SOAP病历书写及案例解析

全科医学SOAP书写及案例解析天津市第四中心医院什么是SOAP病历社区工作包括哪些社区SOAP案例解析全科医生的诊疗思维ABCD目录CONTENT模板来自于http://docer.wps.cn2社区卫生服务中心科室设置及职责一个中心和下设的5-6个社区站病历记录服务于工作内容体现诊疗思维和健康理念社区卫生服务中心设置全科医疗科:基本医疗妇儿保健科:妇女保健与生育技术指导儿童计划免疫科:社区儿童保健和预防接种预防保健科：卫生信息电子化管理卫生知识普及传染病疫情和突发公共卫生事件相关信息报告传染病防治与突发公共卫生事件处置结核病防治艾滋病和重点地方病防治卫生监督协管服务大肠癌筛查中医科：国医堂建设口腔科：窝沟封闭医学影像科及医学检验科社区卫生服务社区站职责城乡居民健康档案管理老年人健康管理高血压患者健康管理糖尿病患者健康管理脑卒中患者健康管理重性精神疾病患者社区管理残疾人健康管理重点人群健康教育天津市社区公共卫生项目工作简介1.城乡居民健康档案管理2.老年人健康管理3.高血压患者健康管理4.糖尿病患者健康管理5.结核病防治6.艾滋病和重点地方病防治7.卫生监督协管服务8.大肠癌筛查9.窝沟封闭10妇女保健与计划生育技术指导11.社区儿童保健12.预防接种13.脑卒中患者健康管理14.重性精神疾病患者社区管理15.残疾人健康管理16.重点人群健康教育17.卫生信息电子化管理18.卫生知识普及19.传染病疫情和突发公共卫生事件相关信息报告20.传染病防治与突发公共卫生事件处置社区重点工作高血压、糖尿病患者健康管理服务方法建立高血压或糖尿病患者底册建立高血压或糖尿病患者健康管理档案预约随访时间实施随访进行年度体格检查确定建档对象流程图居民健康档案封面天津市居民个人基本信息表天津市居民家庭信息表天津市居民健康体检/慢性病患者年检表天津市居民健康体检/慢性病患者年检表接诊记录表老年人健康管理（一）服务对象辖区内60岁及以上常住居民。（二）服务内容每年为老年人提供1次健康管理服务，包括生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查和健康指导。 老年人健康管理服务流程老年人健康管理服务方法体检后对老年人进行健康评价与分类处理，提出危险因素控制建议与健康指导。体检同时进行慢病筛查工作（高血压筛查、糖尿病筛查、脑卒中筛查、重性精神疾病筛查）高血压、糖尿病患者健康管理（一）服务对象辖区内35岁及以上原发性高血压或2型糖尿患者。（二）服务内容1.原发性高血压或2型糖尿病患者筛查。2.随访评估3.分类干预4.健康体检高血压患者健康管理服务流程高血压患者健康管理服务流程糖尿病患者健康管理服务流程什么是SOAP病历社区工作包括哪些社区SOAP案例解析全科医生的诊疗思维ABCD目录CONTENT模板来自于http://docer.wps.cn22家庭医生能力建设基本内容分级诊疗签约服务医养结合临床能力管理能力教育能力沟通能力协调能力研学能力医学素养人文素养经济素养政治素养基本公共卫生基本医疗服务团队作方式 特性 家庭医生服务 专科医疗服务 服务人口 稳定，相对少 流动性强 服务范围 宽（生物—心理—社会） 窄（系统—器官—细胞） 疾患类型 常见问题 疑难或罕见问题 技术 基本技术，不昂贵 高新技术，昂贵 方法 综合 分科 责任 持续性（生前—死后） 间断性 服务内容 防治促康一体化 医疗为主 态度 健康为中心，全面管理 疾病为中心 服务对象地位 以人为中心，主动参与 医生为中心，被动服从家庭医生服务与专科医疗的区别家庭医生服务与专科医疗的区别家庭医生服务与专科医疗的区别家庭医学：以问题为导向的诊疗思维模式病人主诉、症状（主观体验）体征及辅助检查等其他临床表现（客观证据）疾病及预后（诊断、处理、治疗、疗效评价）心理/精神问题、心身疾病个体、群体预防病人的需求、患病行为、就医行为、遵医行为、行为干预解决现实健康问题有关的家庭、社会、经济问题与健康有关的社会环境、自然环境社会保健、法律法规家庭医学：以问题为导向的诊疗思维模式全科医疗原则基层医疗是以门诊为主体的第一线医疗照顾是寻求医疗卫生服务时最先接触、最经常利用主要针对初期或未分类的疾病尽早地做出诊断然后决定适当的治疗适时准确的转诊并给予医疗服务。注意观察患者的需要、关注点、忧虑和期望关注患者个人、家庭和社会的处境,关注疾病对患者的影响在治疗方面要以患者重视的结果为依归治疗方案必须是患者明白的、接受的和可行的充分发挥患者的能力并使患者成为治疗的伙伴。解决患者求诊的主要问题兼顾发现处理其他重要的健康问题和危害健康的因素多元化的治疗方法给予患者详细的解释、健康指导及安慰、非药物治疗、药物治疗和适当的转诊等有时还会涉及社会福利及社区服务的转介。一个人无论是在健康还是在患病的时候,全科医生都应累积其健康档案和家庭健康档案。在没有症状时做好预防和普查,对人群担负起整体健康照顾管理的责任有症状时,能够做出准确的诊断,掌握每个病症预期的发展和结果,订立一个全面的治疗计划,并提供其他治疗的选择,建立一种互信的医生与患者的关系。新诊断的疾病,要给予解释、根治、舒缓或安慰;不能做出准确诊断的疾病,要进行疾病分类并及时转至适合的上级医院;长期的慢性疾病患者,经上级医院治疗病情稳定转回社区后,进行慢性疾病的管理、随访,控制病情的发展,预防并发症的发生,并不断地评估结果、评估治疗的成效;对功能减退的老年患者给予支持性的治疗和护理照顾在保持患者正常的功能和生活前提下把治疗融入患者的日常生活中尊重患者的自主权了解患者在家庭、社交和工作中的处境顾及其文化、价值观、信念、生活习惯及大众的认同。《全科医学》约翰·莫塔1. 什么是最可能的诊断？Whatistheprobabilitydiagnosis? 