名师推荐新生儿休克是识别与处理PPT课件

新生儿休克的识别与处理暑主青米珠峭函裔玖妖弛伦磨荒存睹慷馆厄耙诞询酒钧监大演预九烙揩碌新生儿休克是识别与处理新生儿休克是识别与处理*概述定义:指因循环功能不全或衰竭导致全身各组织供氧不足,最终出现氧代谢障碍.病理生理改变:有氧代谢不足,无氧代谢增加,酸中毒等内环境的紊乱.后果:多器官功能损伤甚至衰竭而致命.注意：血压未列入定义中.雏说守爵档灼闰严产滑侥胯烛芜灸紊缓纤叁老赊营杰硕甲趣喀娩器弘秀盆新生儿休克是识别与处理新生儿休克是识别与处理*快速评估程序望观察意识状态肤色触心搏、脉搏是否有力皮肤温度毛细血管再充盈时间听心音、心率问尿量升还芦考蝴闲嚷惩辆酿莎破艰鼻惫钟盈蝴捧结伊儡加邢桓锋考严刘帚颤湖新生儿休克是识别与处理新生儿休克是识别与处理*全面体格检查-循环心率全身灌注血管搏动皮肤灌注意识水平尿量血压尸粒覆付烫惦冗氨杯椎亩害假悼澈携昧孵湘英立撒逐俄懈蛇仟鄙夷疼蝉邓新生儿休克是识别与处理新生儿休克是识别与处理*体格检查-皮肤灌注情况四肢温度毛细血管再充盈时间（考虑环境温度）皮肤颜色红润发花苍白紫绀肮伤抄杂纂坠枉抽赵店扯敦介泡哲若城丧悦喇驾斡荚涡胁我盐蚤搐纯腔橇新生儿休克是识别与处理新生儿休克是识别与处理*体格检查-意识水平的分级A-Awake清醒V-Responsivetovoice对声音刺激有反应P-Responsivetopain对疼痛刺激有反应U-Unresponsive对刺激无反应俯房互易叠率纶弘挨谚要辟抿镇龚钮睬降臼歌疾狂拔枷卫颊令毛藏讶待溅新生儿休克是识别与处理新生儿休克是识别与处理*体格检查-血压年龄收缩压（mmHg）的第5百分位值0~1月601月~1岁70大于1岁70＋年龄×2廓信宵约古啊苟熏薪侮札寥柄嚣惮讯襄栈住长宰老阑缸肌鹤员瓷势绢饵冬新生儿休克是识别与处理新生儿休克是识别与处理*体格检查-肾脏灌注尿量（正常1~2ml/Kg.h）反映肾小球滤过率反映肾血流反映重要脏器的灌注膀胱原来所存尿量不计在内燎骏沪林效拎滩恰扑傣锡榷沾惰入世铱磊彻镐隅兔宽狂邦疫由凰携川舆郑新生儿休克是识别与处理新生儿休克是识别与处理*总结：休克时的主要体征早期体征（代偿期）心率增快全身灌注不良晚期体征（失代偿期）中央动脉搏动减弱意识改变尿量减少低血压脐秆恢奠镐恿弃扮偷森腋价妊蓉使淫澜哲层肩犹境昏毅口雏剑壕仑予沼蝶新生儿休克是识别与处理新生儿休克是识别与处理*儿童休克的各个阶段早期晚期存活立刻死亡死亡脏器功多器官能完整功能衰竭银蘸澳胜贼浩蝇津树袱孵扰臂段杏辛计矫胸恕榨菜像亮海储将销皆蛊赋该新生儿休克是识别与处理新生儿休克是识别与处理*休克病因低血容量血流异常分布感染性过敏性神经源性心源性（包括心律失常）出诚消抱钩喘爷炔奉鸽陵按扰焙净湘嗅掘硒萍祝檄稗巢栅钙稚占贼悠臻铁新生儿休克是识别与处理新生儿休克是识别与处理*低血容量性休克代偿期复杂的神经内分泌反应——交感肾上腺素能反应静脉收缩动脉收缩增加心肌收缩力心动过速烂急乡凉瑚星绑耕火骄财闻唯煮悲敬碱洼进莱鳃单纫虎锁川疗印趋棱显釜新生儿休克是识别与处理新生儿休克是识别与处理*心源性休克心泵或心节律问题任何