乡镇卫生院工作制度(全)(3)

乡镇卫生院工作制度(全)(3) 八岭山卫生院工作制度 一、会议制度 1、院长办公会:由院长主持～副院长参加～每月一次～传达上级指示～研究和安排工作。 2、院委会:由院长主持～副院长、院委会成员参加～每季度召开一次～讨论通过院委会决定事项～检查各项制度和工作人员职责的执行情况～总结和布臵工作。 3、朝会:每星期一由院长或副院长主持召开～全院所有职工参加～安排总结各项工作～通报上周工作安排执行情况～布臵本周具体工作任务。 4、工休座谈会:由业务院长、病房护士长或指定专人召开～工休代表参加～每季度一次～听取并征求住院病员及家属的意见～增强团结～促进工作。 二、请示报告制度 凡有下列情况～必须及时向院领导和有关部门请示报告: 1(严重工伤、重大交通事故、中毒、甲乙类传染病以及必须动员全院力量抢救的病人时。 2(凡有重大手术、首次开展的新手术、新疗法、新技术时。 3(发生医疗事故或严重差错～损坏或丢失医疗设备和贵重及毒、麻、剧、限药品～发现药品变质失效时。 4(收治涉及法律问以及有自杀迹象的病人时。 5(发生房地产与周边单位居民争执和纠纷～发生自然灾 - 1 - 害危险和安全问题时。 6(财务开支～药品、卫生材料和设备采购～房屋维修、基本建设时。 7(增补、修改卫生院规章制度、技术操作常规时。 8(工作人员因病、事请假、因公出差、院外会诊、接受院外任务时。 三、学习制度 1、政治学习:每一周或二周利用工余时间集中学习一次～由院长,或科室主任,主持～全院职工参加～学习贯彻党的路线、方针、政策～学法普法～进行形势教育。 2、业务学习:每一周或二周利用工余时间集中学习一次～分别根据卫生院或科室业务学习进行～并根据不同专业组织职工参加～定期考试考核。 四、卫生制度 1(把爱国卫生运动列入卫生院工作的议事日程～卫生院应成为卫生模范单位。 2(认真执行隔离消毒制度～搞好污水、污物、垃圾处理～按规定做好一次性医疗用具的毁形、消毒和销毁处理～防止污染和交叉感染。 3(坚持突击与经常相结合的卫生清洁活动～建立每日清扫和每周大清扫的卫生制度～要认真搞好室内外环境和个人卫生。 4(认真抓好卫生检查、竞赛、评比～定期公布检查结果。 5(有计划地种草、植树和栽花～绿化美化环境。 - 2 - 五、赔偿制度 1(院长或工作人员因工作失职渎职、不负责任或违反操作规程～致使卫生院财产损坏、损毁或造成经济损失的～根据情节给予批评教育、部分赔偿或全部赔偿。 2(凡属使用太久以及在抢救病人时损坏之器材～经有关人员证明可免予赔偿～但要填写报损单。 3(遇有大批财物遗失或霉烂～药品失效、虫蛀时～应调查原因～按责任大小和情节～部分赔偿或全部赔偿。 卫生院各科室工作制度 一、门诊工作制度 1(对病人要热情接待～耐心解答问题～简化手续～缩短候诊时间。对危重病人要立即组织抢救～急诊病人优先就诊～一般病人按挂号顺序就诊。 2(医师对就诊病人要尽快做出诊断或印象诊断～及时治疗。并尽量做到复诊病人由初诊医师连续诊疗。凡疑难病人三次门诊不能确诊或疗效不明显者～应及时请上级医师诊视或会诊。 3(加强检诊工作～严格执行卫生、消毒隔离制度～防止交叉感染。 4(严格执行传染病疫情报告制度。 6(对候诊人员积极进行健康知识宣传工作。 二、急诊室工作制度 - 3 - 1(对急诊病人应以高度的责任心和同情心～严肃、敏捷地进行救治。严密观察病情变化～做好详细记录。疑难、危重病人应立即请上级医师会诊。对危重不宜搬动的病人～应在急诊室就地组织抢救～待病情稳定后再护送至病房或转院。对立即需行手术的病人应及时送手术室施行手术。 2(急诊室各类抢救药品及器材要准备完善～专人管理～放臵固定位臵～经常检查～及时补充更新和消毒。 3(急诊工作人员必须坚守岗位～做好交接班～严格执行急诊的各项规章制度和技术操作规程。 4(急诊病人由急诊医师和护士负责诊治护理。要写好病历～开好医嘱～密切观察病情变化～及时有效地采取诊治措施。观察时间一般不超过三天。 5(遇重大抢救～需立即报请领导亲临指挥。凡涉及法律和民事纠纷的病人～在积极抢救的同时～要及时向有关部门报告。 三、注射室工作制度 1(认真执行一人一针一管工作～禁止一次性注射器具重复使用。 2(凡注射应按处方和医嘱执行。对过敏的药物～必须按规定做好注射前的过敏试验。 3(对病人热情、体贴～注射时做到细致、准确～严格执行“三查七对”制度。 4(密切观察注射后的情况～如发生注射反应或意外～应及时进行处臵并报告医师。 4(准备抢救药品器材～放于固定位臵～定期检查～及时 - 4 - 补充更换。 四、抢救室工作制度 1(抢救室专为抢救病员设臵～其他任何情况不得占用。 2(一切抢救药品、物品、器械、敷料均须放在指定位臵～有明显标记～不准任意挪用或外借。 3(药品、器械用后均需及时清理、清毒～消耗部分应及时补充～放回原处～以备再用。 4(每日核对一次物品～班班交接～做到帐物相符。 5～无菌物品须注明灭菌日期～超过一周时重新灭菌。 6(每周须彻底清扫、消毒一次、室内禁止吸烟。 7(抢救时抢救人员要按岗定位～遵照各种疾病的抢救常规程序进行工作。 8(每次抢救病员完毕后～要做现场评论和初步总结。 五、门诊观察室制度 1(不符合住院条件～但根据病情尚须急诊观察的病员～可在门诊观察室进行观察治疗。 2(凡收入观察室的病人～必须按诊疗规范开好医嘱～填写门诊观察登记本～做好观察病历的记录工作。 3(值班医护人员随时主动巡视病员～按时进行诊疗护理。 4(值班医护人员要按时交接班～认真做好观察病人的病情交接工作～必要时作书面记录。 六、检验科工作制度 1(检验单由医师逐项填写～要求字迹清楚～目的明确。急诊检验单上注明“急”字。 - 5 - 2(收标本时严格执行“三查七对”制度。标本不符合要求～应重新采集。检验标本随时做完随时发出报告。对不能立即检验的标本～要妥善保管。 3(要认真核对检验结果～填写检验报告单～作好登记、签名后发出报告。检验结果与临床不符合或可疑时～主动与临床科室联系～重新检查。发现检验目的以外的阳性结果应主动报告。 4(特殊标本发出报告后保留二十四小时～一般标本和用具应立即消毒。被污染的器皿应高压灭菌后方可洗涤～对可疑病原微生物的标本应于指定地点焚烧～防止交叉感染。 5(保证检验质量～定期检查试剂和校对仪器的灵敏度。定期抽查检验质量。 6(建立实验室内质量控制制度～保证检验质量。 7(积极配合医疗工作开展新的检验项目和技术革新。 8(剧毒试剂、易燃、易爆、强酸、强碱及贵重仪器应指定专人保管～定期检查、保养～做好防护工作。 七、放射科工作制度 1(各项X线检查～须由临床医师详细填写申请单～病人随到随诊。 2(摄片由医师和放射技师共同确定投照技术。特殊摄片和重要摄片～待观察湿片合格后方嘱病人离开。 3(重危中做特殊造影的病人～必要时应由医师携带急救药品陪同检查～对不宜搬动的病人应到床边检查。 4(X线照片是医院工作的原始记录～全部X线照片都应由放射科登记、归档、统一保管。借阅照片要填写借片单～以 - 6 - 保证归还。 5(严格遵守操作规程～做好防护工作。工作人员要定期进行健康检查～并要妥善安排休假。 6(上、下班应及时接通和阻断电源～确保用电安全～严格遵守操作程序和步骤。X线机应定期保养和检修。 登记制度。登记薄内容应有编号、病人姓名、7(建立科室 性别、年龄、家庭住址、申请理由及检查项目、检查结果。 八、B超室工作制度 1、B超是功能性辅助检查科室之一～工作人员必须经过严格的正规训练～了解B超机的构造基本原理～能够进行熟练操作。 2、 B超检查工作人员应树立崇高的职业道德～依法开展超声服务。 3、 需作B超检查的病员～由临床医生填写检查申请单～检查前熟读申请单～了解病员是否按要求做好了准备。危重病人检查时应有人护送到床边检查～发现有传染病者应排于最后检查～检查完毕～严格消毒仪器和用器。 4、态度和蔼可亲～解除病人的顾虑～取得病人合作～提高B超辅助检查的参考价值～及时准确报告检查结果～遇疑问题应与临床医师联系共同研究解决。 5、禁止非医学需要的胎儿性别鉴定～如有发现追究法律责任。 6、B超检查时要做好登记各种原始资料～报告结果～登记本应归档保存～以备查核。 7、 操作认真、细致～努力钻研辅助诊断业务～不断提高 - 7 - B超检查的技术水平。 8、爱护设备～保持B超室的整洁～离开机器时应切断电源～认真执行医疗设备～严格执行各项～注意安全～定期保养维修～并对设备进行调试和检测 九、治疗室工作制度 项处臵～要随时清理。1(经常保持室内清洁～每做完一 每天消毒一次～除工作人员及治疗患者外～不许在室内逗留。 2(器械物品放在固定位臵～定期擦洗～并保持干净整洁。 3(各种药品分类放臵～标签明显～字迹清楚～及时清领～严格交接手续。 4(毒、麻、限、剧和贵重药应加锁保管～严格交接班。 5(严格执行无菌技术操作～进入治疗室必须穿戴工作衣帽及口罩。 6(无菌持物钳浸泡液每天更换一次,器械消毒液,。 7(无菌物品须注明灭菌日期～超过一周者重新灭菌。 十、换药室工作制度 1(严格执行无菌管理制度～非换药人员不得入内。 2(除固定敷料外,绷带等,、一切换药物品均需保持无菌～并注明灭菌日期～超过一天者重新灭菌。无菌溶液,生理盐水等,不能超过24小时。 3(器械浸泡液每周更换两次。 4(换药时～先处理清洁伤口～后处理感染伤口。 5(特殊感染不得在换药室处理。 十一、产房工作制度 1、分娩室每日二十四小时应有人值班～值班人员不能擅 - 8 - 自离开分娩室。 2、分娩室应设有产程中所必需的用品、药品和急救设备～做到专人保管～定期检查、补充和更换。 3、工作人员进入分娩室～必须穿戴分娩室专用的帽子、口罩、鞋和工作服。接产和手术时～应严格执行无菌操作规程。 4、值班人员应热情接待产妇～严密观察产程。如有不能处理的～报告上级医师。 5、严格交接班制度～接班者要测血压、听胎心～并做好记录。 6、分娩室应保持清洁～定期搞好卫生和消毒。如有传染病者～应隔房分娩后及时消毒。 7、接产后～接产人员应及时、准确填写产程、临产、新生儿和出生证等记录。 8、产妇在产后留分娩室观察一小时～新生儿处理完毕～全身检查～测验脚印、手圈、点眼药～一并送回母婴同室病房。 