营养性缺铁性贫血
nurtitional iron deficiency anemia
吉林大学
儿童血液病诊治中心
第一医院儿内二科
李春怀
概念及发病情况 - definition and etiology
是指体内铁缺乏所导致血红蛋白合成减少的一种贫血。
临床特点是小细胞低色素性贫血、血清铁蛋白减少、铁剂治疗有效。
是小儿最常见的一种贫血,以6~24月婴幼儿发病率最高。
世界卫生组织
,全球约有6亿~7亿人群有不同程度的缺铁,女性>男性,多数在发展中国家。
我国报道7岁以下儿童约40%伴有不同程度的缺铁性贫血,尤以钩虫病高发区。
铁的分布与功能- distribution and function
铁分布
功能状态铁,包括血红蛋白、肌红蛋白、酶和辅酶因子、转铁蛋白和乳铁蛋白结合的铁。
贮存铁,以铁蛋白和含铁血黄素形式贮存于单核—吞噬细胞系统中。
血红蛋白
储存铁
肌红蛋白及含铁酶
转铁蛋白
铁的代谢- iron metabolism
Fe2+
氧化 Fe3+
十二指肠和空肠上段 C
铁蛋白
血浆Fe3+
与C内去铁蛋白结合
保存在肠粘膜C中
食物
与C内载体蛋白结合
铁蛋白
组织利用Fe2+
与血浆转铁蛋 白结合
未被利用的与去铁蛋白结合
在组织C中储备
铜蓝蛋白氧化
幼红细胞
转铁蛋白受体
铁的来源- iron’s source
食物:食物中铁分为血红素铁和非血红素铁.
前者吸收率高, 主要来自动物性食品,吸收率10%~25%;植物性食物中以豆类、木耳等含量较高,吸收率约1.7% ~ 7.9%。
红细胞释放的铁:体内衰老的红细胞释放的Hb。
铁的吸收和转运- iron’s absorption and transfer
Fe2+形式
十二指肠和空肠上段
影响铁吸收的因素:维生素C、果糖、氨基酸等利于铁吸收;磷酸、草酸等与铁形成不溶性铁盐难于吸收;茶、咖啡、牛奶抑制铁吸收。
受体内铁储存、转铁蛋白及其受体合成调节
铁的利用 – iron’s using
铁+转铁蛋白+原卟啉→血红素
血红素+珠蛋白结合→血红蛋白
肌红蛋白
含铁酶
储存:铁蛋白、含铁血黄素、运转铁
铁的储存- iron’s deposit
铁蛋白、含铁
血黄素
肠粘膜C、骨髓
组织需铁
Fe3+ Fe2+
还原酶作用下
Fe2+ Fe3+
释放
铜蓝蛋白作用下
血 浆
需铁组织
转铁蛋白结合
铁代谢中的一些概念 – some special definition
1.血清铁(serum iron, SI):正常情况下,血浆中的转铁蛋白仅1/3与铁结合,此结合的铁称为血清铁。
2.未饱和铁结合力:其余2/3的转铁蛋白仍具有与铁结合的能力,在体外加入一定的铁可使其达饱和状态,所加的铁量即为未饱和铁结合力。
3.血清总铁结合力(total iron binding capacity, TIBC):血清铁与未饱和铁结合力之和。
4.转铁蛋白饱和度(transferrin saturation, TS):血清铁在总铁结合力中所占的百分比。
铁的代谢- iron metabolism
铁的排泄
小儿每日排出量约为15µg/kg,约2/3随脱落的肠粘膜C、红细胞排出,其他经胆汁、肾脏、汗腺、
皮细胞排出。
铁的需要量
成熟儿自生后4个月~3岁每天约需铁1mg/kg;早产儿需铁约2mg/kg;各年龄小儿每天摄入总量不宜超过15mg。
排泄量≈吸收量,维持动态平衡。
胎儿期铁代谢特点- iron metabolism in fetus stage
通过胎盘从母体获得铁;
妊早、中期获铁较少,任后期3月获铁最多,平均每日可从母体获4mg铁;
足月儿从母体所获得的铁,可满足其生后4~5月之用;
早产儿、多产儿易缺铁;
孕母严重缺铁,可影响胎儿。
婴幼儿期铁代谢的特点- iron metabolism in stage infancy
足月新生儿体内有足够的铁,总量约75mg/kg,其中25%为储存铁;
生后的生理性溶血及生理性贫血期,婴儿早期不易发生缺铁;
4月以后,铁储存渐消尽,不及时添加辅食,易缺铁;
人乳和牛乳含铁量均低;
6月~2岁时小儿缺铁的高发时期。
儿童期和青春期铁代谢特点
iron metabolism in childhood and adolescence stages
正常儿童期较少缺铁;
偏食、不正确的饮食观念或食物搭配不合理;
肠道的慢性失血;
青春期由于生长发育快,尤其少女易发生缺铁;
慢性疾病的增加。
.
