凝血因子制品的临床应用

凝血因子制品的临床应用概述 凝血因子：血浆与组织中直接参与血液凝固的物质 凝血三要素：血管、血小板、凝血因子 酸中毒时凝血因子不工作 低体温时血小板不工作 各凝血因子的特点 凝血因子血浆水平（mg/ml）半衰期（h)最低凝血水平(%) Ⅰ2~4×10990~12050~100Ⅱ12065~10020~30Ⅴ1015~2515~20Ⅶ14~615~20Ⅷ0.0510~1415~20Ⅸ420~2515~20Ⅹ240~6015~20Ⅺ640~7015~20Ⅻ4050~600ⅩⅢ20150~2002~5凝血过程凝血途径内源性凝血途径外源性凝血途径面接触组织因子↓↓Ⅻ→ⅫaⅦ→Ⅶa←rFⅦa↓Ⅺ→Ⅺa↓Ⅸ→Ⅸa↓Ⅷ→ⅧaAPTTPT Ⅹ→Ⅹa ↓ Ⅴ→Ⅴa ↓ Ⅱ→Ⅱa（凝血酶） ↓ Ⅰ→Ⅰa（纤维蛋白） 实验室检测指标 外源性凝血状态评估：PT、PTA、INR 内源性凝血状态评估：APTT、CT、ACT 共同途径凝血状态评估：上述所有指标+FIB+TT凝血因子制品分类 人血源性凝血因子制品 重组凝血因子制品国内常用的凝血因子制品 新鲜冰冻血浆 普通冰冻血浆 冷沉淀 凝血酶原复合物 纤维蛋白原浓缩剂 Ⅷ因子 Ⅸ因子 rFⅦa等 凝血因子缺乏 先天性：多为单个凝血因子缺乏甲型血友病（FⅧ缺乏）乙型血友病（FⅨ缺乏）丙型血友病（FⅪ缺乏）血管性假血友病（vWF缺乏） 获得性：常为多种凝血因子缺乏 临床表现：自发性出血损伤后难以止血某些罕见的出血性疾病常染色体隐形遗传的FⅡ,FV,FV+Ⅷ,FX缺陷病等仍然需要依靠血浆或冷沉淀来补充凝血因子Ⅷ因子适应症 甲型血友病 DIC低凝期 肝功能衰竭等Ⅷ因子输注剂量 轻度至中度出血：10～15IU/kg 较严重出血：首次剂量15～25IU/kg，8～12小时给予维持剂量10～15IU/kg 大出血：首次剂量40IU/kg体重，8～12小时给予维持剂量20～25IU/kg。 Ⅸ因子Ⅸ因子是在肝脏合成的单链糖蛋白，在FⅪa及Ca2+存在下激活转化为FⅨa，参与内源性凝血途径。Ⅸ因子适应症 血友病B DIC等 肝病病人不可使用（缺乏AT-Ⅲ，导致活化的FⅨ在体内堆积，导致血栓形成、DIC）Ⅸ因子半衰期：约为20h来源：FFP、FP、重组Ⅸ因子、凝血酶原复合物等输注太快导致副作用：发冷、发热、头痛、呕吐、脸部潮红输注效果只能达到50%凝血酶原复合物人凝血酶原复合物是由健康人的血浆，经低温乙醇蛋白分离法，并经病毒灭活处理、冻干制成。 凝血酶原复合物的成分主要有：凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ，以及少量其它血浆蛋白等。凝血酶原复合物适应症 乙型血友病 DIC 严重肝病 抗凝药物引起的出血等 此外，对已产生凝血因子Ⅷ抑制性抗体的甲型血友病患者也适用。凝血酶原复合物频繁使用导致FⅡ等蓄积而易形成血栓，使用时应严格掌握适应症。Ⅶ因子Ⅶ因子又称为转变加速因子前体或促凝血酶原激酶原，在肝脏合成。在组织因子作用下活化，启动外源性凝血途径Ⅶ因子适应症已产生FⅧ或FⅨ抑制物的先天性血友病患者预计对输注FⅧ或FⅨ具有高记忆应答的先天性血友病患者获得性血友病患者先天性FⅦ缺乏症患者具有GPⅡb-Ⅲa和/或HLA抗体和既往或现在对血小板输注无效或不佳的血小板无力症患者Ⅶ因子半衰期：4-6h 来源：FFP、rhⅦ因子、rⅦ-FP纤维蛋白原纤维蛋白原即凝血因子Ⅰ，在凝血酶作用下水解成纤维蛋白，并在FⅩⅢ作用下交联形成稳定的不可逆多聚体，从而发挥凝血止血作用。纤维蛋白原适应症 先天性无或低纤维蛋白血症 继发性纤维蛋白原缺乏 DIC 原发性纤维蛋白溶解症等 纤维蛋白原2013年欧洲创伤指南推荐：创伤病人纤维蛋白原低于1.5-2.0g/L时，纤维蛋白原首剂量应为3-4g，并推荐早期使用2g氨甲环酸，有利于稳定凝块而免受纤溶系统的干扰后续的剂量根据纤维蛋白原水平和出血状态实施个体化纤维蛋白原血栓性疾病如脑梗、心梗，真性红细胞增多症及DIC高凝期应慎用！