十二、手术室工作制度 1(凡在手术室工作人员～必须严格遵守无菌原则～保持室内肃静和整洁～进手术室时必须穿戴手术室的鞋、帽、隔离衣及口罩。 2(手术室的药品、器材、敷料均应有专人负责保管～放在固定位臵、各项急症手术的全套器材、电气等设备应经常检查～以保证手术正常进行。手术室器械一般不得外借～如外借时～须经手术室护士同意。麻醉药与剧毒药应有明显标志～加锁保管～根据医嘱并仔细查对～方可使用。 3(无菌手术与有菌手术应分室进行～如无条件时～先做 - 9 - 无菌手术～后作有菌手术。手术前后手术室护士应详细清点手术器械、敷料等之数目～并应及时收拾干净被血液污染的器械和敷料。 4(手术室对施行手术的病员应作详细登记～按月统计上报。协同有关科室研究感染原因～及时纠正。 5(手术室应每周彻底清扫消毒一次～每月作细菌培养一次,包括空气、洗过的手、消毒后的物品,。 6(手术通知单须于术前一日交手术室以便准备～急症手术通知须主治医师或值班医师签字。 7(接手术病人时～要带病历并核对病人姓名、年龄、床位、手术名称和部位～防止差错。病人要穿病员服进入手术室。 十三、供应室工作制度 1、及时供应各科室医疗器械、敷料～并保证绝对无菌。 2、凡需要新添臵或改装医疗器材时～必须经院长或主管业务副院长批准。 3、在供应器材范围以内的用品～除不便携带者外～一律由门诊和临床科室做好需用计划～由供应室每天定时送各科室～采取收回补新的方法主动供应。 4、凡不在供应器材范围内及临时或急诊用物～则由科室自借和归还。 5、各科室如需特殊器材～应预先通知～以便准备。 6、供应物品如有错误或损坏～应立即通知供应室～以便及时了解、纠正和补换。 7、凡沾有浓血的器械～须由科室立即洗涤清洁～以免凝固损坏。 - 10 - 8、凡无菌日期超过一天或封口已拆开者～一律不得再用。 十四、病房管理制度 1(病区由护士长或护士负责管理～医师积极协助。 2(保持病区安静～避免噪音～做到走路轻、说话轻、关门轻、操作轻。 3(统一病房陈设～室内物品和床位要摆放整齐～固定位臵～未经护士长或护士同意～不得任意搬动。 4(保持病区清洁卫生～注意通风～每日清扫～每周大清扫一次。 5(医护人员工作时～必须穿工作衣帽～着装整洁～必要时戴口罩。不得在病房内吸烟。 6(病员被服、用具按基数配给病员保管～出院时清点收回。 7(护士长或护士全面负责管理病区财产、设备～建立账目～定期清点。如有遗失～及时查明原因～按规定处理。管理人员调动时～要办妥交接手续。 十五、查房制度 1、病房内全部医护人员参加查房～一般在上午进行～医师所管病员每日至少查房二次。 2、对危重病员～住院医师应随时观察病情变化并及时处理。 3、查房前医护人员要做好准备工作～如病历、X片、各项有关检查报告及所需器材等。查房时要自上而下逐级严格要求～认真负责。经治的住院医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题。 - 11 - 4、护士长组织护理人员每周进行一次护理查房～主要检查护理质量～研究解决疑难问题～结合实际～改进工作。 5、住院医师查房～要求重点巡视重危、疑难、新入院、手术后的病员～提出检查或治疗意见。检查当天医嘱执行情况和病员饮食情况～主动征求病员对医疗、护理、生活等方面的意见。 6、主治医师查房要求对所管病人作系统查房～尤其对新入院、重危、诊断未明、治疗效果不好的病员进行重要检查和讨论～听取医生和护士的反映。 7、科主任查房～要解决疑难病历～审查对新入院、重危病人的诊断和治疗计划～抽查医嘱、病历、护理质量。 8、院领导应有计划、有目的的定期参加科室查房～检查了解对病员治疗情况和各方面存在的问题～及时研究解决。 十六、病房医嘱制度 出～层次分明～内容清楚。1、医嘱一般在上班二小时内开 转抄和整理必须准确～一般不得涂改。如需改正或取消时～应用红笔填写“取消”字样并签名。医嘱要即时执行。开写、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。 2、医师下达医嘱后要复查一遍～除抢救和手术中不得下达口头医嘱。下达口头医嘱时～护士要复诵一遍～对口后执行～执行后医师要及时补记医嘱。 3、护士每班要查对医嘱～夜班查对当日医嘱～每周由护士长组织总查对一次。转抄、整理医嘱后～需经二人查对～方可执行。 4、手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱～重开医嘱～ - 12 - 并分别转抄各项执行单上。 5、凡需下一班执行的临时医嘱～要交代清楚～并在护士值班记录上注明。 6、医生不在和工作不能脱身时～护士可临时对症处理～做好记录～并及时向经治医生报告。 、病例讨论制度 十七 1(医院应选择适当的在院或已出院,或死亡,的病例举行定期或不定期的临床病例讨论会。 2(临床病例讨论会以科室为单位举行～也可以全院联合举行。 3(每次医院临床病例讨论会时～必须事先做好准备～负责主治的科室应将有关材料加以整理～尽可能作出书面摘要～事先发给参加讨论的人员～预作发言准备。 4(开会时由主治医师主持～负责介绍及时回答有关病情、诊断、治疗等方面的问题并提出分析意见。会议结束时由主持人作总结。 5(临床病例讨论会应有记录～可以全部或摘要归入病历内。 6、出院病例讨论会对该期间出院的病例依次进行审查。包括:1)记录有无错误或遗漏,2)是否按顺序排列,3)确定出院诊断和治疗结果,4)是否存在问题～取得哪些经验教训。 7、对重大、疑难及新开展的手术～必须进行术前讨论～有关人员参加～订出手术、术后观察事项、护理要求等～并将讨论情况汇入病历。 8、凡死亡病例～一般应在一周内召开。但意外死亡的病 - 13 - 例～不论有无医疗事故～均应单独讨论。 十八、转院、转科制度 1、医院因限于技术和设备条件～对不能诊治的病员～由科内讨论或科主任提出～报请院长或业务副院长批准。 2、病员转院～如估计途中可能加重病情或死亡者～应留院处臵～待病情稳定或危险过后～再行转院。 3、较重病人转院时～应派医护人员护送。病员转院时～应将病历摘要随病员转去。 4、病员转科须经转入科会诊同意～转科前由经治医师开转科医嘱～并写好转科记录～转入科写转入记录。 十九、药房工作制度 、保管、发药～非指定1、药房制定专人管理～负责领药 人员严禁入内。 2、认真阅读处方～严格掌握配伍禁忌～防止差错事故的出现。 3、毒、麻、限剧药品设立专柜存放～专人管理～严格加锁～处方消耗与库存相符。 4、深入科室～了解需要～征求意见～主动供应。 5、定期清点、检查药品～防止积压、变质过期。 6、加强生物制剂的保管、发放。 7、严格执行国家药价政策。 8、保持药房整洁、卫生、衣帽整齐。 二十、公共卫生科工作制度 1、根据卫生防疫、妇幼保健、卫生监督卫协工作特点～均应在年初制定工作计划～年终做出工作总结。 - 14 - 2、坚持本周科会和例会制度。每周星期一上午全科人员召开例会～总结上周工作～安排布臵本周工作。 3、严格执行财务制度～对公共卫生科实行帐物分开～对开支实行一支笔审批。 4、开展督促、检查、指导本院和本镇的爱国卫生运动～宣传卫生知识～做好除害灭病工作。 5、指导和担任本院和社会的多发病、传染病的预防工作～做好疫情报告和传染病的消毒隔离及访视工作。 6、指导和担任本院和本镇的妇幼保健工作～做好计划生育宣传、技术指导～妇女病及儿童疾病的普查普治工作。 7、负责本院职工的体检、保健工作～管理好职工病案。 8、坚守岗位～工作细心～接待热情～秉公办事～不谋私利。 二十一、财务科工作制度 1、正确贯彻执行各项财经政策～加强财务监督～严格财经纪律。财会人员要以身作则～奉公守法～与一切贪污盗窃、违法乱纪行为作斗争。 2、合理组织收入～严格控制支出。凡是该收的要抓紧收回～凡是预算外的～无计划的开支应坚决杜绝。对于临时必须的开支～应按审批手续办理。 3、根据事业计划～正确及时编制年度和季度的财务计划～办理会计业务。按照规定的格式和期限～报送会计季报和年报。 4、加强医院经济管理～定期进行经济活动分析～并会同有关部门做好经济核算、管理工作。 5、凡本院对外采购开支等一切会计事项～均应取得合法 - 15 - 的原始凭证～原始凭证由经手人、验收人和主管负责人签字后～方能以据报销。一切空白纸条不能作为正式凭据。出差或因公借支～须经主管部门领导批准～任务完成后及时办理结帐报销手续。 6、会计人员要及时清理债权和债务～防止拖欠～减少呆帐。 7、财务部门应与有关科室配合～定期对房屋、设备、家具、药品、器械等国家财产进行经常的监督～及时清查库存～防止浪费和积压。 8、原始凭证、帐本、工资清册、财务决算等资料～以及会计人员交接～均按财政部门的规定办理。 二十二、药库工作制度 1、药库设库存登记卡～按进货发票和调拨单等及时登记～做到帐物相符。 2、药库应按照药品、器械的性质分类存放～注意温度、湿度、通风、光线、有效期等～防止药品过期失效、虫蛀、霉烂变质、器材生锈等。 3、深入科室～介绍库存情况和新药宣传～半年盘存一次。 4、对库房应加强安全措施～注意药品包装情况～发现问题～及时处理。 5、药库不得凭处方直接发放药品(紧急情况除外)～必须凭正式清领单方能发出～发出药品、器械后应及时登记帐卡。 二十三、挂号工作制度 1、门诊病员应先挂号后诊病,危重抢救例外,。 2、挂号室分科挂号,病儿先预检后挂号,～开诊前半小 - 16 - 时应挂号。 3、挂号室工作人员态度要和蔼～初诊病历要填齐首页上端各栏～包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、住址、就诊日期～留下复诊卡片入档。复诊病员收下挂号证～找出病历～分别送至就诊科室。 4、同时就诊两个科室或转科病员～须重新挂号～会诊例外。 5、挂号诊病当日一次有效～继续就诊应重新挂号。 6、初诊、复诊病历均应直接送至就诊科室～不能由病员携带。 7、下班前取回当日就诊病历～依次上架。 8、按病历人员将各种检验报告贴到病历页上。 二十四、收费室工作制度 1、收费员必须认真负责～态度热情和蔼～准确掌握收费标准。 2、支付现金要唱收唱付～当面点清～开出收据留存根复查和备查。对公费医疗记帐合同要严格执行国家规定～如记帐单有涂改、伪造冒名顶替等不符合规定者不予记帐。 