播音自备稿件《中国军魂》

导管消融房颤现状与房颤发生机制黄从新0810GW中国导管消融房颤的发展趋势房颤类型基于6992例资料（中国）房颤类型的变化趋势基于6992例资料（中国）房颤合并基础疾病合并基础疾病无基础疾病51.3％48.7％基于6911例资料（中国）房颤合并基础疾病基于6911例资料（中国）成功率与复发率77.1%22.9%基于6435例资料（中国）不同类型房颤消融效果78.871.562.321.228.537.7P<0.05基于6435例资料（中国）局灶激动学说1998年Haissaguerre等发现肺静脉内电活动可致房颤，但未完整论证LIPVLSPVRSPVRIPV多发子波折返假说 1962年由Moe提出 1984年Allessie等发现房颤时心房存在多个折返环折返环数量（≥3）折返波长﹤7.8cm→AF不应期短传导速度慢~主导折返环伴颤动样传导假说主导折返环围绕一个解剖性或功能性中央阻滞区运行，并向心房其他部位传导，碎裂为多个子波房颤靶点的变更右心房左心房肺静脉左心房左、右心房神经节丛Mainablationstrategies--（2000-2008）LUPVLLPVRUPVRLPVICVSCVLUPVLLPVRUPVRLPVICVSCVLUPVLLPVRUPVRLPVICVSCVSegmentalPVICircumferentialLAPVIsolationCircumferentialLA+linealAblation Successrate(incl.re-ablation)>90%inPAFand70to80%inpermanentAF Complicationrate<2%inexperienced,highvolumecentersStepwiseablationMainablationstrategies--（2000-2008）CFAEsablationGanglionplexablation消融步骤增加，成功率逐步提高思考 房颤的发生机制，我们到底知道多少？ 针对心房基质的消融范围不断扩大，为何成功率提高有限?复发率仍在20%以上? 消融房颤基质的最佳方法：CFAEs消融?神经节丛消融？辅助径线增加？ CFAEs是房颤的伴随现象，还是房颤发生的源头？针对局灶激动学说的消融方法LUPVLLPVRUPVRLPVICVSCVLUPVLLPVRUPVRLPVICVSCVLUPVLLPVRUPVRLPVICVSCVSegmentalPVICircumferentialLAPVIsolationCircumferentialLA+linealAblation Successrate(incl.re-ablation)>90%inPAFand70to80%inpermanentAF Complicationrate<2%inexperienced,highvolumecenters肺静脉外的异位兴奋灶主要位于左房后壁、界嵴、冠状静脉窦口，SVC、右心房游离壁、右心耳等肺静脉隔离的必要性77例持续性房颤23例54例CFAEs消融CFAEs消融＋PVI随访13±10月2（9％）成功22（41％）成功Estneretal.EUROPACE,2008,8PV隔离实践后的思考 针对肺静脉和肺静脉前庭的消融策略是大多数消融术式的基石 以肺静脉为靶点消融，必须实现完全电隔离，证实达到传出和/或传入阻滞 必须仔细确认肺静脉开口部位，防止肺静脉内消融 对于长期持续性房颤，仅行肺静脉口部隔离是不够的针对基质的消融策略CFAEsablationGanglionplexablationStepwiseablation消融步骤增加，成功率逐步提高CFAE与房颤起源中央蓝色为DF区，电位较为规整，周边各点电位碎裂，即使消融周边CFAEs，中央的驱动灶仍然存在Stilesetal，JCardiovascElectrophysiol，2008DF电活动扩布形式多样（1）DF（A区）电活动依次向B、C、D、E扩布，电位“碎裂”度逐渐增加Stilesetal，JCardiovascElectrophysiol，2008DF电活动扩布形式多样（2）DF（A区）电活动依次向B、C、D、E扩布，B区较A区规整，C、D区电位“碎裂”，E区则出现传导阻滞Stilesetal，JCardiovascElectrophysiol，2008DF电活动扩布形式多样（2）DF（A区）电活动依次向B、C、D、E扩布，B、C、D区较规整，E区则出现传导阻滞，电位“碎裂”Stilesetal，JCardiovascElectrophysiol，2008消融CFAE实践后的思考 CFAE本质是激动扩布的结果 CFAE的产生与DF有对应关系，但二者在空间上的关系变化多端 消融CFAE不一定消除了DF区 那种类型的CFAE可以作为房颤消融的靶点需要进一步探讨消融CFAEs后复发的原因30例未达PV隔离消融CFAE随访10M30例复发重复Ab并标测29例（97%）83根PV标则到局灶驱动其中63根PV（76%）初次未干预PVCrawfordetal.JIntervCardElectrophysiol,2008,21:27–33初次消融CFAEs，LIPV处未消融Crawfordetal.JIntervCardElectrophysiol,2008,21:27–33二次手术在LIPV标测到PVP，消融后治疗成功Crawfordetal.JIntervCardElectrophysiol,2008,21:27–33CFAEs的产生左图：电传导主导频率（DF）图，红色提示主导频率右图：电传导规整度（RI）变化。