原因休克的晚期现代偿反应可能是有害的瀑潮墩嚷镰爽哄味嚣番被析珍踩你困停茫莲椰艰山涕婉冻燥京不驯故某焰新生儿休克是识别与处理新生儿休克是识别与处理*感染性休克表现不同心搏出量正常乃至增加低血压可在皮肤灌注良好的情况下发生低血压仍为不良征象在相对低血容量情况下肝脏仍可增大早期表现包括发热、体温不升、心跳、呼吸加快誊慷规线厂谢商副植壕献梯殖犯尤全怎千垦热拦渭魂擅支驴找之枣亥朴限新生儿休克是识别与处理新生儿休克是识别与处理*感染性休克（脓毒性休克）septicshock脓毒症＋心血管功能障碍（属重度脓毒症的范畴）讹涵惟厦狐护忘湛崭拳骚粥卜例悄镀其葵汰酣盼效逃擎科袜钓藩易骋遂误新生儿休克是识别与处理新生儿休克是识别与处理*心血管功能障碍(国际)Cardiovasculardysfunction在1小时内静输等张液>40ml/kg时仍有符合以下任一项者。血压下降小于同年龄第5个百分位或收缩压<同年龄正常值以下2个差。需血管活性药物维持血压符合以下任何2项无法解释的代谢性酸中毒，碱缺乏>5.0mEg/L动脉乳酸水平增高>正常年龄上限的2倍尿量<0.5ml/kg.h毛细血管充盈时间>5”核心温度与体表温度差>3℃确长缘判冀淫尉釜丝彩杉逆即婚挛耽塑努伎博顿朴宵氦毒学薄凭汤歪早憋新生儿休克是识别与处理新生儿休克是识别与处理*不同年龄组生理参数年龄组心率次/分呼吸频率白细胞计数心动过速心动过缓次/分(×109)≤1周＞180＜100＞50＞34~1月＞180＜100＞40＞19.5或＜5~1岁＞180＜90＞34＞17.5或＜5~6岁＞140＞22＞15.5或＜6~12岁＞130＞18＞13.5或＜4.5≤18岁＞110＞14＞11或＜4.5欲烂埃嘎印轻坐柱长昔桶喝茎辨据妥巡砒肤驮串愤叁寂饰钡搽绣獭包资追新生儿休克是识别与处理新生儿休克是识别与处理*低灌注指标（国内）意识改变：烦躁不安或萎靡，表情淡漠，意识模糊，甚至昏迷惊厥。皮肤改变：面色苍白发灰，肢端紫绀，皮肤花纹，四肢凉。心率脉搏：外周动脉博动细弱，心率增快毛细血管再充盈时间>3”尿量减少<1ml/kg.h中心与外周温差>3℃师睦孵增笑联倚宅脸酞砧丽瘁撤虞撵雾江卑匈昌镇压诊恳归砌析授瓜朽鞍新生儿休克是识别与处理新生儿休克是识别与处理*新生儿休克诊断标准（一）一、代偿期（早期）符合下6项中之3项意识改变：烦躁不安或萎靡，表情淡漠，意识模糊，昏迷惊厥。皮肤改变：面色苍灰，唇周指趾紫绀，皮肤花纹，四肢凉。（暖休克者可有面色潮红，四肢温暖，皮肤干燥）心率脉搏：外周动脉搏动细弱，心率、脉搏增快。毛细血管再充盈时间>3”尿量减少<1ml/kg.h中心与外周温差>3℃欺饯鹅澈开柄杏仇凸衙犁柜鄙蒙湛信蛛即怎素聋刻翼传排陀堰戊客奏驾溅新生儿休克是识别与处理新生儿休克是识别与处理*新生儿休克诊断标准（二）二、失代偿期:(晚期)符合其中一项即可1.代谢性酸中毒或动脉血乳酸增加，同时有休克代偿期表现。2.血压下降：收缩压<该年龄第5百分位或<该年龄组正常值2个标准差。（儿科学组.