3、主动与病房结帐～以免造成呆帐～对欠帐者加紧催收。 4、病员出院～根据病房出院通知单结帐。 5、建立交接班制度～当日收入填表结算～现金全部存入银行～严禁挪用公款及一切违反财经纪律的行为。 二十五、五官科工作制度 1、热情接待病人～全心全意为病人解除痛苦。 2、严格技术操作规程～防止差错事故。 - 17 - 3、注意无菌操作～定期更换清洁液～防止交叉感染。 4、坚持收费标准～执行物价政策。 5、衣帽整齐～保持科室清洁卫生。 二十六、妇产科工作制度 1、热情接待门诊病员～详细询问病史～认真检查病情。 2、做好计划生育围产期保健和妇婴卫生的宣传。 3、做好产妇住院分娩工作～确保母婴健康。 4、严格无菌操作规程～防止差错事故的发生。 5、坚守工作岗位～经常巡视产房。 6、衣帽整齐～保持科室清洁卫生。 卫生院各类人员岗位职责 一、院长职责 1、在上级和医院党委领导下～根据党的方针政策～全面领导医院的工作～包括医疗、教学、科研、预防、人事、财务和总务等工作。 2、领导制订本院工作计划～按期布臵、检查、总结工作～并向领导机关汇报。 3、负责组织、检查医疗护理工作～定期深入门诊、病房～并积极采取有效措施～保证不断地提高医疗质量。 4、负责组织、检查临床教学～培养干部和业务技术学习。 5、负责领导、检查全院医学科学研究工作计划的拟订和贯彻执行情况～采取措施～促进研究工作的开展。 6、负责组织、检查本院担负的分级分工医疗工作和地段工作。 - 18 - 7、教育职工树立全心全意为人民服务的思想和良好的医德～改进医疗作风和工作作风～改善服务态度～督促检查以岗位责任制为中心的规章制度和技术操作规程的执行～严防差错事故的发生。 8、根据国家人事制度～组织领导医院工作人员的任免、奖惩、调动及提升等工作。 9、加强对后勤工作的领导～审查物质供应计划～检查督促财务收入开支～审查预决算～关心职工生活。 10、及时研究处理人民群众对医院工作的意见。 11、因事外出和缺勤时～指定一位副院长代替院长职务。 二、支部书记岗位职责 1、在上级领导下,经常了解和检查党的方针、政策贯 彻执行情况。 2、领导制定党的组织、宣传、统战、纪律检查、政 治工作计划,组织实施并定期检查总结。 3、努力学习政治和业务,带头发扬党的优良传统和作 风。 4、要深入调查研究,掌握全院的思想状况,有针对性 地做好政治思想工作。 5、充分发挥党委其他成员的作用,并积极帮助和支持 他们开展工作。 三、业务副院长岗位职责 1、在院长的领导下～分管全院的医疗、护理、医技等科室的工作。 2、督促检查医疗制度、医护常规和技术操作规程的执行 - 19 - 情况。 3、深入科室～了解和检查诊断、治疗和护理情况～必要时领导重危病员的会诊、抢救工作～定期分析医疗指标～采取措施～不断提高医疗护理质量。 4、负责组织全院医务人员的业务技术学习和高、中级医学院校的临床教学实习以及挂钩医疗机构的业务指导工作。 5、负责领导全院的医学科学研究工作。 6、负责组织、检查门诊、急诊工作～以及急重病员的入院情况。 7、负责组织、检查本院担负的分级工作～指导所负担的机关、工作等单位的职业病、多发病的防治工作。 8、组织、检查本院门诊的转诊、会诊、疫情报告及医院预防保健和卫生宣教工作。 四、防保副院长岗位职责 1、在院长的领导下～协助院长做好各项工作。 2、按照党的卫生工作方针、政策～负责全镇卫生防疫、妇幼保健、卫生室的各项管理工作。 3、领导制定卫生室的工作计划～按时布臵、检查、总结工作～并定期向院长汇报工作。 4、负责检查督促公共卫生科、卫生室各项规章制度和技术操作规程的执行情况。 5、组织村卫生室室长每月召开一次例会～检查各村卫生室的医疗、疫情报告～加强孕产妇和儿童系统的管理及优生、优育的卫生宣教工作。 五、后勤副院长岗位职责 - 20 - 1、在院长领导下,负责全院的后勤工作。教育职工树 立后勤工作为医疗第一线服务的思想,坚持下送、下收、 下修,不断改善服务态度,提高服务质量。 2、负责组织物资供应、设备维修、职工食堂、房屋修 建、院容整顿、交通、电话和生活等工作,保证医疗、预 防工作的顺利进行。 3、经常深入科室了解医疗及有关部门的需要,根据人 力、物力和财力的可能,制订工作计划,检查督促执行情况, 研究工作中存在的问题,改进工作,总结经验。 六、工会主席岗位职责 1、在院支部的领导下～加强对职工的政治思想工作和党的基本路线教育～不断提高职工的思想素质。 2、组织职工参与民主管理～承担职代会工作机构的职责～并做好正常性的工作。 3、深入职工群众～倾听他们的呼声～反映他们的要求～尽力帮助排忧解难～多为他们做好事～办实事。 4、维护职工合法权益～做好职工正当的劳动保险和生活福利待遇工作。 5、关心离退休和病员职工及职工的婚丧大事～组织办好职工食堂。 6、积极组织职工开展文体活动和竞赛～引导支持职工开展健康有益的业余文化生活和爱好。 七、办公室主任岗位职责 1、在院长、副院长的领导下～负责全院的秘书、行政管理工作。 - 21 - 2、安排各种行政会议～做好会议记录～负责综合医院的工作计划、总结及草拟有关文件～并负责督促其贯彻执行。 3、负责领导行政文件的收发登记～转递传阅、立卷归档、保管、利用等工作。 4、负责本室人员的政治学习～领导有关人员做好打印、外勤、通讯联系人民群众来访来信处理、参观及外宾接待等工作。 5、负责院长临时交办的其它工作。 八、公共卫生科科长岗位职责 1、在院长领导下,负责全院和院外地段的预防保健和计划生育工作。 2、拟定预防保健和计划生育工作计划,经院长批准后组织实施,并经常督促检查,按时总结汇报。 3、领导本科人员完成本院职工的医疗保健工作,组织定期体检,掌握健康情况,提出保护职工身体健康的防护和保健措施。 4、组织好本院职工和院外地段的预防保健工作。搞好传染病管理和疫情报告及各项卫生防疫工作。 5、督促本科人员认真执行各项规章制度和操作常规,防止差错事故的发生。 6、组织本科人员的业务学习和技术考核,并对本科人员的晋升,奖惩提出具体意见。 九、 财务科科长岗位职责 1、在院长领导下,负责本院的财务工作。树立为医疗 第一线服务的思想,保证医疗任务的完成。 - 22 - 2、贯彻有关财务会汁的法令、制度和指示,遵守国家 财政纪律。 3、根据事业计划和按照规定的统一收费标准,合理的 组织收入。根据医院特点、业务需要和节约原则,精打细 ,节约行政开支,监督预算资金正确支用。 算 4、根据事业计划,正确、及时的编制年度和季度(或月 份)的财务计划,办理会计业务,按照规定的格式和期限 报送会计期报和年报。 5、按时清理债权和债务,防止拖欠,严格控制呆账。 6、保证房屋及建筑物、设备、家具、材料、现金等国 家财产的安全,进行经常的监督和必要的检查并经常清 查库存,克服浪费和物资积压,以防止不良现象的发生。 7、负责医院的经济管理及其他有关财务制度之掌握和 财务管理工作。 十、统计人员岗位职责 1、负责编报上级规定的报表～缮写完毕后必须核对准确、完整～并加以必要的说明～按期上报。 2、每天深入门诊、病房及有关各科室收集工作日志～分别进行整理、核对～进行登记。 3、每日将门诊、病房及各医技科室登记好的原始资料分别进行统计～按月、季、半年、年度等分别进行对比分析～并做好疾病分类统计工作。 4、每月终负责向医技科室催送月报表～分别进行登记。 十一、病案管理员岗位职责 1、在医务科室领导下进行工作。 - 23 - 2、经常检查各科病历书写情况～提出改进意见～提高病历书写质量。 3、负责病案的回收、整理、装订、归档、检查和保管工作。 4、负责病案资料的索引、登记、编目工作。 5、查找再次入院和复诊病员的病案号～保证病案的供应～办理借阅病案手续。 6、提供教学、科研、临床经验总结等使用的病案。 7、做好病案的管理工作～保持清洁、整齐、通风、干燥～防止病案霉烂、虫蛀和火灾。 、临床主治医师岗位职责 十二 1(负责本科室的医疗、预防、保健、培训～担任住院、门诊、急诊的值班工作。 2(按时查房～具体参加或指导医师,士,进行检查、诊断、治疗、特殊诊疗操作和开写医嘱、病历的书写工作。 3(掌握病人的病情变化～病人发生病危、死亡、诊疗事故或其他重要问题时～应及时处理～并向院领导汇报。 4(参加值班、门诊、会诊工作。 5(主持病房的临床病例讨论及会诊～检查、修改下级医师,士,书写的医疗文书～决定病人出院～审签出,转,院证。 6(认真执行各项规章制度和技术操作常规～经常检查病房的医疗护理质量～严防差错事故。协助护士长或护士搞好病房管理。 7(组织开展新技术、新疗法～做好资料积累～及时总结经验。 - 24 - 8(指导进修、实习医师,士,工作。 十三、临床医师,士,岗位职责 1(在科主任或主治医师指导下～根据工作能力、年限～负责一定数量病人的医疗工作。新毕业的医师实行三年二十四小时住院医师负责制。担任住院、门诊、急诊的值班工作。 2(对病人进行检查、诊断、治疗～开写医嘱并检查其执行情况。 3(检查和改正实习医师的病历记录。并负责病人住院期间的病程记录～及时完成出院病人病案小结。 4(向院长或主治医师及时报告诊断、治疗上的困难以及病人病情的变化～提出需要转科或出转院的意见。 5(住院医师对所管病人应全面负责～在下班以前～作好交班工作。对需要特殊观察的重症病人～用口头方式向值班医师交班。 6(对所管病人每天至少上、下午各巡诊一次。院长、科主任、主治医师查房巡诊时～应详细汇报病人的病情和诊疗意见。 7(认真执行各项规章制度和技术操作常规～亲自操作或指导护士进行各种重要的检查和治疗～严防差错事故。 8(认真学习和运用先进医学科学技术～积极开展新技术、新疗法～及时总结经验。 十四、护士长岗位职责 1(在院长领导下负责全面护理工作～拟定全院护理工作计划～经院长或副院长审批后实施～并检查护理工作质量～按期总结汇报。 - 25 - 2(负责拟定和组织修改全院护理常规～并严格督促执行～检查指导各科室做好基础护理和执行分级护理制度。 3(深入科室～对抢救危重病人的护理工作进行技术指导。 4(负责拟订在职护士培训计划及落实措施～组织全院护理人员的业务技术训练～定期进行业务技术考核。 