电活动由DF区向外扩布过程中，规整度逐渐降低，“碎裂”程度增加，形成CFAEkalifaetal.Circulation,2006,113:626-633CFAEs与房颤起源 CFAE是DF区快速电活动扩布的结果 房颤的真正起源可能在DF区？ 电位最“碎裂”的区域不一定是房颤的起源？阵发性与持续性房颤CFAEs分布特点44例阵发性25例持续性19例24个部位行双极标测间隔部PV前庭后壁前壁顶部左心耳基底部79%66%68%67%66%61%61%48%41%14%下壁CS心耳内二尖瓣环后壁Tadaetal.JCardiovascElectrophysiol,2008,19,606-612(1)PV前庭(2)后壁(3)前壁(4)顶部(5)间隔部(6)二尖瓣环后部(7)前壁(8)左心耳Tadaetal.JCardiovascElectrophysiol,2008,19,606-612阵发性与持续性房颤CFAEs分布特性 与阵发性房颤相比，持续性房颤在左心耳以外的部位，CFAE持续时间显著延长 与阵发性房颤相比，持续性房颤PV前庭以外的CFAE显著增多 持续性房颤CFAE的振幅显著低于阵发性房颤Tadaetal.JCardiovascElectrophysiol,2008,19,606-612阵发性和持续性房颤CFAE的差别 应用CartoXP分析两类房颤CFAE空间分布的差别 16例房颤，平均59.3岁 阵发性6例，持续性10例 标测部位：左心房前壁、下壁、间隔部及PVWuetal.JCardiovascElectrophysiol,2008,19,897-903阵发性和持续性房颤CFAE的差别持续性房颤CFAE的数量显著高于阵发性房颤Wuetal.JCardiovascElectrophysiol,2008,19,897-903阵发性房颤PV处与其它部位间有显著差异，其它部位间无显著差异；持续性房颤PV处与其它部位间无显著差异阵发性和持续性房颤CFAE的差别Wuetal.JCardiovascElectrophysiol,2008,19,897-903阵发性房颤PV处较持续性房颤显著增多阵发性和持续性房颤CFAE的差别Wuetal.JCardiovascElectrophysiol,2008,19,897-903阵发性和持续性房颤消融CFAE疗效成功率90％Poteretal.JCardiovascElectrophysiol,2008,19,613-62067例阵发性42例持续性25例消融CFAE时20％AF终止随访一年成功率68％消融CFAE时80％AF终止提示 与阵发性房颤比，持续性房颤CFAE显著增多 持续性房颤肺静脉处CFAE相对少，心房的CFAE相对多，可能是心房重构程度加重所致 消融CFAE可提高对持续性房颤的成功率，但消融的关键部位可能是DF神经节丛与房颤左上GP左下GP右下GPGP轴突右前GP神经节丛（GP）GP与肺静脉位置关系Inthepostierantiorviewofleftatrium.TheSLGP,ILGP,IRGParelocatedinthepostiorwall,theARGPislocatedintheatriorwall.犬14只电生理检查电生理检查电生理检查电生理检查LAA起搏6h(1200/min)神经节丛消融LAA起搏6h(1200/min)神经节丛消融1组2组神经节丛与心房电重构IVCRARIPVRAA右前GP右下GPRSPVSVCLVLPALSPVLIPVRVLA左上GP左下GPLAALuZ,JiangHandSunnyPo.CircArrhythmiaElectrophysiol.2008心房电重构的神经机制见我的文章1组:LAA起搏时ERP改变起搏后ERP逐渐缩短LuZ,JiangHandSunnyPo.CircArrhythmiaElectrophysiol.20082001601208040123456BaselineERP(ms)LSPVERP2xThresholdERP10xThresholdPost-AblGPAblation1组:消融GP后ERP改变起搏时间消融GP后ERP恢复正常LuZ,JiangHandSunnyPo.CircArrhythmiaElectrophysiol.2008123456Baseline∑WoV(ms)消融GP040080012001600Post-Abl1组:房颤诱发度起搏时间延长，房颤易于诱发，消融GP后，诱发难度增加LuZ,JiangHandSunnyPo.CircArrhythmiaElectrophysiol.2008WOV的定义见我的文章2组:LAA起搏时ERP改变2001601208040123456Post-AblERP(ms)LSPVGPAblERP2xThresholdERP10xThreshold起搏时间起搏后ERP无显著变化LuZ,JiangHandSunnyPo.CircArrhythmiaElectrophysiol.2008Post-Abl123456Post-Abl040080012001600GPAbl2组:房颤诱发度无变化∑WoV(ms)LuZ,JiangHandSunnyPo.CircArrhythmiaElectrophysiol.2008Post-Abl提示 先起搏后消融GP时，起搏导致的电重构可被消融GP逆转 先消融GP后起搏，则起搏不能产生电重构效应GP是心房电重构重要的中间环节神经节丛与肺静脉、心房的关系——心心反射LuZ,JiangHandSunnyPo.JCE.2008研究方法 在右心耳局部涂上乙酰胆碱 记录右心耳、神经节丛、右心房电图（接近心耳处、中间和接近神经节丛处）、RSPV、RIPV电图见我的文章房颤发作时各部位电图RA近GP处碎裂度最显著，近RAA处规整；RSPV电位也显著碎裂，说明不是由RAA直接驱动LuZ,JiangHandSunnyPo.JCE.2008IIRAARSPVRIPVPro—GPAblRotorFiringFractNotFiringRotor(Slower)MuchLessFract房颤发作时各部位电图消融GP后，RA近GP处及RSPV电位碎裂度减低，变得相对规整Post—GPAblLuZ,JiangHandSunnyPo.JCE.2008提示——心心反射 右心耳的异常激动不是直接扩布到右心房 右心耳的刺激通过神经末梢传入神经节丛 神经节丛激动后，发放冲动经传出神经纤维作用于肺静脉和/或心房 肺静脉/心房神经末梢分布部位形成异位兴奋灶，发放冲动形成房颤RSPVRSPVCardio-CardiacReflexRAA乙酰胆碱传入传出传出RSPV(LSPV)形成兴奋灶神经传导!GPLuZ,JiangHandSunnyPo.JCE.2008神经节丛的作用 神经节丛在心房重构中起着重要作用 其详尽机制尚未明确 其重要性有待进一步确认 消融神经节丛的方法学有待进一步探索 临床实践单一消融神经节丛成功率低，提示仅作为辅助术式神经丛消融Pappone CAPV消融时，出现迷走神经反射处消融 偶然中发现必然消融处出现高度AVB，认为系神经反射？CS起搏Papponeetal.Circulation.2004,109:327第二次放电，神经反射减弱，出现2:1AVBCS起搏Papponeetal.Circulation.2004,109:327第三次放电，AVB消失，提示消融神经节成功CS起搏Papponeetal.Circulation.2004,109:327神经丛消融297例房颤患者102例迷走神经反射并消融神经丛195例无神经反射出现CAPV随访12月1例复发29例（17.6%）复发Papponeetal.Circulation.2004,109:327两组无复发生存曲线Papponeetal.Circulation.2004,109:327Jackman 用高频刺激（HFS）诱发神经反射，确定神经丛部位 消融寻找到的神经丛 直逼必然aVLRVI360084060081010407104401005004.1secHFS停止6003600ArterialPressure(mmHg)VV神经反射(R-RInterval)VV高频刺激确定神经节位置JackmanandNakagawa,HRS200510例“迷走神经性房颤”HFS诱发神经反射7例诱发出迷走反射3例未诱发出迷走反射神经丛消融CAPV随访8.3±2.8月2例无复发均无复发Scanavaccaetal.Circulation,2006,114:876Follow-up(days)Scanavaccaetal.Circulation,2006,114:876两组成功率比较消融神经节丛是否作为主流术式？ 有一定的成功率 能否作为主流术式有待深化研究谢谢~Inthepostierantiorviewofleftatrium.TheSLGP,ILGP,IRGParelocatedinthepostiorwall,theARGPislocatedintheatriorwall.见我的文章WOV的定义见我的文章见我的文章