冷沉淀（血浆中的精华） 含有Ⅰ、Ⅷ、ⅩⅢ、vWF 含有Slit蛋白、纤维结合蛋白 是浓缩的凝血因子 主要用于大出血、DIC出血期及低凝期 还用于抗感染治疗 治疗剂量8～12U/次，必要时连续应用冷沉淀 甲型血友病补充FⅧ：轻度出血：10～15IU/kg中度出血：20～30IU/kg重度出血：40～50IU/kg补充纤维蛋白原：成年人的常规剂量为8-10袋/次 补充内源性凝血因子，纠正凝血功能紊乱 稳定红细胞膜，加强其在体内的免疫功能 促进单核巨噬细胞的吞噬功能 补充和调节Slit2蛋白分泌，稳定溶酶体膜 稳定内环境冷沉淀治疗感染的作用机制病例分析 女，27岁，因停经35+4周，全身瘙痒、皮肤黄染并肝功能异常20天，发现凝血功能异常12小时入院。 输血前四项阴性，乙肝全套阴性，疑妊娠期急性脂肪肝 入院后立即行剖宫产术，术中出血400ml，术后持续渗血，累计输注红细胞12U，血浆2050ml，冷沉淀52U，血小板1治疗量病例分析 经过上述治疗，伤口出血缓解，但凝血功能无改善，且出现早期肝性脑病的表现 转感染病科，经查为戊型肝炎，急性重症 戊型肝炎病毒仅在感染妊娠期妇女时易发生重症肝炎，发生率20% 经人工肝及系统内科治疗后好转病例分析 女，30岁，停经62天，恶心呕吐7天，呕吐咖啡色液体300ml。 当地医院为了给患者补充营养，协助止血，给予血浆300ml输注，每天1次，连用3天 第3天输注血浆后突发左上肢无力，左面部麻木，言语不清。无发热，血压正常。 MRI检查示：右侧横窦、上矢状窦血栓形成病例分析 妊娠期凝血因子增加，血小板功能亢进，内源性纤溶酶原激活剂水平降低，血液处于高凝状态 早孕时剧烈呕吐，分娩时大量出汗、失血，血液粘滞度增加；重度子痫前期血管内皮损伤和高凝状态；早孕反应胃纳差血液浓缩 神经系统症状需与TTP、抗磷脂综合征鉴别 分娩前输注凝血因子制品需格外慎重病例分析 女，60岁。因发热、神智模糊3天急症入院 既往无风湿性疾病及血液病病史。 PT30.7s，APTT86.1s，纤维蛋白原0.46g/L，血小板8×109/L 立即给予血小板1个治疗量输注，病情加重 明确诊断为TTP 经LPE治疗8次好转出院 病例分析 对于不明原因的血小板减少及凝血功能障碍的病人，如果病人没有大出血及DIC，必须在排除了TTP的诊断以后方可输注血小板 输血科有把关作用病例分析 男，72岁，因反复皮肤巩膜黄染、皮肤瘙痒入当地医院治疗，均退黄后出院。有胆囊炎病史20余年，诊断为胆汁淤积性肝硬化 本次症状再次发作，并全身多处瘀斑。血常规示三系减少，血小板为0 入院后每天输注血小板1袋+血浆300ml，连用3天，每次输血后均出现发热反应，Hb进行性下降病例分析 输血科会诊，发现病人从未出现腹痛症状，腹部平软无压痛，皮肤呈柠檬黄色，无肝掌及蜘蛛痣。输血科建议全院大会诊，会诊后诊断：PNH并发再生障碍性贫血 输血建议：不能输血浆；Hb60g/L，暂时不输红细胞；输注洗涤血小板病例分析 男，42岁，因头部胀痛3年，加重伴双眼视物模糊一周入院 实验室检查示PT36s，APTT87s，纤维蛋白原0.46g/L 血液科总住院会诊：立即输注冷沉淀及纤维蛋白原 病房教授请教输血科冷沉淀剂量及输注方法病例分析 输血科医生在内网上查看，发现病人诊断是脑梗塞，Hb224g/L 立即到病房看病人，发现病人呈多血质貌，皮肤红紫，睑结膜显著充血，无出血征象。