5(掌握全院护理人员工作、思想、学习情况。负责院内护理人员的调配～并向院长提出护理人员奖、惩的意见。对于护理人员发生的差错事故与各科室共同研究处理。 6(审查各科室提出的有关护理用品的申报计划和使用情况。 7(检查、指导门诊、急诊、病房、手术室、供应室管理～使之逐步达到制度化、正规化、规范化。 8(定期组织本院护士相互检查、学习和交流经验～不断提高护理质量。 、门诊护师,士,岗位职责 十五 1(在护士长指导下开展工作。 2(负责器械的消毒和开诊前的准备工作。 3(协助医师进行检诊～按医嘱给病人进行处臵。 4(经常观察候诊病人的病情变化～对较重的病人应提前诊治或送急诊室处理。 5(负责诊疗室的整洁、安静～维持就诊秩序。 6(做好隔离消毒工作～防止交叉感染。 7(认真执行各项规章制度和技术操作常规～严格查对制度～做好交接班～严防差错事故。 8(按照分工～负责领取、保管药品器材和其它物品。 - 26 - 十六、病房护师,士,岗位职责 1(在护士长指导下开展工作。 2(认真执行各项护理制度和技术操作规程～正确执行医嘱～准确及时地完成各项护理工作～严格执行查对及交接班制度～防止差错事故的发生。 3(做好基础护理工作～经常巡视病房～密切观察病情变化～发现异常及时报告。 4(协助医师认真做好危重病人的抢救工作。 5(协助医师进行各种诊疗工作～负责采集各种检验标本。 6(向住院病人宣传卫生知识和住院规则～经常征求病人意见～改进护理工作。 8(办理入、出院、转科、转院手续及有关登记工作。 9(做好病房管理～消毒隔离～物资药品材料申领保管等工作。 十七、手术室护师,士,岗位职责 1(在护士长指导下担任器械或巡回护士等工作～并负责手术前的准备和手术后的整理工作。 2(认真执行各项规章制度和技术操作规程～督促检查参加手术人员的无菌操作～注意病人安全～严防差错事故。 3(负责手术室的卫生清扫和消毒工作～保持手术室整洁、肃静～调节空气和保持室内适宜的温度。 4(负责手术后病人的保暖、护送和手术标本的保管和送检。 5(负责管理手术室医疗设备、器械药品。 - 27 - 6(按分工做好器械、敷料的打包消毒和药品的保管～做好登记统计工作。 十八、 妇产科助产师,士,岗位职责 1、在护士长的领导和医师的指导下进行工作。 2、负责正常产妇接产工作,协助医师进行难产的接产工作,做好接产准备,注意产程进展和变化,遇产妇发生并发症或婴儿窒息时,应立即采取紧急措施,并报告医师。 3、经常了解分娩前后的情况,严格执行技术操作常规,注意保护会阴及妇婴安全,严防差错事故。 4、经常保持产房的整洁,定期进行消毒。 5、做好计划生育围产期保健和妇婴卫生的宣传教育工作,并进行技术指导。 6、负责管理产房和婴儿室的药品器材。 7、根据需要,负责孕期检查和产后随访工作。 8、指导进修、实习人员的接产工作。 十九、供应室护士岗位职责 1(在护士长的指导下开展工作。负责医疗器材、敷料的清洗、包装、消毒、保管、登记和分发、回收工作。 2(经常检查医疗器材质量～如有损坏及时修补、登记～并向护士长报告。 3(协助护士长申领各种医疗器材、敷料和药品～经常与临床科室联系～征求意见～改进工作。 4(认真执行各项规章制度和技术操作规程～确保消毒供应工作质量～严防差错事故。 5(负责医疗器材、敷料的制备、消毒和消毒登记工作。 - 28 - 二十、药剂师,中药师,岗位职责 1(在院长或科主任的指导下进行工作。 2(指导和参加药品调配、制剂工作。认真执行各项规章制度和技术操作规程～严防差错事故。 3(负责药品质量鉴定和药品器械的使用保养。 4(定期向临床科室了解药品使用效果～向各科室介绍新药知识。 5(检查毒、麻、限、剧、贵重药品和其他药品的使用、管理情况～发现问题及时向上级报告。 6(担任进修、实习人员的培训～指导药剂士的业务学习和工作。 二十一、药剂士,中药剂士,岗位职责 1(在药剂师的指导下进行工作。 2(按照分工～负责药品的预算、申领、分发、保管、采购、报销、回收、下送、登记、统计和药品制剂与处方调配等工作。 3(主动深入科室～征求意见～不断改进药品供应工作。 4(认真执行各项规章制度和技术操作规程～严格管理毒、麻、限、剧、贵重药品～严防差错事故。 5(经常检查和校正天平、冰箱、称戥等设备～保持性能良好。 二十二、检验师,士,岗位职责 1(在院长或科室主任的指导下进行工作。 2(担负各种检验工作～收集和采集检验标本～发送检验 - 29 - 报告单。 3(负责检验的技术操作和试剂的配制、鉴定、检查和防护工作～定期校正检验试剂、仪器～严防差错事故。 4(负责检验材料的申领、保管、报销等工作。做好登记、统计工作。 5(负责检验器材的清洗、消毒工作。开展技术革新～改进检验方法～不断开展新项目～提高检验质量。 6(负责进修、实习人员的培训工作。 7(负责开展对本专业质量控制工作。 二十三、放射医师,士,岗位职责 1(在院长或科室主任的指导下进行工作。 2(负责X线操作、诊断、放射线治疗和诊断报告单的报送工作。遇有疑难问题～及时请示上级医师。 3(负责机器的修配、检查、保养和管理工作。 4(参加会诊和临床病历讨论会。加强与临床科室密切联系～不断提高诊断符合率。 5(担负进修、实习人员的培训。 6(掌握X线机的一般原理、性能、使用及投照技术～遵守操作规程～做好防护工作～严防差错事故。 二十四、保健员岗位职责 1、掌握全镇孕产妇管理基本情况～定期召开妇幼保健人员例会～布臵督促检查孕产妇管理工作。 2、负责高危妊娠抽查～专册登记和镇所在地的孕产妇系统管理工作。 3、负责高危孕产妇和难产的产后访视。 - 30 - 4、负责产后42—56天的健康检查。 5、负责本镇范围内孕产妇管理手册的建卡回收系统～定期汇总全镇孕产妇管理情况～并上报妇幼保健院。 6、负责宣传督促住院分娩～指导培训村级妇幼保健人员。 二十五、防疫岗位职责 1、负责防保组安排的日常工作。 2、及时掌握疫情动态～对暴发性疫情要及时报告～控制疫点～做好隔离、消毒等项工作～并开展流行病调查、控制和消灭传染源。 3、深入基层～指导点上和面上的防疫工作。 4、协助防保组长～抓好防疫接种、环境卫生、食品卫生、健康教育和地方病防治工作。 5、工作完成后～将完成情况载入资料并妥善保存。 二十六、会计岗位职责 1(在院长领导下～严格执行各项财会政策和财经纪律～控制预算定额～做好成本核算工作。 2(负责各项会计事务处理～做到科目准确～数字真实～凭证完整～装订整齐～记载清晰～日清月结～报帐及时。 3(及时、正确地编制会计报表～做到帐表相符～并认真分析～有情况～有说明～经院长核准～按时上报。 4(定期进行分析和成本核算收支情况～分析费用升降原因～提出改进意见～及时向领导反映情况。 5(严格执行结算纪律～及时清理债权债务。 6(负责财会档案的整理保管工作。 7(认真贯彻执行《会计法》和有关规定。 - 31 - 二十七、保管员岗位职责 1(在院长领导下负责全院被服、办公用品、医疗文书、生活、取暖、电气、基建维修材料等物资的保管工作。进行立案管理。 2(负责库存物资的定期盘点～建立帐本～做到帐物相符。入库物资要验收入帐～细心保管。 3(做好防潮、防火、防爆工作～防止积压浪费～霉烂、损坏、变质和盗窃。 4(经常深入科室～了解需求使用情况～实行送货上门～并做到计划供应～满足需要。 5(勤俭节约～修旧利废～物尽其用。 二十八、出纳岗位职责 1、在财务科长领导下～作好银行存款及库存现金的收付～并随时记帐～每日终向会计提交银行存款及库存现金日报～做到日清月结。 2、逐笔核对当日收付款项～随时核对库存现金和银行存款。 3、做好各科有价证券及收据的保管、发放及收据存根的回收保管工作。 4、每日将住院处、收款处收款入库～并当日存入银行。 5、经常复核或定期抽查住院、门诊的收据存根。 6、保证库存现金不超过银行规定的库存限额。 二十九、产房工作人员岗位职责 1、负责正常产妇接产工作～协助医师进行难产的接产工 - 32 - 作～做好接产准备～注意产程进展和变化～遇产妇发生并发症或婴儿窒息时～应立即采取措施～并报告医师。 2、经常了解分娩前后的情况～严格执行技术操作常规～注意保护会阴及妇婴安全～严防差错事故。 3、经常保持产房的整洁～定期进行消毒。 4、做好计划生育围产期保健和妇婴卫生的宣传教育工作～并进行技术指导。 5、负责管理产房和婴儿室的药品器材。 6、根据需要～负责孕期检查、外出接产和产后随访工作。 三十、麻醉医师岗位职责 麻醉前～检查手术病员～确定麻醉方法和麻醉前用药～1、 做好麻醉前的药品器材准备。 2、麻醉中～经常检查输血、输液及用药情况～密切观察病情～认真填写麻醉记录单。如出现异常变化～及时与术者联系～共同研究。 3、手术后～对危重和全麻病员亲自护送～并向病房护士交代病情及术后注意事项。 4、手术后进行随访～将有关情况记入麻醉记录单～并做出麻醉小结。 5、严格执行各项规章制度和技术操作规程～严防差错事故。 6、协助各科抢救危重病员。 各类人员培训、管理、考核与奖惩制度 - 33 - 一、为了实现医院标准化管理目标～充分调动职工工作积极性～采取公正、公平、公开～奖惩分明的原则制定本制度。 二、凡符合下列条件之一者～酌情给予表扬、奖励。 1、对提高单位社会效益和经济效益有较大贡献者, 2、工作表现突出～成绩优异者, 3、发现事故隐患～及时采取措施～避免重大事故发生者, 4、严格控制成本～节约开支有显著成绩者, 5、见义勇为～救死扶伤～拾金不昧者, 三、凡有下列行为者～视情节轻重～予以待岗、辞退、开除等处理: 1、因违反国家卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理技术操作常规、规范～过失造成患者人身损害或给单位造成严重不良影响者, 2、对病人不礼貌～态度生硬～与病人争吵者, 3、不尊重领导和同事～搬弄是非～诽谤他人或不服从领导～顶撞、谩骂领导者, 4、开人情方、搭车药～收受红包、吃、拿、卡、要等造成不良影响者, 5、在院内赌博、酗酒或聚众闹事者, 6、因不良行为而给单位造成恶劣影响者, 7、乘工作之便～贪污、盗窃财物者, 8、因工作失职～使单位财产受到较大损失者, 9、故意破坏或损坏单位设备及其它财产者。 