前怀疑甲状腺癌时，应在术中做冰冻切片检查，以便明确诊断选择恰当的手术方法。治疗：1、手术治疗　①乳头状癌恶性程度较低可将患侧腺体连同峡部全部切除，对侧腺体大部切除。如果已有颈淋巴结转移，则应同时清除患侧的淋巴结。②滤泡状腺癌即使癌肿尚局限在一侧腺体内，也应行两侧腺体连同峡部切除③髓样癌手术范围是两侧腺体同峡部全部切除，同时行患侧或双侧颈淋巴结清除　④未分化癌生长迅速，恶性程度高，手术切除的可能性小也可以年龄行高危、低危分组选择治疗原则：低危组采用腺叶及峡部切除，高危组采取患侧腺叶、对侧近全切除或次全切除。也可根据肿瘤的临床特点选择切除范围：肿瘤直径≦1.5cm者可行腺叶加峡部切除；肿瘤直径≧1.5cm者行近全切除不主张预防性颈淋巴结清扫(手术时未触及肿大淋巴结)2、内分泌治疗：甲状腺素片3、放射性核素治疗：碘1314、放射外照射治疗：颈部淋巴结结核Tuberculouscervicallymphadenitis结核杆菌多经扁桃体、龋齿等侵入，也可继发于肺和支气管结核。初起在颈部一侧或两侧有进行性肿大的无疼痛性多颗淋巴结，可累及腮部、枕骨下、颌下与锁骨上淋巴结群，病期常为1～3月或更长。随疾病发展可融合成团块、固定、不能推动，最后干酪样坏死，形成寒性脓肿，破溃后形成慢性窦道。少数胸部X光片可能显示结核病灶。诊断：根据临床表现，特别是寒性脓肿和经久不愈的窦道。治疗：营养、休息、抗痨。少数局限性可推动，而较大淋巴结，可以手术切除。形成寒性脓肿而未破溃者，可穿刺吸脓并注入抗痨药物，已破溃形成慢性脓性窦道者，可切开刮除并用抗痨药物换药。颈部肿块颈部解剖分区：颈部以胸锁乳突肌前缘和斜方肌前缘为界，可分为颈前、颈侧和颈后三个区。颈前区为两侧胸锁乳突肌前缘的部分：以舌骨为界、又分为颌下颏下区和颈前正中区。颈侧区为胸锁乳突肌前缘和斜方肌前缘的部分。又分为胸锁乳突肌区和颈后三角区，颈后三角区又被肩胛舌骨肌分为肩胛舌骨肌斜方肌区和锁骨上窝。颈后区为两侧斜方肌前缘后方部分。颈部肿块分类：按病理性质，颈部肿块可分为：1．肿瘤：①原发性肿瘤：包括淋巴细胞肉瘤、网状细胞肉瘤、何杰金氏病等。②转移性恶性肿瘤：原发灶多在口腔、鼻咽部、甲状腺、肺、纵膈、乳房、胃肠道和胰腺等处。2．炎症：急性、慢性淋巴结炎、淋巴结核、涎腺炎、软组织化脓感染等。3．先天性畸形：甲状腺舌管囊肿或瘘，胸腺咽管囊肿或瘘、囊状淋巴管瘤、颏下皮样囊肿等。颈部肿块的检查：主要检查肿块的部位、形状、大小、数目、表面颜色、肿块周围血管充盈情况、活动颈部或吞咽对肿块的影响等。检查时应用平坦手指掌面，检查肿块的大小、数目、形状、及活动度、硬度、表面是否光滑、有无压痛及波动感或震颤感。肿块与周围组织及大血管的关系等。常见颈部肿块（一）慢性淋巴结炎（二）转移性肿瘤（三）恶性淋巴瘤（四）甲状舌骨囊肿（瘘）　（五）腮腺混合瘤附：颈部肿块80%的规律（仿Skandalakis）：颈部肿块 20%甲状腺肿块80%非甲状腺肿块20%炎性及先天性肿块80%新生物20%良性肿瘤80%恶性肿瘤20%原发性肿瘤80%转移性肿瘤20%原发灶在锁骨下区80%原发灶在锁骨上区乳房疾病Breast　Disease重庆医科大学第五临床学院余正教授图2－7乳腺的发育和正常功能受着多种激素作用的影响。在妊娠和哺乳期激素活动达到最高潮，此时乳腺变化最为明显。图2－7乳腺的发育和正常功能受着多种激素作用的影响。在妊娠和哺乳期激素活动达到最高潮，此时乳腺变化最为明显。                                               