病例讨论(低钾血症)

病案讨论自贡市第四人民医院内分泌科童利伟.个人信息姓名：张某某性别：男性年龄：69岁职业：退休床号：14床入院日期：2014-05-20住院号：567850.病史特点主诉：口干、多饮、多尿、消瘦14+年，双下肢抖动2+月，加重2天现病史：入院14+年前患者无明显诱因出现口干、多饮、多尿（尿量约3000+ml/日），消瘦（体重下降不详），无多食，无四肢麻木，无活动后心累、气促，无间歇性跛行、静息痛，在我院测空腹血糖达9.6mmol/L，诊断为“2型糖尿病”，予优降糖等药物治疗（具体剂量不详），患者时常自行调整用药，病程中逐渐出现偶有泡沫尿（自述监测血糖高时出现）、腹泻与便秘交替，双手指尖麻木、针刺感明显。4年前降糖方案调整为甘舒霖30R早20iu晚20iu控制血糖，自述监测血糖控制在空腹8-9mmol/L，餐后12-14mmol/L，此后未再就医调整用量。2+月前患者在上述症状基础上出现双下肢抖动（与运动无明显关系），发作时感双下肢乏力，每次持续2-3分钟，自行缓解，无怕热、心悸、多食、易饥，.病史特点无头晕、头痛、肢体麻木及活动障碍等不适，患者未重视，未就医诊治。2+天前患者双下肢抖动加重，站立不稳，今为求进一步诊治，来我院以“2型糖尿病、双下肢乏力”收入我科。患者近2月精神、睡眠、食欲尚可，大便如上所述，小便正常，体重无明显下降。13+年前发现血压升高，最高达200/？mmHg，更换多种药物，现使用利血平（2片tid）及尼群地平（1片tid）控制血压，未正规监测血压。既往史：3+年在我院行“甲状腺瘤切除术”，术后活检提示良性，患者复查甲功（自贡市第一人民医院，2014.05.19）提示：TSH9.48mIU/L，使用优甲乐12.5ugqd治疗。否认"心脏病、慢支炎"等病史；否认"肝炎、结核"等传染病病史；否认食物、药物过敏史；否认外伤史及输血史，预防接种史不详。.病史特点个人史：原籍出生长大，否认疫水、疫区接触史，否认射线、毒物接触史；吸烟40+年，约10根/天，现偶有抽烟，无饮酒嗜好。婚育史：已婚，育有4个子女。家族史：有2个姐妹有"糖尿病"，否认余家族中遗传疾病及传染病史。.体格检查T：36.0℃P：66次/分R：17次/分BP：130/80mmHg神志清楚，甲状腺不大，双手平举未见震颤，颈静脉无怒张，双肺呼吸音低，未闻及干湿啰音。心界叩诊不大，心率66/分，律齐，心音有力；腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肠鸣音不活跃；双下肢皮温正常，无红肿破溃，足背动脉博动可。双下肢粗测温度觉减弱，10g尼龙丝粗测压力觉减弱，256Hz音叉粗测震动觉减弱，针刺粗测疼痛觉减弱。神经系统：颅神经阴性，颈软无抵抗，四肢肌力、肌张力正常，病理征阴性。.辅助检查血脂：TG3.72mmol/L；HbA1c：8.12%；皮质醇（24:00）：4.33ug/dl；尿微量白蛋白：43.22ug/mg；肝功、肾功、血液分析、肌钙蛋白、脑钠肽、凝血常规、D-二聚体、AFP、CEA、CA-199、PSA、大便常规未见异常。.辅助检查同步血尿电解质、血气分析、尿沉渣血电解质（mmol/L）尿电解质（mmol/L）血气分析尿沉渣KNaMgClCO2CPKNaPHPH2014-05-202.6013795.631.77.52014-05-233.41410.93102.527.92014-05-273.71420.8499.714.702014-06-033.31400.96101.926.923.81502014-06-073.71421.03102.630.57.417.52014-06-143.11420.93101.130.439.72132.02014-06-203.71411.0699.529.170.32276.06.0.