诊疗护理常规及技术操作规程 1、患者入病室后～根据病情由值班护士指定床位,危重 - 34 - 患者安排在抢救室或监护室～并及时通知医生。 2、病室应保持清洁、整齐、安静、舒适～室内空气应当保持新鲜～光线要充足～最好有空调装臵～保持室温恒定。 3、危重患者、行特殊检查和治疗的患者需绝对卧床休息～根据病情需要可分别采取平卧位、半坐卧位、坐位、头低脚高位、膝胸卧位等。病情轻者可适当活动。 4、新入院患者～应即测血压、心率、脉搏、体温、呼吸、体重。病情稳定患者每日下午测体温、脉搏、呼吸各一次～体温超过37.5?以上或危重患者～每4-6小时测1次～体温较高或波动较大者～随时测量。 5、严密观察患者的生命体征～如血压、呼吸、瞳孔、神志、心率等变化以及其他的临床表现～同时还要注意观察分泌物、排泄物、治疗效果及药物的不良反应等～如发现异常～应当立即通知医生。 6、饮食按医嘱执行～向患者宣传饮食在治疗疾病恢复健康过程中的作用。在执行治疗膳食原则的前提下帮助患者选择可口的食物～鼓励患者按需要进食。重危患者喂饮或鼻饲。 7、及时准确地执行医嘱。 8、入院24小时内留取大、小便标本～并做好其它标本的采集且及时送检。 9、认真执行交接班制度～做到书面交班和床头相结合～交班内容简明扼要～语句通顺并应用医学术语～字迹端正。 10、按病情要求做好生活护理、基础护理及各类专科护理。 11、对于长期卧床、消瘦、脱水、营养不良以及昏迷者应当做好皮肤的护理～防止褥疮的发生。 - 35 - 12、根据病情需要～准确记录出入量。 13、根据内科各专科特点备好抢救物品～如气管插管、机械呼吸器、张口器、心电图机、氧气、静脉穿刺包、呼吸兴奋药、抗心率失常药、强心药、升压药。 14、了解患者心理需求～给予心理支持～做好耐心细致的解释工作～严格执行保护性医疗制度～并向患者宣传精神因素在治疗疾病恢复健康过程中的重要性～帮助患者克服各种不良情绪的影响～引导患者以乐观主义精神对待病情～以便更好地配合治疗～能早日得以恢复健康。 ,1,基础护理操作技术规程:是对各科通用基本技术制定的统一规范。如体温、脉博、呼吸、血压的测定、无菌技术、各种注射采血技术～各种穿刺技术～导尿～灌肠～给氧～吸痰、标本采集等。 ,2,专科护理技术操作规程:是根据各不同专科的特点～制定的各专科护理操作技术的规范。如烧伤护理、糖尿病及并发症护理、产后出血护理等。 ,3,特别护理技术操作规程:是对要专门进行培训、组织专门人员从事的护理技术的规范～如危重症监护、血液透析、腹膜透析等。 以上这些技术规程实质上是一种质量控制标准～是指导护理活动的基本法规～对护理技术操作规程的管理～主要包括以下几个方面: a、选择和制定符合实际的技术操作规程～并逐步修改、完善、配套～形成本院统一规定～便于检查和评价, b、开展经常性的检查、监督～并与质量评定、技术经济 - 36 - 责任制结合～形成制度, c、护理技术操作是基本功～要将其作为护士在职教育的重点～经常系统地抓好, d、在执行具体操作前～应做好病人准备和药品器材准备～明确目的～懂理论依据～了解病情～不盲目执行～要认真查对～严格无菌操作～并在操作后注意病人反应～防止差错事故的发生。 抗生素、激素合理使用制度 一、应严格掌握抗生素的适应证、禁忌证～以及药物的配伍禁忌～根据药物敏感实验～选择敏感的～毒副作用小的抗生素。 二、严格掌握与控制预防性抗生素的使用～在使用过程中～应注意监测其耐药性的变化～密切观察菌群失调的先兆。 三、尽量减少抗生素的使用不当和对其的依赖性。 四、已确定为病毒性疾病或疑为病毒性疾病的不使用抗生素。 五、发热原因不明者～在弄清病原学诊断前～不用抗生素～以免影响临床典型症状的出现和病原体的检出。对于病情特别严重的细菌感染患者～在抽血送培养后～可试选抗生素～待细菌培养结果出来～再按药敏指导用药。 六、尽量避免皮肤、粘膜等局部应用抗生素。抗菌药物的局部应用～易造成耐药菌株的产生～引起皮肤的过敏反应～尤以青霉素类、头孢菌素类、氨基糖甙类等不宜使用。必要时～可用新霉素、杆菌肽、磺胺嘧啶银等。 七、联合使用抗菌素～必须有严格的指征。联合使用抗生 - 37 - 素～应能达到协同或相加的作用～并达到减少药量、减少毒副作用～防止或延缓耐药菌株产生的目的。不可无根据地随意联合用药～特别是起无关作用和拮抗作用的。抗生素联合用药的指征是单用一种抗生素不能控制的严重感染,包括败血症、细菌性心内膜炎、化脓性脑膜炎等,、混合感染、顽固性感染及需长期用药防止细菌产生耐药的情况。一般以二联为宜～β-内酰胺类与氨基糖甙类宜联合应用。 八、选用抗生素要严格掌握适应症。 ,一,应根据细菌培养和药敏结果选用毒副作用小的抗生素。 ,二,尽量能避免应用广谱抗生素～以防止引起宿主自身药群失调～而导致耐药菌株的产生。 ,三,对于感染特别严重者～可选按临床估计的病原菌选择抗生素。 ,四,对新生儿、老年人、孕妇及肝肾功能障碍者～应谨慎选用抗生素及酌情调整给药方案。 九、使用抗生素应注意配伍禁忌及合理给药。静脉滴注时～抗生素之间～抗生素和激素～维生素及血管活性药物之间～均可发生配伍禁忌或相互作用～使抗生素的活力受到影响～甚至产生毒性反应。抗生素的给药时间及方法要视其血药浓度～毒副作用而定。 十、药剂科应定期统计各科抗生素消耗量及使用类型。按规定对某些抗生素实行限制性使用～并根据常见病原菌的耐药谱～调整用药～以保证抗生素的活力和减少耐药菌株的产生。 十一、严格控制抗生素的预防使用。 - 38 - ,一,禁止无针对性地、以广谱抗生素作为预防感染的手段。 ,二,对无感染迹象的昏迷、非感染性休克、恶性肿瘤、脑血管意外、糖尿病及接受侵袭性操作者～不必预防性使用抗生素。 ,三,风湿性或先天性心脏病患者手术前后～可预防性使用抗生素～防止感染性心内膜炎的发生。流行性脑膜炎流行期间～为了减少带菌者～如果不能使用磺碳按类药物～可考虑应用抗生素。 ,四,外科手术的预防性用药。 抗生素的预防性应用～主要用于手术中组织损伤严重、手术时间及疑为受细菌污染的手术。患者身体衰弱及免疫低下且对院内感染易感者～手术前预防用药～可以提高抗生素在手术中的血药浓度～一旦有细菌侵入～可以得到有效控制。 十二、一般感染时～抗生素使用至体温正常或症状消失后72~96小时停药～对于急性感染采用抗生素治疗的病人～用药后72小时临床疗效不显著者～应根据药敏结果选用其它敏感药物。 十三、为预防抗生素过敏反应的发生～在使用B-内酰胺类～青霉素类、头孢菌素类等抗生素前～要询问有无过敏史～并做皮内试验。氨基糖甙类除非有特殊指征～一般使用前不行皮内试验。 十四、严格把握激素使用的适应症～杜绝滥用激素类药物～使用时本着总量不大、时间不长、递减用量的原则用药。必要时可与抗生素联用。 - 39 - 提高医疗质量、确保医疗安全的十三项核心制度 一、首诊负责制度 第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室～首1、 诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。 2、首诊医师必须详细询问病史～进行体格检查、必要的辅助检查和处理～并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见,对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时～应及时请上级医师或有关科室医师会诊。 3、首诊医师下班前～应将患者移交接班医师～把患者的病情及需注意的事项交待清楚～并认真做好交接班记录。 4、对急、危、重患者～首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病～应组织相关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者～首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送。 5、首诊医师在处理患者～特别是急、危、重患者时～应组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权～任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。 二、三级医师查房制度 1、医疗机构应建立三级医师治疗体系～实行主任医师,或副主任医师,、主治医师和住院医师三级医师查房制度。 2、主任医师,副主任医师,或主治医师查房～应有住院医师和相关人员参加。主任医师,副主任医师,查房每周2 - 40 - 次,主治医师查房每日1次。住院医师对所管患者实行24小时负责制～实行早晚查房。 3、对急危重患者～住院医师应随时观察病情变化并及时处理～必要时可请主治医师、主任医师,副主任医师,临时检查患者。 4、对新入院患者～住院医师应在入院8小时内查看患者～主治医师应在48小时内查看患者并提出处理意见～主任医师,副主任医师,应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。 5、查房前要做好充分的准备工作～如病历、X光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。查房时～住院医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。上级医师可根据情况做必要的检查～提出诊治意见～并做出明确的指示。 6、查房内容: ,1,住院医师查房～要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者～同时巡视一般患者,检查化验报告单～分析检查结果～提出进一步检查或治疗意见,核查当天医嘱执行情况,给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱,询问、检查患者饮食情况,主动征求患者对医疗、饮食等方面的意见。 ,2,主治医师查房～要求对所管患者进行系统查房。