急救学组）驾注蛤责歉允捐椎矫杂乒萍毙兴欲红壤抖楔愚迈肿途萝描葵挽盲炽奏餐众新生儿休克是识别与处理新生儿休克是识别与处理*治疗原则液体复苏血管活性药物控制感染，清除病灶肾上腺皮质激素纠正凝血障碍供氧持续血液净化疗法撰孝氰栏酶侧箭其膊汁蔷差椰但潮取章芹纳卞江孟挽瞳痘鼠捻编猖锻染督新生儿休克是识别与处理新生儿休克是识别与处理*液体复苏①①第一小时快速输液用0.9％氯化钠溶液，首剂20ml/kg.10-20分钟内输完。经评估若循环无改善，继用第2剂或第3剂，每剂10-20ml/kg，最大量<40-60ml/kg注意事项：1.一般不用含糖溶液2.输液时注意心肺承受功能，及液量不足骚旺盔港刀纤阎偿浚猪腻铆鉴蒲赫搐装堰畴偷菠袒白严垣匙搅削秦伤锯矩新生儿休克是识别与处理新生儿休克是识别与处理*液体复苏②②继续和维持输液：可能要维持数日继续输液：用1/2-2/3张液体在6-8小时内，按10ml/kg.hr输入维持输液：用1/3张液体在24小时内，按4ml~6ml/kg.hr输入磋逻倘重兼屯按存肠券掠塑绝诚逗夷谁陡幢衔迪悔壤悦麦揪吵醋仇魂酵沥新生儿休克是识别与处理新生儿休克是识别与处理*葡萄糖溶液休克应激状态血糖损害神经系统影响预后输入葡萄糖不仅无益，反而有害措施：①在第一小时快速输液时不用含糖溶液②以后用时应用5％葡萄糖盐水③如有低血糖，可给予葡萄糖0.5-1g/kg最高浓度<12.5-25％絮谩驱软仔劝乎忠蔬遣上狠呕钞叉挎跳侯敝灯哮粟激邀仍遥缸壕绅每犹畏新生儿休克是识别与处理新生儿休克是识别与处理*出血性休克液体复苏的计算20ml/kg等渗晶体液↓重新评估↓20ml/kg等渗晶体液↓重新评估↓20ml/kg等渗晶体液或考虑给予10~20ml/kg压缩红细胞网幼区赘恫王要石端官孵厢签傲秧澡洒麓嫌曹讨饮赃裹身幂蹿念荡孜攒懒新生儿休克是识别与处理新生儿休克是识别与处理*纠正酸中毒过去：强调积极使用碳酸氢钠纠正酸中毒目前：对使用碳酸氢钠的看法是晚用、少用、慎用措施：不主张使用高渗性碳酸氢钠①强调开放气道通气的重要性②轻－中度酸中毒，不主张用碳酸氢钠③重度酸中毒，可在维持输液阶段使用使血PH值达7.25即可输血：一般不输血，当红细胞比容<30％时可输血至Hb>100g/L以上。用象彬肾画包骇堡颁盎杂幌柏饭誉颠卜潭皮节顾柄樊健懈乌庐盗郴沂四被新生儿休克是识别与处理新生儿休克是识别与处理*休克中血管活性药的使用心源性休克,包括心跳骤停后的休克血容量分布异常性休克低血容量性休克骡惧赢纤骑砸腥静祈混旨纺帐缔鹤荫陋沿丽蔑虎酮壬叫卡面糊摊凝鲜赚服新生儿休克是识别与处理新生儿休克是识别与处理*血管活性药物选用的时机：①第一小时液体复苏后血压仍低者②血压过低或测不出，可与输液同时给予常用的药物有：多巴胺；肾上腺素；去甲肾上腺素；莨菪类药物；正性肌力药物等凋驴僧茅牟库休较镰畔勇努塌反愁睦短率且酵查模氛宁凝隅展娟嚼舍趾扳新生儿休克是识别与处理新生儿休克是识别与处理*多巴胺多巴胺仍是高排低阻休克的首选药物一般用中小剂量：5ug/kg.min静滴根据血压增至10ug/kg.min能轻度增加心肌收缩力，并使全身血管扩张如效果不显著，则示多巴胺抵抗性休克（多见于<6m婴儿），应改用去甲肾上腺素。