《血液透析讲》PPT课件

血液透析方式的选择和 透析充分性 Renal Replacement Therapy Hemodialysis peritoneal dialysis renal transplantation The largest percentage of ESRD patients are treated with in-center hemodialysis. The typical absolute indications uremic encephalopathy uremic serositis (pericarditis or pleuritis) Uremic sensory or motor neuropathy severe and intractable hypervolemia Repeated hyperkalemia uncontrolled with cation exchange resins severe metabolic acidosis (pH < 7.3) not controlled with alkali therapy. 1945年9月，荷兰学者Kolff 用血透成功地救治了第一例急性肾衰患者 1960年3月，美国学者Quinton，Dillard和Scribner建立了A-V外瘘技术，用血透治疗第一例慢性肾衰患者 1966年， Brescia-Cimeno建立了A-V内瘘,进入了门诊普及维持性透析的时代 1985年，Gotch 和Sargent分析了全美透析合作研究(NCDS)结果,证实中期发病率和死亡率与尿素清除分数Kt/V相关 1996年，开展了透析效果和实践方式的研究(The Dialysis Outcomes and Practice Patterns study, DOPPS) 血液透析方式 血液透析（HD） 血液滤过（HF） 血液透析滤过（HDF） CRRT 血液滤过 模仿肾小球滤过及肾小管重吸收功能 原理：对流 滤过率达60-90ml/min 补充置换液：前稀释40L，后稀释20L 不加透析液 中大分子清除优于HD HF适应症 高血容量、严重心力衰竭 顽固性高肾素性高血压 低血压 尿毒症性神经系统病变、心包积液 及骨病 血液透析滤过 原理：对流和弥散 同时加透析液和置换液 结合HF和HD的优点 CRRT 原理：模拟肾小球滤过功能，体外持续超滤，对流 利用动脉-静脉压差或血泵 透析液流量为 800~1000 mL/h (HD： 500 ~800 mL/min) 在大多数发达国家，用连续血液滤过的方法治疗ARF的比率已超过50％ 连续血液滤过（HF）在治疗ARF明显优于间断血液透析（IHD） Bellomo R. et al, ICM25: 781-189(1999) CRRT --- 方式选择 连续静静脉血液透析(CVVHD) 溶质清除多 超滤量大 连续动静脉血液透析滤过(CAVHDF) 溶质清除多 超滤量最大 CRRT的优点 维持稳定的体重 和循环血容量，从而避免 发生低血压和心排血量降低 代谢废物的清除量明显增加 水分的清除,特别是在低血压患者中更为有效 维持肾灌注量促进肾功能恢复 CRRT的指征 复杂的急性肾衰 心血管不稳定 严重容量负荷过度 脑水肿 高分解代谢 非肾衰病人 SIRS和败血症 ARDS 心肺短路 挤压综合症 乳酸酸中毒 慢性心衰 严重电解质紊乱 适应症 ARF急性肺水肿、脑水肿 心血管系统不稳定、低血压、心脏手术后的ARF ARF需全静脉营养 ARF合并多脏器功能衰竭 CRRT与IRRT的比较 CRRT * 血流动力学稳定 缓慢持续清除水份与 溶质 Ccr降低7％ 尿量减少10％ FENa减少12％ IRRT 易发生低血压 短时间内清除大量水份与溶质 Ccr降低25％ 尿量减少50％ FENa减少46％ 上述改变与MAP降低相关。由于ARF时肾自身调节机制丧失，低血压加重肾损害，延缓肾衰恢复。 