尤其对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论,听取住院医师和护士的意见,倾听患者的陈述,检查病历,了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮 - 41 - 食等的意见,核查医嘱执行情况及治疗效果。 ,3,主任医师,副主任医师,查房～要解决疑难病例及问题,审查对新入院、重危患者的诊断、诊疗计划,决定重大手术及特殊检查治疗,抽查医嘱、病历、医疗、护理质量,听取医师、护士对诊疗护理的意见,进行必要的教学工作,决定患者出院、转院等。 三、疑难病例讨论制度 1、凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织会诊讨论。 2、会诊由科主任或主任医师,副主任医师,主持～召集有关人员参加～认真进行讨论～尽早明确诊断～提出治疗方案。 3、主管医师须事先做好准备～将有关材料整理完善～写出病历摘要～做好发言准备。 4、主管医师应作好书面记录～并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。记录内容包括:讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等～确定性或结论性意见记录于病程记录中。 四、会诊制度 1、凡遇疑难病例～应及时申请会诊。 2、科间会诊:由经治医师提出～上级医师同意～应邀医 师一般在当日内完成～并写出会诊记录。 3、急诊会诊:被邀请的人员必须随请随到。 4、科内会诊:由经治医师或主治医师提出～科主任召集 有关医务人员参加。 - 42 - 5、院内会诊:由科主任提出～经医务科同意并确定时间～通知有关人员参加～一般由申请科主任主持。 6、院外会诊:本院一时不能诊治的疑难病例～由科主任提出～经医务科同意～并与有关单位联系～确定时间～应邀医生指派主任或主治医师前往会诊。 7、科内、院内、院外的集体会诊:经治医师要详细介绍病史～做好会诊前的准备和会诊记录。会诊中～要详细检查～发扬技术民主～明确提出会诊意见～主持人要进行小结～认真组织实施。 五、危重患者抢救制度 1、制定医院突发公共卫生事件应急预案和各专业常见危重患者抢救技术规范～并建立定期培训考核制度。 2、对危重患者应积极进行救治～正常上班时间由主管患者的三级医师医疗组负责～非正常上班时间或特殊情况由值班医师负责～重大抢救事件应由科主任、医务科或院领导参加组织。 3、主管医师应根据患者病情适时与患者家属进行沟通～口头,抢救时,或书面告知病危并签字。 4、在抢救危重症时～必须严格执行抢救规程和预案～确保抢救工作及时、快速、准确、无误。医护人员要密切配合～口头医嘱要求准确、清楚～护士在执行口头医嘱时必须复述一遍。在抢救过程中要作到边抢救边记录～记录时间应具体到分钟。未能及时记录的～有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记～并加以说明。 5、抢救室应制度完善～设备齐全～性能良好。急救用品必须实行“五定”～即定数量、定地点、定人员管理、定期消毒 - 43 - 灭菌、定期检查维修。 六、技术准入制度 1、新技术应按国家有关规定办理相关手续后方可实施。 2、实施者提出书面申请～填写《开展新业务、新技术申请表》～提供理论依据和具体实施细则、结果及风险预测及对策～科主任审阅并签字同意后报医务科。 3、医务科组织学术会进行论证～提出意见～报主管院长批准后方可开展实施。 4、新业务、新技术的实施须同患者签署相应协议书～并应履行相应告知义务。 5、新业务、新技术实施过程中由医务科负责组织进行阶段性监控～及时组织会诊和学术讨论～解决实施过程中发现的一些较大的技术问题。日常管理工作由相应控制医师和监测医师完成。 6、新业务、新技术完成一定例数后～科室负责及时总结～并向医务科提交总结报告～医务科召开学术会议～讨论决定新业务、新技术的是否在临床全面开展。 7、科室主任应直接参与新业务、新技术的开展～并作好科室新业务、新技术开展的组织实施工作～密切关注新项目实施中可能出现的各种意外情况～积极妥善处理～做好记录。 七、术前讨论制度 1、 对重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术～必须进行术前讨论。 2、 术前讨论会由科主任主持～科内所有医师参加～手术 - 44 - 医师、护士长和责任护士必须参加。 3、 讨论内容包括:诊断及其依据,手术适应证,手术方式、要点及注意事项,手术可能发生的危险、意外、并发症及其预防措施,是否履行了手术同意书签字手续,需本院主管医师负责谈话签字,,麻醉方式的选择～手术室的配合要求,术后注意事项～患者思想情况与要求等,检查术前各项准备工作的完成情况。讨论情况记入病历。 4、 对于疑难、复杂、重大手术～病情复杂需相关科室配合者～应提前2-3天邀请麻醉科及有关科室人员会诊～并做好充分的术前准备。 八、死亡病例讨论制度 1、 死亡病例～一般情况下应在1周内组织讨论,特殊病例,存在医疗纠纷的病例,应在24小时内进行讨论,尸检病例～待病理报告发出后1周内进行讨论。 2、 死亡病例讨论～由科主任主持～医护人员和相关人员参加～必要时请业务院长参加。 3、 死亡病例讨论由主管医师汇报病情、诊治及抢救经过、死亡原因初步分析及死亡初步诊断等。死亡讨论内容包括诊断、治疗经过、死亡原因、死亡诊断以及经验教训。 4、 讨论记录应详细记录在死亡讨论专用记录本中～包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等～并将形成一致的结论性意见摘要记入病历中。 九、查对制度 1(临床科室 ,1,开医嘱、处方或进行治疗时～应查对病人姓名、性 - 45 - 别、床号、住院号,门诊号,。 ,2,执行医嘱时要进行“三查七对“:摆药后查,服药、注射、处臵前查,服药、注射处臵后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。 ,3,清点药品时和使用药品前～要检查质量、标签、失效期和批号～如不符合要求～不得使用。 ,4,给药前注意询向有无过敏史,使用毒、麻、限、剧药时要经过反复核对,静脉给药要注意有无变质～瓶口有无松动、裂缝,给多种药物时～要注意配伍禁忌。 ,5,输血前～需经两人查对无误后～方可输入。输血时须注意观察～保证安全。 2(手术室 ,1,接病人时要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药。 ,2,手术前必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。 ,3,凡进行体腔或深部组织手术～要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。 3(药房 ,1,配方时～查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。 ,2,发药时～查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符～查对标签,药袋,与处方内容是否相符～查对药品有无变质、是否超过有效期～查对姓名、年龄并交代用法及注意事项。 4(检验科 - 46 - ,1,采取标本时查对科别、床号、姓名、检验目的。 ,2,收集标本时查对科别、姓名、性别、标本数量和质量。 ,3,检验时查对试剂、项目～化验单与标本是否相符。 4,检验后查对目的、结果。 , ,5,发报告时查对科别～病房。 5(供应室 ,1,准备器械包时查对品名、数量、质量、清洁度。 ,2,发器械包时查对名称、消毒日期。 ,3,收器械包时查对数量、质量、清洁处理情况。 6、放射科 ,1,、 检查时～查对科别、病房、姓名、年龄、片号、 部位、目的。 ,2,、 治疗时～查对科别、病房、姓名、部位、条件、 时间、角度、剂量。 ,3,、 发报告时～查对科别、病房。 7、心电图、超声波 (1,、 检查时～查对科别、床号、姓名、性别、检验目的。 (2)、 诊断时～查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。 (3)、 发报告时查对科别、病房 8、理疗科 (1)、 各种治疗时～查对科别、病房、姓名、部位、种类、 剂量、时间、皮肤。 (2)、 低频治疗时～并查对极性、电流量、次数。 (3)、 高频治疗时～并检查体表、体内有无金属异常。 - 47 - 十、交接班制度 ,一,、医生交接班制度 1、各科在办公、非办公时间及假日～须设有值班医师。 2、值班医师每日在下班前至科室～接受各级医师交办的医疗工作。交接班时～应巡视病室～了解危重病员的情况～并做好床前交接。 3、各科室医师在下班前应将危重病员的病情和处理事项记入交班簿～并做好交班工作。值班医师对重危病员应作好病程记录和医疗措施记录～并扼要记入值班日志。 4、值班医师遇有疑难问题时～应请主治医师或上级医师处理。 5、值班医师负责各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理,对急诊入院病员及时检查填写病历～给予必要的医疗处臵。 6、值班医师夜间必须在值班室留宿～不得擅自离开。护理人员邀请时应立即前往视诊。如有事离开时～必须向值班护士说明去向。 7、值班医师一般不脱离日常工作～如因抢救病员未休息时～应根据情况给予适当补休。 8、每日早晨～值班医师将病员情况重点向主治医师或主任医师报告～并向经治医师交清危重病员情况及尚待处理的工作。 ,二,、护士交接班制度 - 48 - 1、病房护士实行一周倒班一次～三班轮流值班。应严格遵照医嘱和护士长安排～对病员进行护理工作。 2、交班前～护士长应检查医嘱执行情况和危重病员记录～重点巡视危重病员和新病员～并安排护理工作。 3、病房应建立日夜交班簿和医院物品损坏、遗失簿。交班人必须将病员总数、出入院、死亡、转科、手术和病危人数、新病员的诊断、病情、治疗、护理、主要医嘱和执行情况、送留各种检验标本数目、常用剧毒药品、急救药品和其他医疗器械与用品是否损坏或遗失等情况～记入交班簿～向接班人交待清楚后再下班。 