2. 哪些是不能漏诊的重要疾病？Whatseriousdisordersmustnotbemissed? 3. 哪些是经常被漏诊的疾病？Whatconditionsareoftenmissed(the pitfalls，盲点)? 4. 这位病人是否患有能伪装其他病情的疾病？Couldthispatienthaveoneofthe‘masquerades’inmedicalpractice?  （masquerades，伪装）5. 该病人就诊是否还有另外一层原因？澳大利亚Monash大学《JohnMurtagh’sGeneralPractice》，2007安全诊断策略：五步诊断法打嗝症状鉴别诊断按概率诊断:食物与酒精饮品过量心理作用/功能的功能性胃肠病不可漏掉的严重疾病:肿瘤:中枢神经系统、颈部、食管、肺部的膈下脓肿心肌梗死/心包炎中枢神经系统病症慢性肾功能衰竭易漏诊的疾病(pitfal)酗酒吸烟吞气症胃肠道疾病:食管炎、消化性溃疡、食管裂孔疝胆囊炎突然的温度变化颈部囊肿和血管还需考虑其他问题（masquerades）药物问题病人的情感因素利用常见的7种伪装性疾病核查清单 序号 问题 有或无 1. 抑郁症 ＋ 2. 糖尿病 – 3. 药物引起的问题 – 4. 贫血 ± 5. 甲状腺疾病 ± 6. 脊柱问题 – 7. 泌尿道感染 –什么是SOAP病历社区工作包括哪些社区SOAP案例解析全科医生的诊疗思维ABCD目录CONTENT模板来自于http://docer.wps.cn29ICPC(InternationalClassificationofPrimaryCare)国际初级医疗（社区医疗、家庭医疗）分类法;由于基层医疗卫生问题涉及生物、心理、社会各方面的问题，使用ICD分类系统往往难以涵盖，全科医生/家庭医生国立学院、大学和学会世界组织(WONCA;又称:世界家庭医生学会)没有接受ICD编码，而是建立了自己的分类法，此系统比ICD-9更为细化，不仅包含诊断编码，还包含就诊原因、治疗原因和试验结果的代码。ICPC可以根据SOAP准则结构化病人的就诊编码是大多数国家病历书写的程序是全科医疗档案中广泛采取的以问题为导向的记录方法中的核心部分。SOAP病历(Subjective-Objective-Assessment-Plan)全科SOAP病历与普通专科病历的区别clinicalmanifestationA.SOAP评分表 SOAP评分表 项目 评分 分值 S主观资料（25分） 1、格式：按主要健康问题，逐一描述。 5 2、主要书写内容： （1）主诉 2 （2）主要症状描述、病情演变 5 （3）诊治经过及结果 3 （4）相关病史 3 （5）家族史 2 （6）生活方式、心理及社会因素 5 O客观检查（15分） 1、体检的结果 8 2、实验室检查及辅助检查等 5 3、相关心理测验等其他评估 2 A评价（25分） 1、主要诊断 8 2、存在的危险因素与健康问题 10 3、并发症或其他临床情况 4 4、患者的依从性 2 5、家庭可利用的资源 1 P处置计划（35分） 1、进一步诊查计划； 6 2、治疗计划： （1）药物治疗及相关问题 10 （2）非药物治疗——行为干预计划，饮食、运动等健康教育指导、注意事项等。 15 3、随诊要求。 4标准/模板来自于http://docer.wps.cn35标准/B.健康宣教评分表 健康教育指导评分表 项目 评分标准 分值 态度 尊重患者 5 人文关怀 5 表达 举止得体 5 口齿清晰 5 语速适当 5 形式 思路顺畅 5 重点突出 5 通俗易懂 5 专业术语使用得当 5 联系实际 5 适当重复与确认 5 内容科学 5 内容 诊断与解释 5 危险因素分析 5 药物治疗 5 药物副作用与观察 5 非药物治疗 10 随访要求 5 转诊指征 5 合计 100模板来自于http://docer.wps.cn36什么是SOAP病历社区工作包括哪些社区SOAP案例解析全科医生的诊疗思维ABCD目录CONTENT模板来自于http://docer.wps.cn37CHAPTER1案例概要CHAPTER2SOAPCHAPTER3评价CHAPTER4案例提示CHAPTER1案例概要患者男性,69岁,已婚,大专学历,退休后与老伴、儿子共同居住。LOGO章节CHAPTER2SOAPSECTION01S主观材料SECTION02O客观材料SECTION03A问题评估LOGO章节P问题处理计划SECTION04间断头晕7年,加重1个月。患者7年前无明显诱因出现头晕,就诊于单位医务室时测血压为160/90mmHg,后多次于安静状态下测血压大于140/90mmHg,最高达180/100mmHg,诊断为“高血压3级”,但未予重视,未规律服用降压药,亦未监测血压。3年前因头晕症状反复发作、血压明显升高，就诊于三级医院,开始服用降压药治疗,曾先后更换多种降压方案,后规律应用“苯磺酸左旋氨氯地平5mgqd”,但未定期监测血压。近1个月来无明显诱因患者出现间断头晕,无头痛、恶心、呕吐、视物旋转等症状,测血压在“130~160mmHg/70~100mmHg”范围,前来社区门诊就诊。目前患者精神差，情绪紧张，饮食、二便正常，睡眠欠佳。