CRRT与IRRT的比较 (续) CRRT 更合乎生理 * 膜生物相容性好 * 氮质血症维持在稳定的允许水平超滤率 1升/小时 2升/小时 IRRT 差 峰谷式 每日透析3－4小时 每日透析6－8小时 CRRT与IRRT的比较 (续) 足够的透析剂量 超滤 1升/hr 2升/hr 3－4hr/日 6－8hr/日 用kt/v或Curea作指标，若达到CRRT的清除率，只有每日透析一次 * 缺乏严格的对照研究 * 病情复杂。MODS、败血症、自身防御机制丧失、 免疫失调。 CRRT是否降低了病人的死亡率？ －尚无结论 常规血液透析 血管通路 长期通路 内瘘：挠动脉和皮静脉吻合 人工血管 临时通路 深静脉穿刺 直接穿刺 常规血液透析 原理：弥散和对流 清除小分子溶质，如电解质及分子量<300 daltons的毒素 透析时间：首次透析2小时 维持透析 3次/周，4~5小时/次 血流量： 首次 100~150ml/min 维持 200~300ml/min 透析液流量：500ml/min 抗凝：普通肝素：常规剂量、小剂量 低分子肝素 无肝素透析 血液透析液的组成 钠 137~144 钾 0~3 钙 1.25~2 镁 0.25~0.75 氯 98~112 碳酸 27~35 糖 0~5.5 血液透析充分性 血透充分性定义 与透析相关的发病率和死亡率降至最低水平所给予的透析量，称为最理想透析或充分透析。 充分透析(adequate dialysis) 早期定义：维持生命的最小剂量透析 现在定义：恰当透析(optimal dialysis) 血透充分性的 1. 病人自我感觉良好 2. 适当的肌肉组织(肌酐产生率至少125μmol/kg/d) 3. 血压得到良好控制 4. 没有明显的液体负荷 5. 轻微酸中毒，高血钾或高磷血症 6. 血清白蛋白≥35g/L 7. 血色素Hct>25% 8. 轻微肾性骨病 9. 周围神经传导速度和脑电图正常 10. Kt/V≥1.3, nPCR>1.1g/kg/d 评价血透充分性的指标 临床评价 客观检查 体重、血压、检查 测定溶质清除的量 测定小分子清除 测定血透量的指标 多少量合理？ Urea 毒性低 分子量小：60-dalton 水溶性，广泛分布于全身水中 透析可清除 作为其它尿毒症毒素的代表， 测定透析充分性！ 尿素减低率(URR) 透前BUN－透后BUN URR= 透前BUN 缺点： 营养状态× 尿素清除指数Kt/V K:透析器对尿素的清除率(ml/min) t:透析时间(min) V:尿素分布容积(相当于全身水量，ml) Daugirdas II公式 Kt/V= -ln(R-0.008×t)+(4-3.5×R)×UF/W ln：自然对数 R：透后BUN/透前BUN t：透析时间(小时) UF：超滤量(升) W：患者透后体重(kg) 蛋白分解率 PCR=5420×（透前BUN-上次透后BUN） /Ti+透析间期总尿量/Ti+0.17 Ti: 两次透析间期时间，min nPCR=PCR/标准体重 蛋白分解率 NPCR>1.1g/Kg.d NPCR<0.8g/Kg.d—营养不良 NKF-DOQI推荐标准 Kt/V>=1.2 URR>=65% 血液透析方式的选择和 透析充分性 透析充分标准 KT/V3.0/周 URR：（透前BUN-透后BUN）/透前BUN>70% CCR>50L/ 周/1.73m2 营养状况良好：ALB>3.5g/dl nPCR>1.1g/Kg.d 临床评估：达至干体重； 患者感觉良好 长期透析并发症少 制定透析剂量 尿素减低率(urea reduction ratio,URR) Kt/V 影响血透充分性的因素 1. 血管通路及重复循环 2. 透析膜面积，溶质清除率及生物相容性 3. 透析器复用 4. 残余肾功能 5. 血流量 6. 透析液流量 7. 治疗时间 8. 治疗频率 影响Kt/V值的判定 透后BUN的取样 透后BUN反跳 血管通路再循环 心肺再循环 血管通路再循环 透析净化的血液逆向流向透析器的动脉端 可发生于动静脉内瘘或中心静脉置管 发生于透后数秒，占透后BUN反跳的50%以上 血透停止，入口再循环即停止（20秒） 血管通路再循环 常见于 泵速>动脉血流速，内瘘血流不足 吻合口下游静脉狭窄，血流回流受阻 动静脉穿刺点距离：>10cm 透析管路的反向使用 校正方法 动-静脉内瘘： 泵速降至50-100ml/min，维持1~2分钟后取血 动脉端取样 中心静脉置管： 泵速降至50-100ml/min，20秒后取血 减少重复循环的措施 1. 