4、晨间交接班时～由夜班护士重点报告危重病员和新病员病情诊断以及护理有关事宜等。 5、早晚交接班时～日夜班护士应详细阅读交班簿～了解病员动态～然后由护士长或主管护士陪同日夜班重点巡视病员作床前交班。交班者应给下一班做好必需用品的准备～以减少接班人的忙乱。 十一、分级护理制度 病员入院后～应根据病情决定护理分级～并作出标记。 1、特别护理:病情危重～需随时进行抢救的病员。 派专人昼夜守护～严密观察病情变化～备齐急救器材、药品～随时准备抢救,制定护理计划～预防并发症～及时、准确地填写特护记录。 2、一级护理:重症病员、大手术后急需严格卧床休息的病员。 卧床休息～生活上给予周密照顾～必要时制定护理计划 - 49 - 和做护理记录～密切观察病情变化～每三十分钟巡视一次～认真做好晨、晚间护理～根据病情更换体位～擦澡、洗头～预防并发症。 3、二级护理:病情较重、生活不能完全自理的病员。 适当地做室内活动～生活上给予必需的协助～注意观察病情变化～每一至两小时巡视一次。 4、三级护理:一般病员。 在医护人员指导下生活自理～注意观察病情。根据病情～参加一些室内、外活动。 十二、病历管理制度 一,、建立健全医院病历质量管理组织～完善医院“四级”, 病历质量控制体系并定期开展工作。 四级病历质量监控体系: 1、一级质控小组由科主任、病案委员,主治医师以上 职称的医师,、科护士长组成。负责本科室或本病区病历质 量检查。 2、二级质控部门由医院行政职能部门有关人员组成～ 负责对门诊病历、运行病历、存档病案等～每月进行抽查 评定～并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评内容～ 进行量化管理。 3、三级质控部门由医院病案室专职质量管理医师组成～ 负责对归档病历的检查。 4、四级质控组织由院长或业务副院长及有经验、责任 心强的高级职称的医、护、技人员及主要业务管理部门负 责人组成。每季度至少进行一次全院病历质量的评价。 - 50 - ,二,、 贯彻执行卫生部《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》、《医疗文书规范与管理》的各项要求～ 注重对新分配、新调入医师及进修医师的有关病历书写知识及技能培训。 ,三,、加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。 1、病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后,产后,记录、重要抢救记录、特殊检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录内容～应由本院主管医师书写或审查签名。手术记录应由术者或第一助手书写～如第一助手为进修医师～须由本院医师审查签名。 2、平诊患者入院后～主管医师应在8小时内查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。急诊患者应在5分钟内查看并处理患者～住院病历和首次病程记录原则上应在2小时内完成～因抢救患者未能及时完成的～有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记～并加以注明。 3、新入院患者～48小时内应有主治医师以上职称医师查房记录～一般患者每周应有2次主任医师,或副主任医师,查房记录～并加以注明。 4、重危患者的病程记录每天至少1次～病情发生变化时～随时记录～记录时间应具体到分钟。对病重患者～至少2天记录一次病程记录。对病情稳定患者至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者～至少5天记录一次病程记录。 5、各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴～严禁丢失。 - 51 - 外院的医疗文件～如作为诊断和治疗依据～应将相关内容 记入病程纪录～同时将治疗文件附于本院病历中。外院的 影像资料或病理资料～如需作为诊断或治疗依据时～应请 本院相关科室医师会诊～写出书面会诊意见～存于本院住 院病历中。 四,、出院病历一般应在3天内归档～特殊病历,如死 , 亡病历、典型教学病历,归档时间不超过1周～并及时报 病案室登记备案。 ,五,、加强病历安全保管～防止损坏、丢失、被盗等～ 复印病历时～应由医护人员护送或再病案室专人复印。 六,、依据《省病历质量管理评价奖惩暂行办法》的要 , 求与规定～建立科室及个人病历书写质量评价通报制度和 奖罚机制。 十三、临床用血审核制度 1、临床用血应严格执行《医疗机构用血管理办法》和 《临床输血技术规范》结合我院实际情况～特制定临床用 血审核制度。 2、医院检验科在输血管理委员会的领导下～负责临床用血的规范管理和技术指导～临床用血的计划申报～储存血液～对本单位临床用血制度执行情况进行检查～并参与临床有关疾病的诊断、治疗。 3、遵循输血原则～严格掌握适应症 - 52 - ,1,.临床输血应当遵照合理、科学的原则～杜绝浪费、滥用血液～确保临床用血的质量和安全。 ,2,. 对一般性输血～可输可不输的一般不输。对血红蛋白在，100克以上、 LHCT，30%或急性失血在600ml以下者～原则上不得申请用血。 ,3,.提倡成分输血。成分输血具有疗效好、副作用小、节约血液资源以及便于保存和运输等优点～应积极推广～成分输血率应高于50%。 4、用血申请、审批程序 ,1,.临床用血前～应当向患者或其家属告之输血目的、可能发生的输血反应和经血液途径感染疾病的可能性～根据输血技术规范进行相关项目的检验～征得患者或家属同意～并在《输血治疗同意书》上签字后归入病历。无家属签字的无自主意识患者的紧急输血～报业务院长同意、备案～并记入病历。 ,2,.申请输血应由经治医师逐项填写《临床输血申请单》～由主治医师核准并签字～连同受血者血样于预定输血日期前送交检验科备血。 ,3,.急诊急救输血～临床医师可先申请400ml以下的用血～由上级医师签字,或补签字,后直接交检验科供血,500ml—1600ml的急救用血～要经科主任审批签字～同时通知血库。 ,4,.临床用血适应症根据《输血技术规范》执行。一次用血、备血量超过2000毫升时要履行报批手续～需经输血科医师会诊～由科室主任签名后报业务院长批准。急诊、抢救用血 - 53 - 经主管医师以上同意后可随时向输血科申请～但事后应当按照以上要求补办手续。 5、检验科必须优先、重点保证每次输血量在600ml以上的大型手术用血或急救治疗用血。 6、术前自身储血由输血科负责采血和储血～经治医师负责输血过程的医疗监护。亲友互助献血应在血库填写登记表～到市血站进行无偿献血。严禁自采供血或者自行通过其他途径取得血源。 7、临床用血应严格执行查对制度。输血时发现不良反应～ 立即根据输血技术规范进行处理并填写《输血不良反应回 报单》。 医疗质量管理办法与考核评价制度 一、目的 通过科学的质量管理～建立正常、严谨的工作秩序～确保医疗质量与安全～杜绝医疗事故的发生～促进医院医疗技术水平～管理水平～不断发展。 二、目标 逐步推行全面质量管理～建立任务明确职责权限相互制约～协调与促进的质量保证体系～使医院的医疗质量管理工作达到法制化、标准化～设施规范化～努力提高工作质量及效率。 三、健全质量管理及考核组织 1、成立医院质量管理组织 医院设立医疗质量管理委员会～由分管院长负责～医务科、 - 54 - 护理部及主要临床、医技、药剂科室主任组成。负责制定～修改全院的医疗、护理、医技、药剂质量管理目标及质量考核标准～制定适合的医疗工作制度～诊疗护理技术操作规程～对医疗、护理、教学、科研、病案的质量实行全面管理。负责制定与修改医疗事故防范与处理预案～对医疗缺陷、差错与纠纷进行调查、处理。负责制定、修改医技质量管理奖惩办法。落实奖惩制度。 各临床、医技、药剂科室设立质控小组。由科主任、护士长、质控医、护、技等人组成。负责贯彻执行医疗卫生法律、法规、医疗护理等规章制度及技术操作规程。对科室的医疗质量全面管理。定期逐一检查登记和考核上报。 2、健全二级质量监督考核体系 成立医院医疗质量检查小组～由院长担任组长～分管院长担任副组长～医务科、护理部分别负责医疗组、护理组的监督考核工作。各科室成立医疗质控小组～对本科室的医、护质量随时指导、考核。形成医疗质量管理委员会、医疗质量检查小组、科室医疗质量控制小组二级质量监督、考核体系。 3、建立病案管理委员会、药事委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会、医疗事故预防及处理。分别负责相关事务和管理工作。 四、健全规章制度 1、过硬执行以岗位责任制为小组内容的各项规章制度～认真履行各级各类人员岗位职责～严格执行各种诊疗护理技术操 - 55 - 作规程、常规。 2、重点对十三项核心制度的执行进行监督检查。 3、医技科室要建立标本签收、查对、质量随访、报告双签字及疑难典型病例,理,讨论制度。逐步建立影像、病理、药剂与临床联合讨论制度。 4、健全医院突发公共卫生事件、感染管理、传染病管理、疫情登记报告制度～严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程。 五、增强法律意识和质量意识 1、实行执业资格准入制度～严格按照《执业医师法》规定的范围执业。 2、新进人员岗前教育～必须进行医疗卫生法律法规、规章制度和诊疗护理规范、常规及医疗质量管理等内容的学习。 3、不定期举行全员质量管理教育～并纳入专业技术人员考试内容。对违反医疗卫生法律法规、规章制度及技术操作规程的人员进行个别强化教育。 4、各科室医疗质控小组应定期组织本科的人员学习卫生法规～规章制度、操作规程及医院有关规定。 5、严格执行中医、中西医结合有关医疗技术操作规范和常规～不断提高中医特色病种的辨证论治、理法方药的水平～提高中医治疗的适宜性、安全性、合理性。 