否认冠心病、脑血管病、血脂异常、慢性气管炎、慢性肾脏疾病史;吸烟、饮酒史50余年,每日吸烟15~20支;饮白酒1两左右;每日食盐量8~10g,主食300g,油脂40g,肉蛋类约200g;平日缺乏运动;家庭和睦,经济情况良好;其父亲患有高血压PLANAS主观材料Objective（二)客观资料(O)体格检查体温36.2℃,脉搏82次/分,呼吸18次/分,血压160/90mmHg,身高175cm,体重82kg,腰围96cm,BMI26.8kg/m2神志清楚,体形偏胖,双侧鼻唇沟对称,伸舌无偏斜,颈软,气管居中,双肺叩清音,呼吸音清,未闻及干、湿啰音,未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起,心尖冲动位于左侧第五肋间锁骨中线内0.5cm,范围2cm,无震颤及心包摩擦感，叩诊心界大小正常,心率82次/分,律齐,A2>P2,未闻及杂音及额外心音,未闻及心包摩擦音腹软,无压痛、反跳痛,未闻及腹部血管杂音。双下肢不肿。四肢肌力、肌张力正常,病理征未引出.辅助检查At95:TCHO6.5mmol/L,ldl-c4.3mmol/L,TG1.mmo/L,hdl-c1.2mmol/L,BUN5.4mmol/Cr68umol/L,ALT12U/L,FPG5.5mmol/L颈动脉超声:双侧颈动脉膨大处多发强回声斑块,右侧颈外动脉起始处强回声斑块。PLANAS主观材料O客观材料（三)问题评估(A)目前诊断高血压3级(高危);血脂异常;颈动脉硬化伴斑块形成。目前存在的健康问题(1)危险因素:老年男性,超重,吸烟,饮酒,摄盐、油脂过量,缺乏运动,血脂异常。(2)目前患者间断头晕症状发作,血压控制不稳定。(3)目前已经存在颈动脉硬化伴斑块形成,要积极控制危险因素,延缓疾病发生发展，避免冠心病、心肌梗死、心功能不全、猝死和脑血管病等疾病的发生(4)患者受教育情况良好，经济条件较好，家庭和睦，能够坚持药物治疗，但没有监测血压的意识PlanA问题评估S主观材料O客观材料(四)问题处理计划(P)2.治疗计划(1)非药物治疗:①合理饮食:减少盐的摄人,每日食盐量5g/d以下;建议油脂量20-30g/d②规律有氧运动:该患者可每日进行中等强度的有氧运动,以耐力性运动为主的运动,可选择步行、打太极拳等;运动时间30分钟以上即可达到锻炼目的;③减轻体重:饮食运动治疗减低体重,尽量达到理想体重,BMI<24kg/m2,腰围<90cm;④戒烟、限酒:吸烟是心脏猝死及冠心病最主要的危险因素之一,应立即戒烟;不提倡高血压患者饮酒,如饮酒,白酒摄入量男性应<50ml/d、葡萄酒<100ml/d、啤酒<300ml/d;⑤心理指导:帮助患者预防和缓解精神压力积极配合制订的治疗方案(2)药物治疗:苯磺酸左旋氨氯地平片5mgqd;美托洛尔12.5mgbid;辛伐他汀20mgqn3.全科医生建议纳入高血压规范化管理:建议患者每日晨起规律用药,介绍自我监测血压方法,监测血压,记录每日血压变化,必要时调整降压方案。P处理计划A问题评估S主观材料O客观材料1.诊断计划(1)完善血常规、尿常规、尿微量白蛋白、血同型半胱氨酸测定。完善24小时动态血压监测、心电图、超声心动图、踝臂指数、眼底等检査。检查是否存在靶器官损害。(2)定期复查血糖、血脂、肝功能、肾功能等指标,重点掌握患者应用降脂治疔后血脂控制是否达标。发病诱因1分主要症状的特点、病情演变5分伴随症状1分诊治经过结果：是否就诊，做过哪些检查？用药？效果？1分全身状态：精神饮食睡眠二便体重1分相关病史（类似史、家族史；月经史、传染病、药物过敏史、手术史）1分生活方式、心理、社会因素执业医考试要求写病历时间是11分钟,分值10一、主诉及相关鉴别二、诊疗经过三、一般情况四、相关病史五、健康问题全科（全人）关注：分值25分病史采集万能公式 S主观资料（25分） 1、格式：按主要健康问题，逐一描述。 5 2、主要书写内容： （1）主诉 2 （2）主要症状描述、病情演变 5 （3）诊治经过及结果 3 （4）相关病史 3 （5）家族史 2 （6）生活方式、心理及社会因素 5SOAP病历书写时间半小时LOGOCHAPTER3评价EvaluateSECTION01流行状况SECTION02危险因素SECTION03社会心理评价SECTION04家庭评价SECTION05协调性和连续性照顾流行状况高血压(hypertension)是指以体循环动脉血压[收缩压和(或)舒张压]增高为主要特征(收缩压≥140mmHg,舒张压≥90mmHg)，可伴有心、脑、肾等器官的功能或器质损害的临床综合征。患病率和发病率在不同国家、地区或种族之间有差别,工业化国家较发展中国家高。高血压在老年人中较为常见,尤以单纯性收缩期高血压为多,高血压患病率、发病率及血压水平随年龄增加而升高。《中国居民营养与慢性病状况调查》(2015年)显示,2012年全国18岁及以上居民高血压患病率为25.2%;城市居民高血压患病率为26.8%,农村为23.5%,城、乡居民高血压患病率均为男性高于女性,并且随年龄增加而显著增高。中国2012年18岁以上人群高血压的知晓率、治疗率和控制率分别为46.5%、41.1%和13.8%,较2002年明显增高。12345流行状况危险因素心理社会评价家庭评价协调性和连续性照顾危险因素可改变危险因素(1)吸烟:平均每天吸10支烟,男性心血管死亡率增加18%,女性增加31%。(2)血脂异常:目前已明确,低密度脂蛋白和脂蛋白(α)能导致动脉粥样硬化,而高密度脂蛋白则有心脏保护作用。可通过低脂饮食、适当运动改善血脂。(3)肥胖:特别是腹型肥胖BMI≥28kg/m2;男性腰围≥90cm、女性≥85cm(4)缺乏体力活动:从事中等强度体育活动的人冠心病死亡率较活动少的人降低1/3。(5)其他:血液中同型半胱氨酸增高、尿酸升高、高纤维蛋白原血症等。不可改变的危险因素(1)年龄:多见于中老年,男性>55岁,女性>65岁。(2)家族史:早发心血管家族史:一级亲属,发病年龄<50岁。高血压具有明显的家族聚集性,父母均有高血压,子女的发病概率高达46%,约60%高血压患者可询问到高血压家族史。