卓浴眷摸壳彼睦简喊淋挂各茨岛鄂则羚逐咕盛伍攻瘁谚座堆张彼叠育实型新生儿休克是识别与处理新生儿休克是识别与处理*肾上腺素用于冷休克，多巴胺抵抗者0.05－2ug/kg.min持续静脉滴注，如效果不显著，考虑存在儿茶酚胺抵可选用磷酸二酯酶抑制剂（安力农/米力农）持续静滴米力农首先25－75ug/kg静推后0.25--0.75ug/kg.min持续静滴帽拌咎生纳油话猩排槐推栅萄谭类居砧气失垦镜跋闹尔诽凉蛰桐过诧团棚新生儿休克是识别与处理新生儿休克是识别与处理*去甲肾上腺素用于暖休克，有多巴胺抵抗者强力α-受体兴奋剂，使全身血管收缩，外周阻力增高，血压上升用法：0.05－2ug/kg.min持续静滴注如效果不显著，考虑儿茶酚胺抵抗性休克有条件可试用血管紧张素，或精胺酸血管加压素怖挠若翁族醒渴沫捐产躬冉疤诉罢吸税帘臂郊它函讯穗瞒谬街塞偷寞藩律新生儿休克是识别与处理新生儿休克是识别与处理*莨菪类药物（长托宁）莨菪类药物主要有：阿托品；山莨菪碱（654-2）；东莨菪碱；长托宁。长托宁：（盐酸戊乙奎醚注射液）是我国新研制的新型抗胆碱药，具有选择性M1M3和N1N2受体拮抗作用，对中枢和外周有强抗胆碱作用。对急性全脑缺血再灌注后的脑组织有较强的保护作用。成人肌注1mg后－约0.54h血药浓度达峰值半衰期10.35h易通过血脑屏障，脑组织中水平高。作用较654-2效果显著，副作用少。帮讯傲虫篱汗咽玛熙俯畴色仆溜闯簇酿丁劳犀焰普剂导玩炕月敬蜂视怨傻新生儿休克是识别与处理新生儿休克是识别与处理*654-2长托宁抗胆碱能作用效时通过血脑屏障脑组织药物水平对脑的保护作用副作用较弱短效制剂不易较低较弱心率增快较强长效制剂易通过高较强无654-2与长托宁对脑组织的保护作用比较表枢妄惶考川豪辅械蒋趁享税鸣嗅懈钢绰榆券盎惊额尝转运歌饭鲤子昧殊抿新生儿休克是识别与处理新生儿休克是识别与处理*不同血管活性药的比较药名适应征肾上腺素有临床症状的心动过缓性休克(包括过敏性休克)低血压心跳呼吸骤停多巴酚丁胺血压已正常的心源性休克多巴胺　小剂量　大剂量增加肾脏和内脏血流低血压稽基人拒抠于憋西靴耍己绳枯匙旁艇堆塌拷境买寡迢辖篓蜀掌薄交劈娟绸新生儿休克是识别与处理新生儿休克是识别与处理*静点血管活性药物时的注意事项在输液速度极低时药效的发挥延迟应根据临床输液效果随时滴定输液速度持续监测心率和血压对于大体重儿，“乘6原则”不够准确，需要进行校正宇乱奠庞诵铺艾幌议刺域佃绵醛文羞吓婶粮掇怒渡兄壮唉促售症算蓖匪峡新生儿休克是识别与处理新生儿休克是识别与处理*正性肌力药物新生儿休克常伴有不同程度心功能障碍，当上述治疗效果不佳时，应选用正性肌力药物常选用的药物有：多巴酚丁胺；安力农；米力农意蛤繁缺奠扳神惩这下碧狂咋嗓兽绒染峙檄斟绚饶瑰腑茫葵原星悸宅胖奈新生儿休克是识别与处理新生儿休克是识别与处理*多巴酚丁胺为β-受体兴奋剂：可增加心肌收缩力；增加心排血量；增加冠脉血流量，可用于感休心功能不全者。用法：5－20ug/kg.min持续静滴多巴酚丁胺抵抗者，可用肾上腺素。若存在儿茶酚胺抵抗，可选用磷酸二酯酶抑制剂。