EMR术后复发病变的ESD治疗PPT课件

EMR术后复发病变的ESD治疗*EMR术后复发原因EMR只能切除1.5cm以下小的病灶，对于﹥2cm病变，EMR难以一次完整圈套切除，只能通过分片切除（EPMR）的来进行。EPMR治疗较EMR难度加大，操作时间延长，由于分片切除病变，切除往往不完整，创面可能残留一些小的岛状隆起，有时肉眼还不能看到，如不经过APC等方法处理创面，可能的结果就是病变复发。*EMR术后残留原因术前未能准确估计病变范围；浸润深度不应超过黏膜下层，行EMR前必须通过EUS确定层次，用共聚焦内镜NBI或色素内镜确定范围，层次和范围判定误差是造成残留和复发的主要原因。病变直径大于20mm，这种较大病变多会采用分片切除，残留和复发也会增多。病变部位操作困难：比如位于胃底、胃后壁及小弯的较难操作。*对于黏膜下肿瘤的内镜治疗，单纯应用APC治疗无济于事，EMR可以切除较小、较浅（来源于黏膜下层）病变。但对于来源于固有肌层的病变，EMR往往不能有效圈套病变，容易滑脱，尼龙绳结扎有时也不能奏效。APC电灼和尼龙绳套扎的结果也往往是病变残留。*食管早癌的EPMR切除治疗*直肠绒毛状腺瘤的EPMR治疗**直肠LST的EPMR治疗，创面可见残留小隆起组织*EPMR病变残留、复发率高准确的病理诊断困难*EMR术后复发率AuthorMethodsRecurrencerateTanabeetalStripBiopsy,EAM3.5%(15/423)KawaguchietalStripBiopsy,EMR-C35.3%(97/266)IdaetalEMR+Laser6.7%(11/165)ChonanetalEMR10.9%(21/193)HiraoetalERHSE2.3%(8/349)MitsunagaetalStripBiopsy18.3%(54/296)NCCH(1988-1998)StripBiopsy8.5%(53/620)*EMR术后病变复发*处理切除标准完全切除：病灶边缘与切除断端的最短距离大于或等于2mm为完全切除；不完全切除：病灶边缘与切除断端的最短距离小于2mm；残留切除：切除断端仍有病变残留。对于不完全切除的高分化腺癌，可再做内镜切除治疗如行ESD或外科治疗，而低分化型腺癌，应行外科治疗。*治疗选择内镜下补充治疗包括电凝术、氩离子凝固术（APC）、激光治疗、光动力治疗、微波凝固治疗，较小的复发病灶可以采用电凝术和APC，尤其是APC的使用可以明显降低复发率；如果复发病灶大于5mm，则需要做黏膜切除术对其病理进行重新评估，以确定下一步治疗方案如外科手术切除。以上内镜下补充治疗后仍有复发者，可送外科手术治疗。*对于EMR术后复发病变的治疗，可供选择的方法有外科手术、再次内镜治疗和严密随访。外科手术可以达到完整切除的目的，但残留病灶大多局限于黏膜层，手术创伤大，恢复慢，术后并发症多，生活质量也较差。*再次EMR切除病灶，由于首次EMR治疗后局部疤痕形成，黏膜下注射病灶很难抬举，圈套器很难套扎病灶，内镜头端附加透明帽也不能有效地负压吸引病灶，因此再次EMR切除病灶较为困难，勉强EMR治疗的结果是分片切除、病灶残留和再次复发。*由于EMR术后创面的疤痕愈合，很难准确判断复发病灶的侵犯深度，有时复发病灶侵犯至黏膜下层却误判仅局限于黏膜层，采用激光、冷冻、微波、热电偶、APC等物理方法姑息处理已经侵犯至黏膜下层的病灶并不恰当，有时虽然治疗了病灶，但不能获得完整的病理诊断资料。对于EMR术后复发病灶，由于不能提供病理诊断资料，除年老体衰不适合外科手术切除或内镜切除外，不主张随访观察和使用激光照射、电灼和APC等姑息内镜治疗方法。*随着ESD治疗经验的积累和治疗水平的提高，ESD治疗EMR术后复发、残留病变成为可能。*直肠绒毛状腺瘤3次EMR术后复发，ESD完整切除*6月后12月后术后随访无复发*方法标记应用针形切开刀或APC于病灶边缘1cm进行电凝标记（输出功率10～15W）。标记范围比一般病变ESD治疗要大，以免病变再次复发。*黏膜下注射将1～2ml靛胭脂、1ml肾上腺素和100ml0.9%氯化钠溶液混合后，于病灶边缘标记点外侧进行多点黏膜下注射，每点2～3ml。由于复发病变黏膜下层纤维化所致的疤痕形成，有时注射阻力较大，比较费力。*结肠肝曲绒毛状管状腺瘤，EMR-C切除后复发*ESD切除复发病变，黏膜下层严重下纤维化，多枚金属夹夹闭部分创面。*切开病灶外侧缘黏膜应用针形切开刀沿病灶边缘标记点外侧切开黏膜，再用IT刀或Hook刀插入预切开点切开病灶周围1圈黏膜。笔者常规应用Hook刀直接切开病变周围黏膜。考虑到1圈黏膜切开后黏膜下注射液体更容易渗漏，可以先切开半圈。