血压高，肝脾肿大 立即行红细胞去除术，置换液用生理盐水1500ml+血浆400ml 病情立即缓解病例分析 女，24岁，孕2产1，本次孕34周+3，APTT＞180s 2014年2月分娩一男婴，诊断为血友病 产妇诊断为血友病C（Ⅺ因子缺乏），这种遗传病围产期出血风险大，不建议妊娠 国内无Ⅺ因子制品，只能用血浆代替 全院大会诊，相关科室做足了准备工作病例分析 分娩前输血浆300ml，APTT47s,自然分娩一女婴，分娩过程中出血300ml，分娩后再次输血浆300ml，2天后顺利出院 血友病C手术出血风险极大，孕妇血液高凝状态减轻了血友病症状 应根据产妇情况进行个体化输血方案 不能单纯凭实验室结果决定处理方案病例分析 产妇，38岁，孕4产1流2，本次停经41周 催产分娩一活女婴，产时阴道流血400ml 产后40分钟流血＞1000ml，血压80/60 产后70分钟流血＞2000ml，血压持续下降，立即行子宫全切术，手术刚开始呼吸心跳骤停，抢救后继续手术 累计失血＞3000ml，术后一直呼之不应，对光反射消失，临床死亡病例分析 术中输血情况：红细胞19.5U血浆700ml1个治疗量机采血小板冷沉淀6U纤维蛋白原1g病例分析 孕妇输注冷沉淀需极为慎重 大出血产妇冷沉淀的输注极为重要 血浆除了补充凝血因子，还有许多生理性抗凝物质，用于产科出血DIC的抢救需要加大剂量 血小板剂量偏小国外输血介绍（红细胞） 失血性休克 合并贫血的快速活动性出血并伴有损伤 Hb＜8-10g/dl，术中出血 Hb＜8-10g/dl，中枢神经系统症状 Hb＜8-10g/dl，因贫血导致血氧不足 Hb＜8-10g/dl，败血症 Hb＜8-10g/dl，其他危险情况国外输血介绍（血小板） 血小板≤10,000，血小板减少 血小板≤10,000，由于血小板减少导致出血，药物或病理性血小板功能异常 血小板≤50,000，活动性出血或侵入性操作导致的潜在出血 血小板≤100,000，颅内出血，神外/眼科手术 血小板＞100,000，有血小板功能异常的依据，对去氨加压素或冷沉淀无反应国外输血介绍（血浆） 稀释性凝血障碍，活动性出血，外科手术或侵入性操作中出现以下至少一项： PT＞20s APTT＞57s 凝血因子缺乏（≤25%） 没有更加安全有效的替代治疗国外输血介绍（冷沉淀） 出血，或者可能与外科手术或侵入性操作有关，并且出现以下至少一项 纤维蛋白原＜100mg/dl 纤维蛋白原＜150mg/dl和急性早幼粒细胞白血病活动性出血 凝血因子Ⅷ缺乏症（＜25%正常） 血小板＞100,000，有血小板功能异常的依据，对去氨加压素无反应 国外输血介绍 MassiveTransfusionProtocol 对严重创伤的救治至关重要 DamageControlResuscitation 低压复苏、止血性复苏、尽快手术止血 25%的严重外伤患者入院时伴有凝血异常上述三原则均围绕止血这一核心理念 止血是DCR的核心，强调早期输血，早期输注能够止血的血液制品国外输血介绍 常规贮存AB型血浆及O型RhD阴性红细胞，紧急情况下使用 MayoClinic常规贮存A型血浆及O型RhD阴性红细胞供紧急使用 ThawedPlasma（TP）为抢救赢得了宝贵时间国外输血介绍（紧急） 所有男性都用RhD阳性血 65岁以上女性也用RhD阳性血 小儿、65岁以下的女性用RhD阴性血 冷沉淀、血小板不考虑血型，也无需交叉配血 大出血时，不管实验室检测如何，立即输注血小板及冷沉淀国外输血介绍（紧急） 大出血6小时内，高比率的FFP和血小板及氨甲环酸（TXA）可降低死亡率 严重创伤士兵使用新鲜全血效果很好 在使用血小板及rFⅦa前先给冷沉淀 红细胞输注无效很常见，血站去调研 给临床医生一定的主动权，先输血后算账 结束语 输血科医生一定要深入病房，与病人沟通 医生这个职业像侦探，从蛛丝马迹中探知病情 病史就像一扇窗，聪明的医生可以从病人的神态和肢体语言中找到开门的钥匙 学会问，懂得倾听 将临床一线得来的有价值的病史、体查结果与实验室结果结合起来，指导临床进行科学有效的输血治疗