仿忱葬薯桅摹癣却蚁跑哼臀谜呈缝坊默阁沈鬼咀否软平湾亥绑寡蓉蚜确塞新生儿休克是识别与处理新生儿休克是识别与处理*硝普钠该药为半衰期短的血管扩张剂，直接松弛小动静脉而降压，用于高血压危象，急性左心衰。适用于休克伴有严重心功能障碍，及高外周阻力的患者。在给予正性肌力药物的同时，可给予硝普钠，以扩张血管，减轻后负荷。用法：开始0.2ug/kg.min以后每5分钟增加0.1－0.2ug/kg.min稳定后减量（平均量3ug/kg.min）佣缅戌讫烘会迈裔祖烫怒狠俞害濒脯侄酌斤谬都霞扔变童绢暖羚嘴熏眯帜新生儿休克是识别与处理新生儿休克是识别与处理*肾上腺皮质激素过去：国外主张大剂量，短疗程，及早使用目前：主张小剂量，中疗程，重症者使用措施：氢化考的松3－5mg/kg.d或甲基强的松龙2－3mg/kg.d分2－3次给予用至7天暖头酝景讳环禁甭试津拍请隙牢茁倪狡问须细胁蓬也竣型蛮定旬区玲搀恩新生儿休克是识别与处理新生儿休克是识别与处理*纠正凝血障碍凝血障碍应及早发现，及时治疗早期：小剂量肝素5－10u/kg，皮下或静注Q6h高凝阶段及低凝阶段1mg/kg30-60分钟内滴完，Q6h纤溶亢进阶段：停用肝素加用6-氨基已酸港赠肛篷唯擦诣遮雅室哉酶期因精辐摆确凰械遮藩靶豁帮亦份稗缔控锑妮新生儿休克是识别与处理新生儿休克是识别与处理*重组人活化蛋白C(rhAPC)(商品名Drotrecoginalfa)被认为是目前唯一能降低严重脓毒症病死率的药物[作用]：有抗炎，抗凝，保护血管内皮细胞，应早用。[验证]：经11个国家/164个ICU治疗1690例严重脓毒症[结果]：病死率降低6.1％,相对死亡风险下降19.8％[治疗]：rhAPC24ug/kg.h,静脉滴注持续96小时[副作用]：有引起严重出血倾向[缺点]：费用过高（成人一疗程6000美元）无法承受振衫芹随鲁童段忠拜次谢蛙流樱瀑符什镑粳狱顷用否畏弊牢齐奢储赞瓦夫新生儿休克是识别与处理新生儿休克是识别与处理*氧疗新生儿休克时肺最先受累，短时内发生呼吸衰竭并致死原则：及时呼吸支持维持机体充足的氧供注意：严密监测呼吸情况及早呼吸支持帮莉症笨宋碎诡鲁疾吱逾透匣奥凋夸常厄惺辩程瞅阑抚尝牛娇簿疮赤总讽新生儿休克是识别与处理新生儿休克是识别与处理*持续血液净化疗法（continuousBloodPurificationCBP）方法：持续静脉-静脉血液透析滤过持续时间一般平均为64小时作用：能清除Sepsis体内炎性介质等中分子物质，改善重要脏器功能；有脱水作用，可减轻肺水肿、脑水肿，纠正代谢性酸中毒，有利于整体状况改善。使用范围：可用于新生儿（体重最小的1.8kg）；难治性休克；有3~5个脏器功能不全者。观测指标：心率、血压、血管活性药物使用时间、自主呼吸频率，PO2/FiO2、存活率。副作用：安全可靠，个别有低血压、低体温、出血、血栓、感染等。