12345流行状况危险因素心理社会评价家庭评价协调性和连续性照顾本患者存在的危险因素是:老年男性,超重,吸烟,饮酒,摄盐、油脂过量,缺乏运动,血脂异常。心理社会评价12345患者现出现紧张情绪,担心血压过高或过低,是否会产生对降压药的依赖,是否会引起心血管疾病,甚至危及生命等。应及时帮助患者及其家属认识高血压病的病因、对身体的危、常用药物的使用方法、日常生活应该注意的问题,消除患者的焦虑,减轻不必要的心理压力,积极配合制订的治疗方案。流行状况危险因素心理社会评价家庭评价协调性和连续性照顾家庭评价12345患者家庭为典型三口之家,受教育情况良好,能够充分理解全科医生的指导建议,配合治疗;患者本人及老伴均已退休,家庭经济基础稳定,可以负担患者的治疗费用;家庭和睦,全科医生在治疗患者同时,应注意对患者家人进行疾病相关的健康教育,给予患者精神上鼓励与支持。流行状况危险因素心理社会评价家庭评价协调性和连续性照顾协调性和连续性照顾12345经过与患者交流、干预,患者及家属与全科医生积极配合。完善相关化验检查,未发现明显靶器官损害。严格按照医生嘱托,家属监督,经过限盐、限制油脂摄入、规律有氧运动、减少吸烟量、限酒、减轻体重等改进生活方式,同时加用美托洛尔125mgbid,联合苯磺酸,左旋氨氯地平5mgqd降压治疗;加用阿司匹林肠溶片0.1gqd抗血小板聚集、辛伐他汀20mgqn降脂。经治疗血压基本控制在120~130/70~90mmHg,血压控制达标,患者心情放松。纳入高血压社区规范管理。嘱坚持规律服药、监测血压,并提请家人监督患者保持良好生活方式,定期复诊。流行状况危险因素心理社会评价家庭评价协调性和连续性照顾提示案例提示目前有很多在专科接受治疗的高血压患者只是简单地服用降压药治疗,没有监测血压的习惯,不了解自己的降压方案是否合理,更没有了解自身是否存在高血压并发症的可能。此例患者间断头晕7年,加重1个月,全科医生接诊后对其进行生理、心理社会方面的综合评估,分析其存在多种危险因素(高龄,超重,吸烟,饮酒,摄盐、油脂过量,缺乏运动,血脂异常)且已经存在颈动脉硬化伴斑块形成。全科医生将患者纳入高血压规范管理,在指导患者改善不良生活方式的同时,规范降压药物治疗方案,对患者及其家人进行疾病相关的健康教育,体现了全科医疗的优势,得到良好的高血压管理效果。1.SOAP是什么？为什么在社区使用，而没有在大医院使用呢？2.“A”很重要，它含有什么内容？3.请针对一个你常见到的慢病症状居民，写一份完整的SOAP病历。4.请收集资料后，练习对一个慢性便秘患者做健康宣教（书面的和口头的）。课后思考谢谢聆听！��第二次产前保健服务（孕16-20周）第三次产前保健服务（孕20-24周）第一次产前保健服务（孕12周前）询问观察一般体检产科检查实验室检查宣传告知做作产前筛查和产前诊断评估孕妇整体状况未发现异常的孕妇相关筛查知情选择者发现异常的孕妇孕期保健指导转诊预约上级医院筛查预约落实分娩地点填写孕产妇保健、健康档案和登记本孕期保健指导填写孕产妇保健手册、健康档案和登记本分别抽血样送到或将孕妇转到有资质承担产前筛查、产前诊断的医疗机构转上级医院产科门诊及相关专科门诊明确诊断针对问题进行治疗并加强指导两周内随访第一次产后随访（产后7天）第二次产后随访（产后14-28天）第四次产前保健服务（孕25-36周）第五次产前保健服务（孕37-40周）产后42天健康检查新生儿观察询问体检产妇观察询问体检询问观察身体检查妇科检查其他检查发育正常早产儿及一般异常其他异常的儿童正常产后一般异常其他异常的产妇康复正常者发现异常者落实进一步检查和治疗新生儿保健指导和相关问题处理30天后转社区儿童系统保健产褥期保健指导填写孕产妇保健手册、健康档案和登记本转至分娩医院或上级医院保健指导填写孕产妇保健手册、健康档案和登记本并结案排除异常或治疗康复者转至分娩医院或上级医院检查有无危险体征其他不能处理的危险疾病询问一般情况和近期症状询问并存的临床状况及用药史询问生活方式一般体格检查询问并记录最近一次各项检查结果无药物不良反应及并发症出现药物不良反应或并发症轻度重度持续时间不足二周持续二周不见好转对症处理继续督导立即转诊，一周内随访及时转诊，一周内随访。告诉患者按医嘱服药的重要性进行有针对性生活方式指导告诉患者出现哪些异常要及时就诊告诉患者下次随访的时间填写相应表格服务对象分类确定建档对象辖区重点管理人群到机构接受服务者您是在本辖区常住么？否是0～6岁儿童慢性病患者65岁及以上老年人孕产妇重性精神疾病患者新生儿访视复诊首诊您建立过健康档案吗？您愿意建立健康档案吗？（解释健康档案作用）入户前责任人员检查受访者是否建立了健康档案尚未建档已经建档您的健康档案信息卡（医疗保健卡）？调取服务对象的健康档案入户服务等更新档案内容还不想建立同意建立即时建档建立健康档案否是更新档案内容预约建档责任人员调取并携带受访者健康档案入户服务携带相关材料做好建档准备产后访视发放健康档案信息卡（医疗保健卡）就诊者健康状况评估询问病史体格检查必要的实验室检查生殖感染及其他症状生殖器溃疡、赘生物、女性下腹痛等男性尿道分泌物阴道分泌物异常以其他系统症状为主诉，但体检发现有生殖道感染症状者男性尿道炎处理流程图阴道宫颈炎处理流程图转诊和双向转诊服务根据不同病征应用相应流程图进行处理或转诊就诊者HIV抗体检测前信息提供说明建议进行HIV检测的原因说明HIV检测在临床服务和预防上的意义，同时也要说明HIV检测可能带来的潜在不良后果HIV抗体初筛检测否是HIV检测结果阴性向检测者解释检测结果（包括对窗口期的说明），以及预防HIV感染的方法及安全套使用的促进如果需要，医务人员要与就诊者一起评价是否需要进一步的转诊服务HIV检测结果阳性要简要清晰的解释检测结果确保就诊者正确理解结果告诉就诊者可从医疗机构和社区获得的随访服务介绍预防HIV传播的知识、促进安全套的使用鼓励就诊者的性伴接受HIV检测咨询必要的转诊服务检查有无危重情况发生检查患者的精神症状阳性症状阴性症状自知力检查患者躯体疾病饮食情况睡眠情况社会功能状况相关实验室检查稳定基本稳定不稳定无其他异常有药物不良反应或躯体疾病发生变化无药物不良反应或其他异常初次出现稳定或显好恶化或无效有药物不良反应或躯体疾病发生变化初次出现没有好转好转继续现治疗方案按时随访查找原因对症治疗两周时随访转诊到上级医院两周内随防继续现治疗方案两周时随访咨询精神科医生调整药物剂量两周时随访转诊到上级医院两周内随访指导患者和家属如何配合治疗告诉家属出现何种异常应立即复诊有针对性的康复指导填写相应健康档案如有危险体征，须立即转诊，两周内随访继续现治疗方案两周时随访建档、确定接种对象通知儿童监护人实施接种留观1.