参保人员医疗保险类型变更信息表

参保人员医疗保险类型变更信息表（此表由上一参保地经办机构提供给新参保地经办机构）参保人员姓名：公民身份证号码：性别：序号时间医疗保险类型医疗保障编号已转入个人账户余额未转个人账户余额统筹地区经办机构名称统筹地区经办机构行政区划代码自年月至年月12345671经办人（签章）：经办机构（章）：电话：日期：注：1、时间：按发生变更的时间段先后顺序依次排列，如有中断，要分开。2、医疗保障类型：从以下三项中选择填写一项①职工医保②居民医保③其他。若填写其他，需提供说明。3、医疗保障编号：尚未将公民身份证号码作为城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险参保人员唯一身份识别码的统筹地区填写医疗保险编号。4和5、已转和未转个人账户余额：指与1栏相对应时间段内已转或未转的个人账户金额。在同一统筹地区未连续参加同一类型医疗保障的，已转或未转个人账户金额统一在转出本统筹地区时一并予以记录。