保持动脉针与静脉针之间的适当距离 2. 定期检查A-V瘘，及时纠正狭窄，手 术，放射学干预(60%) 3. 使用经皮颈内静脉导管，防止动静脉 通路接反 心肺再循环 发生于透后2-3分钟 指通过静脉端回心血的一小部分，经过心肺循环和动脉系统后，直接进入滤器，而未经过含尿素丰富的组织。 当使用深静脉插管时，不存在。 占透后BUN反跳的15%。 影响透析充分的一些因素 透析处方不充分，发生于V过大的患者 体重>81kg 血管通路有问题 血流量低，瘘的再循环 治疗时间缩短 患者依从性差 凝血 复用 如何达到透析充分 使用大面积透析器或高效透析器 增加透析时间或透析次数 增加透析血流量 处量不佳的内瘘 防止透析中低血压的发生 透析膜对透析充分性的影响 1. 膜面积 (1.5~2.0m2) 2. 膜对溶质的清除率 3. 透析膜的生物相容性 透析膜诱导的细胞因子释放 透析液诱导的细胞因子释放 影响血透充分性的其他因素 1. 残余肾功能 2. 血流量(ml/min)=体重(kg)×4 3. 透析液流量 500~800ml/min 4. 透析时间 4~6小时/透析 5. 透析频率 2~3次/周 透析充分-----预后 Kt/V每增加0.1直至1.2，患者死亡率下降7% URR每增加0.05直至0.65，死亡率下降11% 血液透析中的低血压 发生率20~30% 低血压原因 血容量迅速下降 干体重设置不当，脱水过多 超滤率过快 使用低钠透析液 血管反应性变化 透析液温度：37~38℃ 透析液钙浓度下降 透析过程中进食 自主神经病变 血管活性物质的使用 心脏病变 低血压的预防 确定理想的干体重 超滤量要适当，控制透析间期体重增长 避免使用低钠透析液及低钙透析液 透析前停服一次降压药 与进食有关者避免进食 低温透析：35℃ 改为HF或HDF 可调钠透析 低血压的治疗 让患者平卧 降低血流量跨膜压 200ml NS快速输入 DM患者警惕低血糖问题 若血压无反应，停止透析 肾性贫血的治疗(1960~1990) 1. 依赖输血或红细胞悬液 Hct 15%~25%，铁负荷，乙肝和/或丙肝病毒感染率高 2. 雄激素提高Hct大约5%，很少达正常水平 3. Dr. Lin(1983)和Dr. Jacobs(1985)分别克隆成功人EPO基因 肾性贫血的治疗(1960~1990) 4. 1985年2月12日rhEPO首次治疗第一例病人 5. 1987~1988年，Amgen Ⅲ期临床试验， 1988年Bommer报道生血素治疗肾性贫血疗效 6. 1989年1月6日，FDA批准Epoetin alfa治疗肾性贫血，继肾移植后，临床肾脏病学治疗的又一新突破 肾性贫血的治疗(1990~至今) 1. 纠正肾性贫血的目标值，Hct30%→≥36% 2. 剂量依赖性，但存在个体差异 3. 给药途径：SC比IV好 4. 给药次数：IV 3/w，SC 1~2/w 有效后减少用量或次数，但不停药 停药后，Hct下降更快(内源性EPO受抑) 肾性贫血的治疗(1990~至今) 5. 对EPO反应差的原因 缺铁：绝对铁缺乏和功能性缺铁(主要原 因) 口服补铁往往无效，需静脉补铁 感染：EPO低反应的主要原因，最难处理 营养不良的分类 蛋白质 1,25(OH)2D3 能量 铁 维生素B 肉毒碱 叶酸 锌和其他微量元素 蛋白质和/或能量营养不良(protein and/or energy malnutrition, PEM)在维持性透析病人中的发生率为25%~75%，平均40%。 