为辖区所有0～6岁适龄儿童建立预防接种证和预防接种卡。2.根据国家免疫规划疫苗免疫程序，确定受种对象。3.在重点地区，确定进行针对性接种的重点人群。1.采取预约、通知单、电话、手机短信、网络、口头、广播通知等适当方式，通知儿童监护人，告知接种疫苗的种类、时间、地点和相关要求。2.交通不便的地区，可采取入户巡回的方式进行预防接种。3.在流动人口相对集中的地方，可设立临时接种点。1.接种前，查验儿童档案，核对受种者信息；告知受种者或者其监护人所接种疫苗的品种、作用、禁忌、不良反应以及注意事项。询问健康状况以及是否有接种禁忌等，如实记录告知和询问情况。2.接种操作前，再次查验核对受种者相关信息，核对无误后严格按照规定予以接种1.接种后，告知在接种现场观察30分钟，及时在档案中做好记录，预约下次接种疫苗的事宜。2.如发现疑似预防接种异常反应，应及时诊治，按照《预防接种工作规范》的原则进行处理。填写相关记录表并向相关机构报告。发现登记1.填写门诊日志、出院登记本2.首诊医生在诊疗过程中发现传染病例、疑似病例后，按照要求填写《中华人民共和国传染病报告卡》报告处理1.已开通传染病疫情监测信息系统的单位，直接使用该系统报告；未开通的单位，可通过传真、电话等方式尽快进行疫情报告，同时送（寄）出传染病报告卡2.对怀疑有传染病暴发流行的可能应向当地卫生行政部门报告3.发现甲类传染病和乙类传染病中的肺炭疽、传染性非典型肺炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感、甲类的病例或疑似病例时，或发现其他传染病和不明原因疾病暴发时，应于2小时内将传染病报告卡通过网络报告；未实行网络直报的,应于2小时内以最快的通讯方式（电话、传真）向当地县级疾病预防控制机构报告，并于2小时内寄送出传染病报告卡4.对其他乙、丙类传染病病例、疑似病例和规定报告的传染病病原携带者在诊断后，实行网络直报的责任报告单位应于24小时内进行网络报告；未实行网络直报的责任报告单位应于24小时内寄送出传染病报告卡5.做好传染病报告的订正和补报工作1.病例转诊2.消毒处理3.病例随访4.密切接触者管理评估是否存在危急情况：血糖>16.7mmol/L或血糖<3.9mmol/L收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg有意识改变呼气有烂苹果吧丙酮味心慌、出汗食欲减退、恶心、呕吐口渴、多尿腹痛有深大呼吸、皮肤潮红持续性心动过速体温超过39度视力模糊、眼痛测量空腹血糖、血压有上述情况之一紧急处理后转诊，两周内主动随访转诊情况。评估上次就诊到此次就诊期间症状并存的临床症状最近一次各项辅助检查结果身高、体重、心率、脉搏、腰围、臀围、足背动脉搏动，计算BMI生活方式，包括吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食控制等服药情况血糖控制满意，无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重初次出现血糖控制不满意或有药物不良反应连续两次随访血糖控制不满意连续两次随访药物不良反应没有改善有新的并发症出现或原有并发症加重每年至少四次面对面随访调整药物，两周后随访建议转诊，两周内主动随访转诊情况告诉所有患者出现哪些异常时应立即就诊进行针对性生活方式指导每年应进行一次较全面健康检查。辖区中18岁以上确诊为2型糖尿病的常住居民根据评估结果进行分类干预附表1-1居民健康档案封面 编号□□□□□□-□□□-□□□-□□□□□居民健康档案姓名：现住址：户籍地址：联系电话：乡镇（街道）名称：村（居）委会名称：建档单位：建档人：责任医生：建档日期：年月日附表1-2天津市居民个人基本信息表 性别 0未知1男2女9未说明□ 出生日期 □□□□□□□□ 身份证号 工作单位 所在居村 常住类型 1辖内户籍2辖外户籍3非户籍□ 民族 1汉族2少数民族□ 建档方式 1上站2入户3门诊□ 本人电话 联系人 联系电话 文化程度 1文盲及半文盲2小学3初中4高中/中专/技校5大学专科6大学本科及以上7不详□ 职业 1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人2专业技术人员3办事人员和有关人员4商业、服务业人员5农、林、牧、渔、水利业生产人员6生产、运输设备操作人员及有关人员7军人8不便分类的其他从业人员9无职业□ 婚姻状况 1未婚2初婚3丧偶4离婚5再婚6分居7未说明□ 医疗费用支付方式 1城镇职工医保2城镇居民医保3新农合4贫困救助5商业医疗保险6全公费7全自费8其他□/□/□/□ 血型 1.A2.B3.O4.AB5不详□ RH阴性 1否2是3不详□ 药物过敏史 1无有：2青霉素3磺胺4链霉素5其他□/□/□/□ 暴露史 1无有：2化学品3毒物4射线□/□/□ 