*胃息肉EMR术后复发，ESD扩大切除**胃体IIa病变，他院EMR切除残留，ESD切除术后病理，黏膜慢性炎伴腺上皮中度异型增生，局灶区上皮内瘤变，高级别，基底、切缘（-）。随访1年无复发。*剥离病灶应用IT刀或Hook刀沿黏膜下层进行剥离，剥离过程中多次黏膜下注射。对于剥离过程中黏膜下注射后病灶与肌层不能分离、疤痕形成部位，直接应用Hook刀沿疤痕基底切线方向进行切开剥离。当病变剥离创面较小时，可以应用圈套器直接完整电切除病变。有时由于肌层粘连，剥离病变时可能同时切除部分肌层。*直肠绒毛状腺瘤EMR术后复发，应用Hook刀进行ESD切除*创面处理应用APC处理创面可见的小血管；对于局部剥离较深、肌层分离、可见明显裂孔和腔外脂肪者，应用金属止血夹缝合创面。喷洒20ml硫糖铝胶保护胃创面，肛塞复方角菜酸酯栓2枚保护直肠创面。*治疗后处理术后常规观察有无腹痛、腹胀、呕血和便血，随访腹部体征，常规使用抗生素和止血药物。随访腹部X线平片，了解腹腔有无游离气体。术后第1天禁食，第2天如无出血、腹痛和腹胀，进流质，第3天进软食、冷食。*将切除病灶展平后用大头针固定于平板上，中性甲醛液固定送病理检查，确定病灶性质，观察病灶边缘和基底有无病灶累及。术后1、2、6、12、24月复查内镜，观察创面愈合情况，病灶有无残留和复发。*并发症出血和穿孔依然是ESD治疗的主要并发症。由于EMR术后创面纤维化和局部疤痕形成，术中出血量往往较少；ESD治疗中创面往往均有少量出血，应用冰生理盐水（含去甲肾上腺素）对创面进行冲洗后，应用针形切开刀、热活检钳和APC均能成功止血；与内镜治疗相关的术后出血发生率也较低。*EMR术后残留病灶局部的疤痕形成是造成内镜治疗穿孔并发症发生的主要危险因素。EMR术后创面纤维化通常发生在黏膜下层，注射生理盐水病灶往往不能抬举，直视下使用切开刀沿疤痕底部切线方向逐步切除病灶可以避免穿孔发生。为了减少穿孔并发症的发生，对于困难切除病灶必须选择合适的切开刀。当治疗中不能固定内镜于一个合适的位置，病灶和切开刀不能保持一定的距离时，推荐使用Hook刀剥离病灶。*治疗中一旦发生穿孔，由于穿孔一般较小，应用止血夹往往能夹闭缝合穿孔；如出现气腹，腹腔内较多游离气体影响患者呼吸、血氧饱和度较低时，应用20G穿刺针于上腹部穿刺排气减压。***直肠类癌EMR术后残留，连同肌层扩大切除，金属夹夹闭部分创面。*由于内镜治疗前禁食或进行过肠道准备，EMR术后残留病灶周围多伴有网膜组织粘连，穿孔所致的腹膜炎体征往往较轻，也较局限；术中穿孔能及时发现，应用止血夹也能夹闭缝合穿孔；结合术后禁食、静脉使用抗生素，保守治疗一般均能成功，可以避免外科修补手术。*虽然EMR术后残留病灶局部存在严重的疤痕组织，直视下沿黏膜下层应用切开刀仍能对疤痕组织进行成功剥离切除；虽然ESD治疗EMR术后复发、残留病变穿孔发生率较高，但均经止血夹缝合后成功保守治疗，无须外科手术修补。*EMR术后残留预防采用术前内镜下观察、EUS、NBI及色素内镜等进行评估，术前尽可能预估好病变侵犯层次及范围，以确定具体切除方式，以减少术后残留。针对不同的病变，采用不同的切除方式。在韩国，一个多中心的回顾性研究已经完成，13个机构的514例胃早癌患者采用预切开术之后的圈套（circumferentialprecuttingfollowedbysnareresection，EMR-P），病变完整切除率达到77.6%，局部复发率为6%。*有研究显示，不完整切除和切除病灶边缘阳性被认为是局部复发的危险因素，作者提示电凝术可摧毁切缘残留的癌细胞。赫斯通等研究明，分析切缘的pit分型可使复发率从8.7％下降至0.5％。*特殊病例（1）食管早癌EPMR切除治疗*术后1月出现进食困难，胃镜下球囊扩张狭窄创面**1年后随访，创面2处复发病变，分别ESD切除*ESD术后6月随访发现创面局灶糜烂，APC电凝治疗。现严密随访中。*直肠类癌，EMR切除术后病理提示基底可见肿瘤细胞，ESD扩大切除。特殊病例（2）*外科肠切除术后吻合口上方肿瘤复发，应用Hook刀沿疤痕创面完整切除病变，随访2年半无复发。特殊病例（3）*人有了知识，就会具备各种分析能力，明辨是非的能力。所以我们要勤恳读，广泛阅读，古人说“书中自有黄金屋。”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，培养逻辑思维能力；通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，培养文学情趣；通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。有许多书籍还能培养我们的道德情操，给我们巨大的精神力量，鼓舞我们前进。**