辅助检查OGTT、胰岛素释放试验、同步血钾甲功血糖（mmol/L）胰岛素（mU/L）血钾（mmol/L）0.0h6.8436.353.70.5h10.5534.091.0h15.1343.412.0h21.5560.41甲功FT3（pg/ml）FT4（ng/dl）TSH（uIU/ml）2014-05-212.661.311.87↑2014-06-202.61.293.504.辅助检查立位肾素醛固酮：肾素活性（PRA）0.21ng/ml/hr普食卧位：0.15-2.33普食立位：1.31-3.95醛固酮（ALD）743.93pg/ml↑卧位：12.00-150.00立位：70.000-350.00ARR（立位）354.3↑卧位肾素醛固酮：肾素活性（PRA）0.216ng/ml/hr普食卧位：0.15-2.33普食立位：1.31-3.95醛固酮（ALD）425.28pg/ml↑卧位：12.00-150.00立位：70.000-350.00ARR（立位）265.8↑血儿茶酚胺：肾上腺素（AD）32.10pg/ml0.00-100.00多巴胺（DOP）52.03pg/ml0.00-100.00去甲肾上腺素（NAD）108.13pg/ml0.00-600.00.辅助检查胸片：左下肺野横行条影，盘状肺不张或K氏线？主动脉迂曲、钙化。头颅CT：1、左侧额叶、右侧基底节区腔隙性脑梗塞；2、脑白质脱髓鞘改变；3、双侧上颌炎。彩超：前列腺偏大并钙化灶，肝大，脂肪肝；胆囊壁息肉样变；残余尿10ml。腹部CT：1、右肾上腺结节影（右肾上腺1.4×1.0cm，边界清楚），性质待定；2、双肾周间隙少许慢性炎变可能；3、右肾下极囊肿可能，请结合增强检查。足部感觉阈值：双下肢足部感觉神经严重病变。踝肱指数测定：双下肢胫后动脉、足背动脉未见确切异常。双能X线骨密度：骨量减少.诊治经过先后予胰岛素泵及甘舒霖30R、阿卡波糖片控制血糖，灯盏花改善循环，银杏蜜环改善脑供血，甲钴胺营养神经，厄贝沙坦联合苯磺酸氨氯地平控制血压（因考虑糖尿病合并高血压使用ARB，后反复低钾血症考虑肾性失钾所致可能性大，于6月11日停用ARB）、阿司匹林肠溶片抗血小板聚集，瑞舒伐他汀钙调脂稳定斑块，碳酸钙D3片补钙、骨化三醇补充活性维生素D，优甲乐补充甲状腺激素，静脉及口服补钾等治疗（因为血钾低于3.0mmol/L，患者会出现明显的双大腿乏力及抖动不适）。住院期间患者血压波动于100-142/60-88mmHg，间断诉双大腿乏力，予静脉补钾后可稍缓解。.讨论目的患者低血钾的病因及治疗方案？.经全科室讨论后患者高血压低血钾考虑原发性醛固酮增多症所致，但病因是醛固酮瘤或特醛症所致不清楚，建议患者转四川大学华西医院行肾上腺静脉取血明确病因以便指导下一步治疗，但患者及家属反复商量后示不转上级医院，签字后行安体舒通试验（安体舒通80mgqid）抑制醛固酮活性，患者经治疗2周后复查血压138/84mmHg，血钾5.3mol/L，将安体舒通减量为80mgbid，2周后复查血压132/72mmHg，血钾4.6mol/L，再次将安体舒通减量为40mgbid，2周后复查血压138/70mmHg，血钾4.3mol/L，将安体舒通减量为20mgbid，后患者至今未再随访。治疗方案根据立卧位试验及安体舒通诊断性治疗，考虑特醛症（原发性肾上腺增生）所致。.请各位老师批评指正及提出宝贵意见！.