既往史 疾病 1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢阻肺6恶性肿瘤7脑卒中8重性精神疾病9结核病10肝炎11其他法定传染病12职业病13其他□确诊时间年月/□确诊时间年月/□确诊时间年月□确诊时间年月/□确诊时间年月/□确诊时间年月 手术 1无2有：名称①时间/名称②时间□ 外伤 1无2有：名称①时间/名称②时间□ 输血 1无2有：原因①时间/原因②时间□ 家族史 父亲 □/□/□/□/□ 母亲 □/□/□/□/□ 兄弟姐妹 □/□/□/□/□ 子女 □/□/□/□/□ 1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢阻肺6恶性肿瘤7脑卒中8重性精神疾病9结核病10肝炎11先天畸形12其他 月经生育史 月经情况————怀孕次.生育次.流产次. 遗传病史 1无2有：疾病名称□ 职业病危害因素接触史 1无有：2粉尘3放射物质4物理因素5化学物质6其他□/□ □工种危害名称从业时间年防护措施1无2有□ □工种危害名称从业时间年防护措施1无2有□ 残疾情况 1无残疾2视力残疾3听力残疾4言语残疾5肢体残疾6智力残疾7精神残疾8其他残疾□/□/□/□/□姓名：编号□□□-□□□-□□□-□□□-□建档医生：建档日期：年月日附表1-3天津市居民家庭信息建档日期：□□□□-□□-□□编号：□□□－□□□□□户主姓名：家庭人口数：人现住人口数：人现住房使用面积：平米 家庭类型 1空巢家庭2孤老家庭3单亲家庭4其他□ 生活环境 厨房排风设施1无2抽油烟机3换气扇4烟囱□ 燃料类型1液化气2煤3天然气4沼气5柴火6其他□ 饮水1自来水2经净化的水3机井自来水4浅井水5河塘水□ 厕所1楼房卫生厕2公共水冲厕3公共旱厕4私用无害旱厕5简易私厕□家庭成员基本资料 序号 姓名 性别 出生日期 与户主关系 婚姻状况 职业 现存健康问题 备注 □/□/□/□/□ □/□/□/□/□ □/□/□/□/□ □/□/□/□/□ □/□/□/□/□ □/□/□/□/□ □/□/□/□/□ □/□/□/□/□ □/□/□/□/□ 注：现存主要健康问题选填对应数字:1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中8重性精神疾病9结核病10肝炎11先天畸形12过敏体质13需要长期照顾的较重残疾者14吸烟15酗酒16肥胖17离婚18丧偶19其他补充更新记录：建档医生：附表1-4天津市居民健康体检/慢性病患者年检表姓名：编号□□□-□□□□□ 日期：年月日 责任医生： 检查地点：1门诊2家庭3其他□ 症状 1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多饮11多尿12体重下降13乏力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛19便秘20腹泻21恶心呕吐22其它□/□/□/□/□/□/□/□/□/□ 一般状况 体温 ℃ 脉率 次/分钟 呼吸频率 次/分钟 血压 左侧 /mmHg 右侧 /mmHg 血压初次复查 /mmHg 再次复查 /mmHg 身高 cm 体重 Kg 体质指数（BMI） Kg/m2 腰围 cm 老年人健康状态自我评估* 1满意2基本满意3说不清楚4不太满意5不满意□ 老年人生活自理能力自我评估* 1可自理（0～3分）2轻度依赖（4～8分）3中度依赖（9～18分）4不能自理（≥19分）□ 认知功能* 1粗筛阴性2粗筛阳性，简易智力状态检查，总分□ 情感状态* 1粗筛阴性2粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分□ 生活方式 体育锻炼 锻炼频率：1每天2每周一次以上3偶尔4不锻炼□ 每次锻炼时间：分 坚持锻炼时间：年 锻炼方式： 饮食习惯 1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖□/□/□ 吸烟情况 吸烟状况：1从不吸烟2已戒烟3吸烟□ 日吸烟量：平均支 开始吸烟年龄：岁 戒烟年龄：岁 饮酒情况 饮酒频率：1从不2偶尔3经常4每天□ 日饮酒量：平均两 是否戒酒：1未戒酒2已戒酒□ 戒酒年龄：岁 开始饮酒年龄：岁 近一年内是否曾醉酒：1是2否□ 饮酒种类：1白酒2啤酒3红酒4黄酒5其他□/□/□ 脏器功能 口腔 口唇：1红润2苍白3发绀4皲裂5疱疹□齿列：1正常2缺齿3龋齿4义齿（假牙）□咽部：1无充血2充血3淋巴滤泡增生□ 视力 左眼：右眼：（矫正视力：左眼右眼） 听力 1听见2听不清或无法听见□ 运动功能 1可顺利完成2无法独立完成其中任何一个动作□ 眼底* 1正常2异常□ 查体 皮肤 1正常2潮红3苍白4发绀5黄染6色素沉着7其他□ 巩膜 1正常2黄染3充血4其他□ 淋巴结 1未触及2锁骨上3腋窝4其他□ 肺部 1正常2异常□ 心脏 1正常2异常□ 腹部 1正常2异常□ 下肢水肿 1无2单侧3双侧不对称4双侧对称□ 足背动脉搏动* 1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失□ 辅助检查 空腹血糖*：mmol/L 随机血糖*：mmol/L餐后小时 初筛复查空腹血糖：mmol/L 随机血糖：mmol/L餐后小时 心电图* 1正常2异常□ 血常规* 血红蛋白g/L血小板×109/L白细胞×109/LWBC分类：嗜中性粒%；淋巴%；中间细胞群% 辅助检查 空腹血糖*：mmol/L 随机血糖*：mmol/L餐后小时 初筛复查空腹血糖：mmol/L 