图2－8乳房触诊法                                                   图2－10 乳腺触诊病人仰卧，上臂外展图2－11 腋窝区肿大淋巴结的触诊急性乳腺炎(Acutemastitis)　　乳腺的急性化脓性感染，多产后哺乳妇女，尤其初产妇，往往发生在产后的3－4周。病因：乳汁瘀积细菌侵入临床表现：初起蜂窝织炎表现，数天后形成脓肿乳房疼痛、肿块、局部红肿。畏寒发热、脉搏加快　患侧淋巴结肿大、压痛白细胞计数增高炎症进一步发展，局部红、肿、热、痛加重，可出现高热，可形成单腔或多腔的脓肿，并可向外溃破或向深部发展。治疗1、脓肿形成前：　局部治疗：排空乳汁　　　　　热敷或湿热敷抗生素封闭全身治疗：抗生素中草药2、脓肿形成后：　切开引流 图2－12乳房脓肿的不同部位1、表浅脓肿　2.乳晕下脓肿3.深部脓肿4.乳房后脓肿图2－13乳房脓肿的切口 图2－14乳房深部脓肿的引流                     乳腺囊性增生病（mastopathy）简称乳腺病，一种非炎症非肿瘤的增生性疾病。育龄妇女常见。　乳腺小叶导管或末梢乳管扩张形成囊肿并伴有不同程度的上皮增生。病因　激素代谢紊乱，雌、孕激素比例失调。乳腺实质增生过度和复旧不全。部分乳腺实质成分中女性激素受体的质和量异常，使乳房各部分增生程度参差不齐。临床表现乳房胀痛和乳房肿块，随月经来潮呈周期性改变。少数有乳头溢液。肿块特点：乳腺一侧或双侧大小不等的质韧肿块，颗粒状、结节状或片状，大小不一，韧而不硬。与乳腺组织分界不明显。诊断有典型临床表现者诊断不难。局限性增生肿块明显时注意与乳腺癌区别。有与乳腺癌同时存在的可能。有3%左右的癌变率。应定期复查，长期随访。治疗中药调理、疏肝理气(消遥散)抗雌激素治疗维生素E局部病灶有恶变可疑时，应切除作快速(冰冻)切片检查。有不典型上皮增生者，如果有乳腺癌家庭史及对侧乳腺癌病史，可作单纯乳房切除术。 乳房纤维腺瘤(breastfibroadenoma)年轻女性常见的乳房肿瘤，其发生原因认为是乳腺小叶内纤维细胞对雌激素的敏感性异常增高有关。雌激素是其发生的刺激因子。主要表现为乳房肿块，多发生在外上象限，多单发。肿块圆形或椭圆形，质地坚韧，边界清楚，活动度好，生长缓慢。属良性肿瘤但有恶变可能，诊断后应行手术切除。将肿瘤及其包膜完整切除后送病理检查。乳腺癌(breastcancer)常见的乳房疾病，女性发病率最高的恶性肿瘤，好发于30~60岁女性，国内发病率约37/10万，并呈增长趋势，年轻化趋势。病因发病原因复杂多样，具体病因尚未阐明主要影响因素包括：1、激素作用：雌激素，尤其是雌酮(E1)。另外脂肪与雌激素产生有关系2、遗传因素：有乳癌家族史者高发3、饮食因素：高脂、高热、低纤维饮食4、其它因素：初潮早(12岁前)、绝经晚(52岁后)、月经年限长(超过35岁)、晚育(35岁后)及未孕、未育、未哺乳等转移途径1、 直接浸润至周围组织2、 淋巴转移：可经四个途径扩散：a经胸大肌外侧淋巴管－同侧腋窝淋巴结－　　锁骨下淋巴结－锁骨上淋巴结－胸导管或　　右淋巴导管－静脉　b向内侧入胸骨旁淋巴结―锁骨上淋巴结－　　同上途径入静脉c一侧乳房－交通淋巴管－另一侧乳房d乳房深部淋巴网－腹直肌鞘－肝镰状韧带　　淋巴管－肝脏3、血运转移：早期即可发生且是主要转移途径                                                      图2－6乳房淋巴输出途径临床表现一般类型：早期无痛性的单发小肿块，常见乳房的外上象限，表面不光滑，质硬，与周围界限不清，常无意中发现，无自觉症状以，以致易延误就诊。