ESRD病人蛋白质能量营养状态的 实用性测定指标 营养状况 指 标 饮食 nPCR 饮食日记/面询 内脏蛋白 血清白蛋白 血清前白蛋白 身体质量和组分 总体评价 主观综合性营养评估法(SGA) 身体质量 身体质量指数 平常体重百分数 标准体重百分数 肌肉质量 血清肌酐 肌酐指数 上臂部肌肉面积，周径或直径 身体脂肪 皮肤皱折厚度 标准等式和列线图 血透病人摄入不足的原因 尿毒症毒素(透析不充分) 不可口食物或饮食不足 社会心理和社会经济因素 伴发疾病 胃肠道 心血管 感染-炎症 血透相关性(心血管不稳定、疲劳) 药物 调节血透病人食欲的因子 刺激因子 神经肽Y(下丘脑) 食欲素A和B(下丘脑) 糖皮质激素(肾上腺) 抑制因子 瘦素(脂肪组织) 胰岛素(胰腺) 饱胀因子(胆囊收缩素，胰高血糖素) 氨基酸失衡 一氧化氮合成酶抑制剂 炎症性细胞因子 中分子 增加血透病人食物摄入的方法 增加透析量 纠正贫血 诊断和治疗合并症 社会心理和经济支持 营养干预 食欲刺激剂 激素及生长因子 补充营养的方法 劝告病人多进食 无效 补充 无效 强迫肠道营养 无效 预计肠道营养失败 NG或PEG NJ或PEJ IDPN，IPN 或TPN 建议的饮食摄入量 维持性血透 CAPD或CCPD 蛋白 1.0~1.2g/kg/d 1.2~1.5g/kg/d 50%高生物学 50%高生物学 价值的蛋白 价值的蛋白 能量(kcal/kg/d) 35 35 >60岁 30kcal 脂肪(占总能量%) 30~40 30~40 多不饱和/饱和脂肪酸 1.0:1.0 1.0:1.0 碳水化合物 补充剩余的热量 总纤维摄入(g/d) 20~25 20~25 Health A state of complete physical , psychological and social well-being and not merely the absence of disease or infirmity . World Health Organization, 1958 与透析患者生活质量相关的因素 适时透析 充分透析与残肾功能的保护 减少并发症 心理健康 患者选择与教育 透析开始的临床准则 慢性肾衰的早期转诊 Scr>200µmol/L 肾功能的准确测定 Ccr<30ml/min的处理 每三月进行肾功能评估 以SGA或NPNA评估患者营养状态 透析开始 GFR<6ml/min, 应透析 GFR<12ml/min 伴尿毒症症状或营养不良, 应透析 GFR<12ml/min 不伴尿毒症症状或营养不良, 加强随访 Churchill DN. JASN 99 适时透析的优点 患者生存率的提高 饮食摄入增加，保证营养状态 充分的透前准备和病人教育 住院时间缩短、费用低 避免机体严重的 代谢紊乱 心理状态较健康 许多研究表明： 透析充分性是预示患者生存率的重要指标。 许多研究表明 营养状态是预示患者生存率及生活质量的重要指标 我国与美国血透患者心理失衡百分比 我国HD 美国HD Anxiety 15.3% 5.5% * Depression 12% 10% * P<0.01 Wang M. Hongkong Journal of Nephrology 00 抑郁组与非抑郁组间充分性和营养的比较 营养不良% nPCR sAlb Kt/V (SGA) (g/kg/d) (g/L) (/周) 抑郁组 62% 0.9±0.2 33.6 ±6.6 1.7 ±0.4 (n=16) 非抑郁组 4.3% 1.1 ±0.2 36.6 ±3.4 2.1 ±0.5 (n=27) P值 <0.01 0.07 0.08 0.04 良好的透前教育可使患者对不同的透析方式有全面了解以便与医师共同作出最适合的透析方式的选择. 患者对重大问题的参与,可使其积极主动地配合整个治疗过程. 透前教育对治疗方式选择的影响 教育 未教育 国家 选PD 选HD 选PD 选HD 法国 7 5 12 130 德国 15 51 6 99 意大利 19 17 29 39 日本 28 13 101 604 西班牙 10 23 16 146 美国 9 14 84 309 总数 88 123 248 1327 百分比 42% 58% 16% 84% Williams J. 1999, Shanghai 腹透与血透患者的就业率比较 Merkus MP, Am J Kidney Dis,97 Powe N. 1997 Julius M. Arch Intern Med,89 小 结 透析患者的生活质量问题应当受到重视 提高透析患者的生活质量可从适时透析、保护残肾功能及充分透析、减少并发症及心理健康等着手。