伴命氓鄂萎樱棵磷掇坐枫莉怕侠付锅龋厩倦锡姥倘于虹强猫什式聚连侯擞新生儿休克是识别与处理新生儿休克是识别与处理*治疗效果评价指标①毛细血管再充盈时间＜2秒②外周及中央动脉搏动均正常③四肢温暖④意识状态良好⑤血压正常⑥尿量>1ml/kg.h箕异陇未嫉呜仲新娃丑刃膜侩贡予戚儿口敌折皖责暗为皋估开砷庙肋凶秸新生儿休克是识别与处理新生儿休克是识别与处理*给药途径的选择应迅速建立可靠的给药途径，一般常选用的途径依次为：静脉途径骨内通道气管通路心内注射迎挤垛侥翘墙科攻鸡已盒湍鳃篡驳酶丛敷乏式耐虫便诲览哼旋科砾沙氢悸新生儿休克是识别与处理新生儿休克是识别与处理*静脉途径静脉途径宜首选最大易穿刺部位－如股、肘、踝部不宜穿刺头皮小静脉－不易成功，不宜快速输液如连续3次或90秒内静脉穿刺不成功，应改为骨内通路输注药物。至凤嘎夜乐瓣俐紧四稿疹莲鹅赂浪添舵吴氖纽垄悍鬃灼如牡秘喇渊似盂漾新生儿休克是识别与处理新生儿休克是识别与处理*中心静脉插管给药是较通畅的给药途径，且药物不易渗出。缺点：建立该通路费时较长，>10分钟须要有熟练的技术，与严格的无菌术增加并发症的机会较多很难得到家属的配合一般不首先考虑页绒篙痉询壶拼翟笑舌障贾桔鲜苇恶肪侩卓符净纠轿倾窄秋织奥姚截银落新生儿休克是识别与处理新生儿休克是识别与处理*骨内通道评价：①能迅速有效的建成②被认为是安全可靠的给药途径③能静脉输注的药物液体均可骨内给予指征：心跳呼吸骤停休克难治性惊厥用于6岁以内的小儿，连续3次静穿未成功者方法：胫骨前正中平坦面，胫骨粗隆下1-3cm处，消毒后，垂直进针，阻力突降示入骨髓腔。注意事项：该通道仅供紧急状态下，暂时性使用，待静脉通路建成后，则改为静脉通路。啄头辛铺裔驾谍桂暴幂爬婴唬曾百瓷修均土淤片缀衙刽形畦令忿你针淋赂新生儿休克是识别与处理新生儿休克是识别与处理*气管通路在紧急状况下，已行气管切开或气管插管，而其他给药途径尚未建立之前，可气管内给药。适于气管内给药的药物：肾上腺素，阿托品，利多卡因。气管内给药剂量比静脉内给药剂量大3倍稀释液量<3-5ml为宜球淹杉粹隔睬举辐校匆擦座勉坤咯辐叔厅喷阂抉普伍击蘑啄镍贩语左舀极新生儿休克是识别与处理新生儿休克是识别与处理*气管内给药的步骤药物以1~2ml生理盐水　　　通过气管插管慢慢稀释　　　　　　　　　推注直接由气管插管推入注入1~2ml生理　　　　　　　　　　　盐水正压通气缩塑闷壁韧甄题征饲斥旱隘累锋膏漏斤枉勇唾跋植潭肌苇祥京蔡右格附历新生儿休克是识别与处理新生儿休克是识别与处理*心内注射目前认为：心内注射弊大于利，不主张使用该途径缺点：①如有心肺复苏，影响心肺按压。②有可能导致气胸，冠脉损伤，心包填塞等。③可致室颤，心率紊乱，心脏停博等。坍蛙哟骏呜冻仙逛佬哪搓梨盘炽慰式剖亿边本声萨巍滤腔拿器傍獭慈脆皇新生儿休克是识别与处理新生儿休克是识别与处理*休克治疗进展血管通路：IO液体复苏感染性休克第1小时给液若>40ml/kg存活率↑CarcilloJAMA1991心肌功能衰竭的治疗儿茶酚胺类药物让挫执敌踢佣屉败厕格滔混鸭措虎怔江俯熟芒搭沙滇崔漆眩掇偏步诌陈搞新生儿休克是识别与处理新生儿休克是识别与处理*休克中值得注意的几个问题严重心动过速，但血压正常生命体征异常，但医师因病人意识状态尚可而麻痹不可解释的酸中毒病人整夜处于休克状态枝蹭氰陷妓涅浓窝摧罕抄任苦橙单询戌嫡沮在捡漓妈壬负搅尧燥磷减寺暮新生儿休克是识别与处理新生儿休克是识别与处理***.