侵及Cooper韧带可致局部皮肤凹陷出现“酒窝征”侵及乳管可致乳头内陷癌细胞阻塞皮内和皮下淋巴管可致皮肤“橘皮”样变硬癌使乳房变小变硬，出现“铠甲样”癌，紧缩胸壁，限制呼吸。乳癌晚期形成溃疡、易出血、有恶臭淋巴转移最初多见于腋窝，开始为散在、活动、无痛性肿大淋巴随着病情发展，可融合成团，与周围粘连固定严重淋巴转移可引起患侧上肢水肿有远处转移时可出现转移部位的相应症状特殊类型乳癌炎性乳癌：多年轻妇女，全乳房发硬，呈炎症样反应，发展迅速，预后极差可在发病数月内死亡。乳头湿疹样癌：Paget病，原发灶在乳头区大乳管内，恶性程度低，发展慢淋巴转移晚。国际抗癌协会乳癌的TNM分期：T：T0原发癌瘤未查出Tis原位癌T1癌瘤长径小于或等于2厘米T2癌瘤长径大于2厘米，小于5厘米T3癌瘤长径大于5厘米，T4癌瘤大小不计但侵及皮肤及胸壁N：N0同侧腋窝无肿大淋巴结N1同侧腋窝有肿大淋巴结，尚可推动N2同侧腋窝肿大淋巴结融合或与周围粘连N3有同侧胸骨傍淋巴结淋巴结转移或锁骨上淋巴结转移M：M0无远处转移M1有远处转移组合TNM的临床分期0期TisN0M0T0Ⅰ期T1N0M0Ⅱ期T0-1N1M0、T2N0-1M0、T3N0M0Ⅲ期T0-2N2M0、T3N1-2M0、T4任何NM0任何TN3M0Ⅳ期包括的M1任何T、N诊断病史和体检常用检查方法：X线检查：干板法、钼靶X线胶片法MRI近红外线扫描：B型超声检查：液晶热像检查：肿瘤标记物：CEA、端粒酶等细针穿刺细胞学检查切除活检治疗　以手术治疗为主的辅以化疗、放疗、激素治疗和免疫治疗等措施的综合治疗手术治疗　现代研究已证实乳癌的预后不仅决定于手术方法，更决定于癌肿的生物学行为和机体的免疫反应，扩大的手术并未使生存率明显提高，手术的简化同时辅助综合治疗已成为发展趋势。乳腺癌根治手术(radicalmastectomy)：传统根治手术，即Halsted手术，此手术要求将整个乳房连同肿瘤及肿瘤周围至少5cm的皮肤和乳房周围的脂肪组织、胸大肌、胸小肌及其筋膜、腋窝和锁骨下所有的脂肪组织和淋巴组织整块切除。改良乳腺癌根治手术(modifiedradicalmastectomy)改良Ⅰ式（Auchinclos术）：保留胸大肌、胸小肌改良Ⅱ式（Patey术）保留胸大肌、切除胸小肌扩大乳腺癌根治手术(extensiveradicalmastectomy)：全乳房切除术（totalmastectomy）：保留乳房的乳腺癌切除术（lumpectomyandaxillarydissection）化学药物治疗(chemotherapy）：CMF、CAF等内分泌治疗(endocrinotherapy)三苯氧胺(Tamoxifen)、来曲唑放射治疗（radiotherapy）　几种常见乳房肿块的鉴别纤维腺瘤乳房囊性增生病乳癌肉瘤结核年龄20－2525－4040－60中年妇女20－40病程缓慢缓慢快快缓慢疼痛无周期性疼痛无无较明显肿块数目常为单个多数成串常为单个单个不定肿块边界清楚不清不清清楚不清移动度不受限不受限受限不受限受限转移性病灶无无多见于局部淋巴结转移无脓肿形成无无无无可有冷脓肿乳房疾病目的和要求：熟悉急性乳腺炎的诊治原则熟悉乳房肿块的鉴别诊断要点熟悉乳腺癌的临床表现、诊断、分期及综合治疗原则