随机血糖：mmol/L餐后小时 心电图* 1正常2异常□ 血常规* 血红蛋白g/L血小板×109/L白细胞×109/LWBC分类：嗜中性粒%；淋巴%；中间细胞群% 尿常规* 1正常2异常：尿蛋白尿糖尿酮体尿潜血其他□ 血脂* 总胆固醇mmol/L甘油三酯mmol/L 肾功能* 血清肌酐μmol/L血尿素氮mmol/L 肝功能* 血清谷丙转氨酶U/L血清谷草转氨酶U/L总胆红素μmol/L总蛋白g/L白蛋白g/L乙型肝炎表面抗原1阴性2阳性□ 糖化血红蛋白* % 胸部X线片* 1正常2异常 B超* 1正常2异常 其它检查 1正常2异常 现存主要健康问题 脑血管疾病 1未发现2缺血性卒中3脑出血4蛛网膜下腔出血5短暂性脑缺血发作6其他□/□/□/□/□ 肾脏疾病 1未发现2糖尿病肾病3肾功能衰竭4急性肾炎5慢性肾炎6其他□/□/□/□/□ 心脏疾病 1未发现2心肌梗死3心绞痛4冠状动脉血运重建5充血性心力衰竭6心前区疼痛7其他□/□/□/□/□ 血管疾病 1未发现2高血压3夹层动脉瘤4动脉闭塞性疾病5其它□/□/□ 眼部疾病 1未发现2视网膜出血或渗出3视乳头水肿4白内障5其他□/□/□ 神经精神疾病 1未发现2有□ 其他系统疾病 1未发现2糖尿病3其它□/□ 住院治疗情况 住院史 入/出院日期 原因 医疗机构名称 病案号 / 住家床史 建/撤床日期 原因 医疗机构名称 病案号 / 主要用药情况 药物名称 用法 用量 用药时间 服药依从性：1规律2间断3不服药 非免疫规划接种史 名称 接种日期 接种机构 健康评价 1无异常2高血压3糖尿病4脑卒中5重性精神疾病6糖调节受损789□/□/□/□/□/□ 管理效果* 高血压管理效果 1控制满意2控制不满意3药物不良反应4并存临床情况□/□/□ 糖尿病管理效果 1控制满意2控制不满意3药物不良反应4并存临床情况□/□/□ 脑卒中管理效果 1控制满意2控制不满意3药物不良反应4并存临床情况□/□/□ 精神疾病管理效果 1控制满意2控制不满意3药物不良反应4并存临床情况□/□/□ 不良生活方式改善情况* 健康指导 1定期检查2纳入慢性病管理3建议复查4建议转诊□/□/□ 危险因素控制建议* 1戒烟2健康饮酒3饮食4锻炼5减体重（目标：Kg）6建议疫苗接种7其他□/□/□/□/□/□附表1-5接诊记录表姓名：编号□□□-□□□□□ 就诊者的主观资料：就诊者的客观资料：评估：处置计划：医生签字：接诊日期：年月日高血压筛查流程图�辖区内35岁以上确诊的原发性高血压患者1.测量血压2.评估是否存在危急情况：收缩压≥180mmHg舒张压≥110mmHg意识改变剧烈头痛或头晕恶心呕吐视力模糊、眼痛心悸胸闷喘憋不能平卧心前区疼痛血压高于正常的妊娠期或哺乳期妇女有上述情况之一紧急处理后转诊，2周内主动随访转诊情况评估上次随访到此次随访期间症状评估并存的临床症状评估并记录最近一次各项辅助检查结果测量体重、心率，计算BMI评估患者生活方式，包括吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等评估患者服药情况根据评估结果进行分类干预血压控制满意即收缩压<140mmHg且舒张压<90mmHg，无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重初次出现血压控制不满意即收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg,下同或有药物不良反应连续2次随访血压控制不满意连续2次随访药物不良反应没有改善有新的并发症出现或原有并发症加重按期随访调整药物，2周时随访建议转诊，2周内主动随访转诊情况告诉所有接受随访的高血压患者出现哪些异常时应立即就诊进行针对性生活方式指导每年应进行1次较全面健康检查���第二次产前保健服务（孕16-20周）第三次产前保健服务（孕20-24周）第一次产前保健服务（孕12周前）询问观察一般体检产科检查实验室检查宣传告知做作产前筛查和产前诊断评估孕妇整体状况未发现异常的孕妇相关筛查知情选择者发现异常的孕妇孕期保健指导转诊预约上级医院筛查预约落实分娩地点填写孕产妇保健手册、健康档案和登记本孕期保健指导填写孕产妇保健手册、健康档案和登记本分别抽血样送到或将孕妇转到有资质承担产前筛查、产前诊断的医疗机构转上级医院产科门诊及相关专科门诊明确诊断针对问题进行治疗并加强指导两周内随访第一次产后随访（产后7天）第二次产后随访（产后14-28天）第四次产前保健服务（孕25-36周）第五次产前保健服务（孕37-40周）产后42天健康检查新生儿观察询问体检产妇观察询问体检询问观察身体检查妇科检查其他检查发育正常早产儿及一般异常其他异常的儿童正常产后一般异常其他异常的产妇康复正常者发现异常者落实进一步检查和治疗新生儿保健指导和相关问题处理30天后转社区儿童系统保健产褥期保健指导填写孕产妇保健手册、健康档案和登记本转至分娩医院或上级医院保健指导填写孕产妇保健手册、健康档案和登记本并结案排除异常或治疗康复者转至分娩医院或上级医院检查有无危险体征其他不能处理的危险疾病询问一般情况和近期症状询问并存的临床状况及用药史询问生活方式一般体格检查询问并记录最近一次各项检查结果无药物不良反应及并发症出现药物不良反应或并发症轻度重度持续时间不足二周持续二周不见好转对症处理继续督导立即转诊，一周内随访及时转诊，一周内随访。