病 因 - etiology
1、先天储铁不足
2、铁摄入不足
3、生长发育快
4、铁吸收障碍
5、铁丢失过多
发病机制- pathogenesis(1)
缺铁对血液系统的影响
缺铁血红素合成减少 新生的红细胞内血红蛋白含量下降 胞浆少、细胞小;但对细胞分裂、增殖影响小,细胞数量减少程度不如血红蛋白明显。
缺铁性贫血要经历三个阶段:
铁减少期(iron depletion, ID);
红细胞合成缺铁期(iron deficient erythropoiesis, IDE );
缺铁性贫血期(iron deficiency anemina, IDA )。
铁缺乏演变过程
红细胞生
成缺铁期
缺铁性
贫血期
铁减少期
储存铁 : SF 骨髓外铁
肠道铁吸收
储存铁 : SF SI TS
TIBC FEP Hb正常
临床贫血
亚
临
床
型
发病机制
缺铁对血液系统影响
铁
原卟啉
血红素
珠蛋白
Hb
细胞分裂增殖
RBC数量
小细胞
低色素贫血
发病机制- pathogenesis (2)
当体内铁缺乏时,除可因血红蛋白合成降低而致贫血外,还可引起:
含铁酶的活性下降,影响细胞线粒体的氧化酵解循环;
运动后骨骼肌中的乳酸堆积较正常人多,使肌肉功能及体力下降;
单胺氧化酶的活性降低,使患儿神经及智力发育受到影响;
上皮蛋白质角化变性,胃酸分泌减少
非造血系统症状
消化系统
神经系统
心血管系统
免疫运动系统
发病机制
缺铁对非造血系统影响
肌红蛋白合成
含铁酶活性
体力
神经系统
消化道
免疫力
临床表现 – clinical manifestation
任何年龄均可发病,起病缓慢,6-24月最多见。
1、一般表现 皮肤黏膜苍白,以唇、口腔黏膜、甲床明显。乏力、头晕。
2、髓外造血表现 肝、脾、淋巴结肿大。
3、消化系统症状 食欲减退、可有异食癖、口腔炎、舌炎、舌乳头萎缩。
4、神经系统症状 烦躁不安、萎靡不振、注意力不集中、记忆力减退。
5、心血管系统症状 心率增快、心脏扩大。
6、细胞免疫功能低下,易合并感染。
实验室检查
辅助检查- accessory examination
血象- blood picture:
外周血涂片:红细胞大小不等,以小细胞为多,中央淡染区扩大。
MCV<80fl, MCH <26pg, MCHC <0.31;
网织红细胞数正常或轻度减少;白细胞、血小板一般无改变。
骨髓可染铁
骨髓涂片通过普鲁士兰染色镜检,观察RBC 胞内铁粒细胞数( < 15% ,提示缺铁),
反映体内铁储存情况。
Normal Red Blood Cells - Peripheral Blood Smear
Hypochromic Microcytic Anemia (Iron Deficiency)
A. 正常外周血象
B. ID 期
C. IDE期
D. 轻度IDA期
E. 中度IDA期
F. 重度IDA期
A. 遗传性球形细胞增多症
B. β地中海贫血
C. 椭圆形细胞增多症
D. 口形细胞增多症
Bone Marrow Storage Iron (Blue)
Anemia of Chronic Disease
辅助检查– accessory examination
骨髓象: 呈增生骨髓象,以中、晚幼红细胞增生为主。各期红细胞均较小,细胞浆少,染色偏蓝(血红蛋白量少),显示胞浆成熟程度落后于胞核;粒细胞和巨核细胞系一般无明显异常。
有关铁代谢的检查
1.血清铁蛋白(serum ferritin, SF)可较敏感地反映体内储存铁情况,在缺铁的 ID期即已降低,IDE和IDA期更敏感。
<3个月婴儿为194~238µg/L, > 3个月为18 ~91µg/L,低于12µg/L,提示缺铁。
感染、肿瘤、肝脏和心脏疾病时,SF升高。
辅助检查- accessory examination