告诉患者按医嘱服药的重要性进行有针对性生活方式指导告诉患者出现哪些异常要及时就诊告诉患者下次随访的时间填写相应表格了解需求制定和实施年度计划提供健康教育信息开展公众健康咨询设置健康教育宣传栏举办健康知识讲座确定活动内容准备活动资料协调活动场地组织人员发放活动通知活动实施整理活动记录确定讲座主题编写确定授课老师落实场地、设备发放通知活动实施整理活动记录总结评价就诊者健康状况评估询问病史体格检查必要的实验室检查生殖感染及其他症状生殖器溃疡、赘生物、女性下腹痛等男性尿道分泌物阴道分泌物异常以其他系统症状为主诉，但体检发现有生殖道感染症状者男性尿道炎处理流程图阴道宫颈炎处理流程图转诊和双向转诊服务根据不同病征应用相应流程图进行处理或转诊就诊者HIV抗体检测前信息提供说明建议进行HIV检测的原因说明HIV检测在临床服务和预防上的意义，同时也要说明HIV检测可能带来的潜在不良后果HIV抗体初筛检测否是HIV检测结果阴性向检测者解释检测结果（包括对窗口期的说明），以及预防HIV感染的方法及安全套使用的促进如果需要，医务人员要与就诊者一起评价是否需要进一步的转诊服务HIV检测结果阳性要简要清晰的解释检测结果确保就诊者正确理解结果告诉就诊者可从医疗机构和社区获得的随访服务介绍预防HIV传播的知识、促进安全套的使用鼓励就诊者的性伴接受HIV检测咨询必要的转诊服务建立个人健康档案填写个人基本信息表填写健康体检表填写居民个人健康档案信息卡填写各相关服务记录表整理装袋居民健康档案室（处）核查填写内容的完整性、准确性老年人0-36个月儿童一般人群复诊者必要时更新个人基本信息重性精神疾病患者慢性病患者孕产妇填写重性精神疾病患者管理随访表填写老年人健康管理随访表填写0-36个月儿童健康管理随访表填写孕产妇健康管理随访表填写相应病种患者随访表填写预防接种信息登记表询问病情，并填写接诊记录；对需转诊、会诊者，填写转、会诊记录居民个人健康档案的使用和维护居民个人健康档案的建立发放给居民日常复诊或随访年度复诊或周期性键康检查居民出院、撤床后随访或双向转诊（转回）更新健康体检表重点管理人群填写转诊记录表重性精神疾病患者慢性病患者老年人一般人群复诊者到机构复诊者或随访者出示居民个人健康档案信息卡，由护士从健康档案室调取复诊者健康档案，送至接诊医生诊桌。入户服务或随访重点管理人群由责任护士或医生从健康档案室调取管理对象健康档案。填写档案封面重点管理人群调取档案建档、确定接种对象通知儿童监护人实施接种留观1.为辖区所有0～6岁适龄儿童建立预防接种证和预防接种卡。2.根据国家免疫规划疫苗免疫程序，确定受种对象。3.在重点地区，确定进行针对性接种的重点人群。1.采取预约、通知单、电话、手机短信、网络、口头、广播通知等适当方式，通知儿童监护人，告知接种疫苗的种类、时间、地点和相关要求。2.交通不便的地区，可采取入户巡回的方式进行预防接种。3.在流动人口相对集中的地方，可设立临时接种点。1.接种前，查验儿童档案，核对受种者信息；告知受种者或者其监护人所接种疫苗的品种、作用、禁忌、不良反应以及注意事项。询问健康状况以及是否有接种禁忌等，如实记录告知和询问情况。2.接种操作前，再次查验核对受种者相关信息，核对无误后严格按照规定予以接种1.接种后，告知在接种现场观察30分钟，及时在档案中做好记录，预约下次接种疫苗的事宜。2.如发现疑似预防接种异常反应，应及时诊治，按照《预防接种工作规范》的原则进行处理。填写相关记录表并向相关机构报告。发现登记1.填写门诊日志、出院登记本2.首诊医生在诊疗过程中发现传染病例、疑似病例后，按照要求填写《中华人民共和国传染病报告卡》报告处理1.已开通传染病疫情监测信息系统的单位，直接使用该系统报告；未开通的单位，可通过传真、电话等方式尽快进行疫情报告，同时送（寄）出传染病报告卡2.对怀疑有传染病暴发流行的可能应向当地卫生行政部门报告3.发现甲类传染病和乙类传染病中的肺炭疽、传染性非典型肺炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感、甲类的病例或疑似病例时，或发现其他传染病和不明原因疾病暴发时，应于2小时内将传染病报告卡通过网络报告；未实行网络直报的,应于2小时内以最快的通讯方式（电话、传真）向当地县级疾病预防控制机构报告，并于2小时内寄送出传染病报告卡4.对其他乙、丙类传染病病例、疑似病例和规定报告的传染病病原携带者在诊断后，实行网络直报的责任报告单位应于24小时内进行网络报告；未实行网络直报的责任报告单位应于24小时内寄送出传染病报告卡5.做好传染病报告的订正和补报工作1.病例转诊2.消毒处理3.病例随访4.密切接触者管理1.测量血糖、血压2.评估是否存在危急情况：血糖>16.7mmol/L或血糖<3.9mmol/L收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg有意识或行为改变呼气有烂苹果样丙酮味心悸、出汗食欲减退、恶心、呕吐多饮、多尿腹痛有深大呼吸、皮肤潮红持续性心动过速体温超过39摄氏度视力模糊、眼痛有上述情况之一紧急处理后转诊，2周内主动随访转诊情况。评估上次就诊到此次就诊期间症状并存的临床症状最近一次各项辅助检查结果测量体重，计算BMI，检查足背动脉搏动生活方式，包括吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食控制等服药情况血糖控制满意（空腹血糖<7.0mmol/L）,无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重。初次出现血糖控制不满意（空腹血糖≥7.0mmol/L，下同）或有药物不良反应连续两次随访血糖控制不满意连续两次随访药物不良反应没有改善有新的并发症出现或原有并发症加重按期随访调整药物，2周内随访建议转诊，2周内主动随访转诊情况告诉所有患者出现哪些异常时应立即就诊进行针对性生活方式指导每年应进行一次较全面健康检查。辖区内35岁以上确诊为2型糖尿病的常住居民根据评估结果进行分类干预