2.红细胞游离原卟啉(free erythrocyte protoporphyrin, FEP) 是红细胞内缺铁的证据(FEP >0.9 µmol/L);
SF降低、FEP升高而未出现贫血,是IDE期的典型表现;
铅中毒 、慢性炎症时FEP增多。
血清铁(SI)、总铁结合力(TIBC)、转铁蛋白饱和度(TS) 反映血浆中铁含量,通常在缺铁的IDA 期才出现异常,即SI和TS降低,TIBC升高。
红细胞内碱性铁蛋白(EF )
反映体内储存铁的情况,在ID期即开始减少,极少受其他因素影响,使检测缺铁敏感而可靠的指标。
诊断和鉴别诊断- diagnosis and differential diagnosis
诊 断: 1 . 病史
2 . 临床表现
3 . 血象特点
4 .铁代谢的生化检查
鉴别诊断:1 .地中海贫血
2 .维生素B6缺乏性贫血
3 .铁粒幼红细胞性贫血
贫血诊断(三部曲)
外周血象
病 史
体格检查
有无贫血及程度
RBC形态+Ret计数+WBC+BPC
大致原因
营养性
溶血性
失血性
造血性
确定诊断
大致原因
脆性、酶学
Hb
喂养史、生化
治疗反应
部位、凝血
骨髓涂片
地中海贫血
G-6-PD
缺铁性贫血
巨幼细胞贫血
失血性贫血
再生障碍性贫血
白血病
诊断 – diagnosis
国内诊断
1)小细胞低色素贫血:Hb降低,MCV<80fl,MCH<26pg,MCHC<0.31;红细胞形态有明显低色素表现。
2) 有明显的缺铁病因和临床表现。
3) 血清铁<10.7μmol/L(60μg/dl),总铁结合力>64.44μmol/L(360μg/dl)。
4) 运铁蛋白饱和度<0.15。
5) 骨髓铁染色显示骨髓小粒可染铁消失,铁粒幼红细胞<15%。
6) 红细胞游离原卟啉(FEP)>0.9μmol/L(50μg/dl)(全血),或血液锌原卟啉(ZPP)>0.96μmol/L(60μg/dl)(全血)。
7) 血清铁蛋白(SF)<12μg/L。
8) 铁剂治疗有效。
符合第(1)条和(2)~(8)条中任何两条以上者可诊断为缺铁性贫血。
诊断 - diagnosis
国外诊断标准
(1) 血清铁<0.895μmol/L(50μg/dl)。
(2) 运铁蛋白饱和度<0.15。
(3) 红细胞原卟啉>1.26μmol/L(70μg/dl)。
(4) 血清铁蛋白<10μg/L作为确诊标准,10~20μg/L作为疑似标准,有炎症性疾病,如类风湿性关节炎伴有缺铁,则血清铁蛋白标准定为<50~60μg/L。运铁蛋白饱和度也有定为<0.16作为缺铁的指标。
鉴别诊断- differential diagnosis(1)
治 疗 - treatment
一般治疗
去因治疗
铁剂治疗
输血治疗
治疗- treatment(1)
治疗原则 : 1.纠正病因;2.补充足量铁剂;3.应补足贮存铁。
铁剂的补充以口服制剂为首选。
⒈口服铁剂 常用硫酸亚铁(20%)
剂量 用法:元素铁1-2mg/Kg/次;2-3次/天,
两餐之间服用,口服维C促进吸收。
有效指标:
⑴ 网织红细胞:3-4天升高, 7-10天达高峰, 2-3周后降至正常。
⑵ 血 红 蛋 白:2周后升高,临床症状缓解。
治疗
治疗反应:
12~24h 3d~1w 1~2w 3~4w 继用6~8w
2. 无效原因: 用药?病因?误诊?
Hb正常
Hb
Ret
精神症状
增加铁储存
治疗- treatment(2)
注射用铁剂 常用的是右旋糖酐铁。用药总剂量的计算方法是:所需补充铁(mg)=[150— 患者Hb(g/L)]x体重(kg)x 0.33。首次注射剂量为50mg,如无不良反应,第2次可增加到100mg.以后每周注射2—3次,直到总量注射完。
预防 主要为重视营养知识的教育及妇幼保健工作,在钩虫流行地区应大规模地进行防治工作,防治各种出血性疾病等。