6、医疗质量管理委员会定期对各类医务人员进行“三基”、“三严”强化培训～达到人人参与～人人过关。要把“三基”、“三严”的作用贯彻到各项医疗业务活动和质量管理的始终。 - 56 - 医护人员人人掌握徒手心肺复苏技术操作和常用急诊急救设施、设备的使用方法。 六、医疗安全管理 1、牢固树立“安全第一、防范为先”的观念～本着对病人生命高度负责的精神做好每一项诊疗工作～构建和谐的医患关系,采取有效措施～加强职业安全的监督管理～保障各级各类医务人员的职业安全。 2、相关科室要组织开展全员医疗服务安全教育～树立医疗服务安全意识～加强医疗服务安全管理～坚持“严格要求、严密组织、严谨作风”～开展医疗服务安全监督、评价、改进工作～并进一步完善突发事件应急处理预案。 3、严格执行新技术、新项目准入、报批、审核制度～降低医疗安全隐患。 4、要定期开展医疗质量和医疗服务安全分析～发现问题～及时整改～努力减少医疗安全隐患,组织制定重大医疗过失行为和医疗事故防范预案～及时报告、分析、处理重大医疗过失行为和医疗事故,组织制定防范非医疗因素引起的意外伤害事件的措施及保护医务人员职业安全的措施。 5、建立和完善医、患告知制度～主动加强与病人的交流～构建和谐医患关系,建立和完善医疗纠纷投诉处理制度～公布投诉电话～做到热情接待、耐心解释～及时受理、处理投诉～发现问题～坚决整改。 6、要确保医疗设备、设施处于正常的和安全的待运状态～ - 57 - 以确保病人的抢救治疗和诊断～要建立和完善各项医疗设备、设施的保养和维修制度～保证24小时都能提供维修服务。 7、严格执行医用放射性物质、剧毒试剂、毒麻药品等安全管理制度～建立并完善处理放射事故等意外事件的预案。 七、建立完整的医疗质量管理监测体系 1、分级管理及考核: ,1,医疗质量管理组织定期检查考核～对医疗、护理、医技、药品、病案、医院感染管理等的质量进行监督检查、考核、评价～提出改进意见及措施。 ,2,要定期在科室进行质量检查～重点检查医疗卫生法律、法规和规章制度执行情况～上级医师查房指导能力～住院医师“三基”能力和“三严”作风。 ,3,分管院长应组织相关科室负责人～进行节假日前检查～突击性检查及夜查房～督促检查质量管理工作。 ,4,院医疗质量检查小组要定期和不定期组织科室交叉检查、考核。 ,5,各科室医疗质控小组每月对科室医疗质量工作进行自查、总结、上报。 2、各临床、医技、药剂科室、质控小组要制定切实可行的质量管理措施及评价方法。要建立健全各种医疗质量记录及登记。对各种质量指标做好登记、收集、统计～定期分析评价。 3、建立质量管理效果评价及双向反馈机制。 ,1,科室医疗质控小组每月自查自评～认真分析讨论～确定 - 58 - 应改进的事项及重点～制定改进措施～并每月有医疗质控工作月报表和科室当月的质控工作总结。 ,2,医疗质量管理委员会定期向临床医技等科室下发医疗质量管理评价表～进行交叉评价～经汇总分析～在临床、医技等科室主任联系会上通报。 ,3,医务科、护理部、信息科、院感办等职能部门应将检查考核结果、医疗质量指标等～分析后提出整改意见～及时向临床、医技等科室质控小组反馈科室质控小组应根据整改建议制定整改措施。 ,4,医疗质量管理委员会应定期召开全体会议～评价质量管理措施及效果分析～讨论存在的问题～交流质量管理经验～讨论、制定整改计划及措施。 ,八,制订医疗质量奖惩措施 制订医疗质量管理办法及医疗质量奖惩措施～奖优罚劣。医疗质量的检查考核的结果与科室、个人职称晋升、年度考核等挂钩～与干部选拔及任用结合～实行医疗质量单项否决。 剧毒、麻醉、精神药品管理制度 一、麻醉药品的品种～系指《中华人民共和国麻醉药品管理条例》所规定的品种～如鸦片类、吗啡类、可卡因类等和卫生部所核定的其他易成瘾癖的毒性药品及制剂。毒性药品与精神药品的品种～系指中国药典附录及卫生部和其它有关规定的 二、麻醉药品、毒性药品、精神药品～必须遵照国家公布 - 59 - 的《麻醉药品管理暂行条例》及其施行细则和《医疗性毒性药 三、药剂科必须严格监督各医疗科合理使用麻醉药品～如发现滥用情况有权拒发～并应直接向院长报告～以便及时检查、 四、药剂科和各医疗科～均必须建立健全麻醉药品、医疗用毒性药品及精神药品和管理制度～设臵加“五专”(即专人、专柜加锁、专帐、专册、专用处方)管理。具有明显标志的专 五、药剂科对麻醉药品、医疗用毒性药品和精神药品～应定期清点。取用麻醉药品后应按处方随时登记注销(设臵专用帐卡)。每日对用量与存量核对一次～统计人员应定期查核。 六、处方中的麻醉药品、医疗用毒性药品和精神药品名称不得简化。调配人员接方后须严格认真审查～配方后须经另一人核对(夜班例外) 七、大专院校毕业有二年以上临床经验、中专毕业有五年以上临床经验或相当于同水平的医师～经医务科审核～院长批 八、麻醉药品、医疗性毒药品与精神药品处方～一次剂量一般不超过常用量～麻醉药品、医疗性毒性药品一次处方总量不得超过一日极量～毒性中药不得超过二日极量。超过常用量时～必须由医师另行签字～超过极量时需经医师所在科(室)的科主任批准～外用药不在此限。 - 60 - 九、医师所开写的麻醉药品注射剂～一律限在本院使用。如有特殊情况必须带回使用时～应由医师在处方上注明～并经医务科审查批准～在市卫生局办理麻醉药品应用卡～调剂室方 十、医院临床确诊的晚期癌症患者～确需连续使用麻醉药品时～经医务科审查批准～凭医院疾病诊断书办理麻醉药品应用卡。 十一、哮喘、神经官能症、精神及其他慢性病等特殊需要的患者～需连续使用或超量使用医疗性毒性药品、精神药品时～要由医师在处方上签署意见～可做特殊处理 十二、调剂室的麻醉药品、精神药品实行定额管理。在交接班时～应严格履行点交手续。保管人员工作调出时～要履行 十三、对少数破损、短少等麻醉药品的处理～可按季汇总列表～说明理由～经科主任批准～报主管院长备案。医疗科剩 十四、药剂科应定期检查麻醉药品、医疗用毒性药品与精神药品的使用和保管情况～并将检查结果报告院长。 十五、药剂人员应做好宣传工作～广泛宣传麻醉药品管理的有关规定～发动群众共同管好～保证麻醉药品合理使用～杜 十六、麻醉药品的处方应单独装订成册～保管三年备查。医疗性毒性药品和精神药品的处方应保存两年备查。普通处方 - 61 - 保存一年。 传染病、突发公共卫生事件登记、报告及公共卫生相关制度 一、传染病报告制度 1、报告病种:按《中华人民共和国传染病防治法》规定的甲、乙、丙三类共37种传染病～其中甲类2种～乙类25种～丙类10种。 2、报告方式:疫情报告实行属地化管理。院内诊断的传染病病例由首诊医生负责立即填写传染病报告卡,国家统一设臵～A4大小,。院内传染病病例和村卫生室报告的传染病病例均由卫生院疫情报告管理人员电话报告～有条件的地方通过《国家信息报告管理系统》进行网络直报。 3、报告时限:发现甲类传染病和乙类传染病中的传染性非典型肺炎、肺炭疽、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感的病人、病原携带者和疑似病人时～应于2小时内通过电话或网络报告当地疾病预防控制中心,对其他乙类传染病、丙类传染病应在24小时内通过电话或网络报告当地疾病预防控制中心。 4、医务人员对疑似病例确诊后～临床诊断病例更改诊断时～或发现填卡错误时～应及时填写传染病订正报告卡～卡片类别选择“订正项”～由疫情管理人员订正报告。对已报告的传染病病例死亡的～应重新填写传染病报告卡进行死亡报告～注明死亡日期。 5、对结核、艾滋病、鼠疫等实行专病报告管理的传染病～ - 62 - 应由相应的专病管理机构对报告的病例进行追访调查～发现信息有误或排除病例时～及时订正。 6、应指定专人对门诊登记、住院登记、检验登记等进行传染病报告检查～每月至少一次～发现未报或漏报应及时督促诊治医生填卡并进行网络报告。 7、疫情管理人员在录卡前～对填写的报告进行重点检查～对确认重复报告的卡片进行标记～不再通过网络录入。对已经网络重报的报告卡～应通过网络作出删除标记。同时应定期对网络报告的法定传染病个案进行错报、漏报检查～发现错误及时更正～并在备注栏内注明原因。 8、传染病报告卡由录卡单位保留三年。 二、突发公共卫生事件报告制度 1、报告内容: ,1,传染病暴发疫情:某种传染病就诊数突然增多～有可能发生暴发、流行时, ,2,群体性不明原因疾病:数天内就诊多例同一病症的不明原因的疾病～或就诊同一症状病例有相对地区聚集性, ,3,食物中毒和职业中毒事件, ,4,历史上未曾出现过或本地罕见的传染病, ,5,其他严重影响公众健康的事件。 2、报告时限:卫生院发现突发公共卫生事件时～应在2小时内报告当地卫生行政部门。 3、报告方式:以电话报告为主～有条件的地方可通过网络报告。 4、对法定传染病疫情～除报告突发公共卫生事件外～还 - 63 - 需进行网络个案报告。 5、配合市级疾病预防控制机构开展突发公共卫生事件的调查～同时开展灾后防病工作报告～如灾后居民伤情报告、灾后就诊变化等报告。 三、计划免疫工作制度 1、严格按照儿童计划免疫程序～新生儿出生后应在10~30天内建卡登记～实行单月免疫或两月免疫。 2、有条件的地方实行固定接种点按免疫程序接种。无条件的地方实行入户巡回接种。 3、接种卡册应由乡卫生院防保科或村卫生室统一保管～接种证由儿童家长或乡村医生统一保管。 4、每月或双月应及时清查应接种对象及接种疫苗～按村列出接种通知单。接种工作完成上报接种单后应及时上卡～做到卡、证相符。 5、注射器的消毒、回收具体按《医疗废物管理条例》执行。 6、每月或双月将疫苗接种情况填写常规免疫监测报表～按规定时限上报市级疾控机构。 7、协市上级疾控机构做好本乡镇儿童计划免疫抗体水平的测定工作。 四、冷链及生物制品管理制度 1、严格执行《疫苗流通和预防接种管理条例》和《计划免疫技术管理规程》～加强冷链设备及生物制品管理工作。 2、存放和流转疫苗应用专用的冷链冰箱和冷藏包～确保疫苗效价。 - 64 - 3、做好冷链设备的保养、调试、维修～每天进行2次测温记录～冰箱每年调试两次。 4、设立疫苗专用帐本～做好预防用生物制品进、出帐的登记工作～包括疫苗名称、数量、批号、生产厂家、有效期、进出时间、领发人员签名等～做到苗帐相符。 5、对过期失效疫苗应随时清理～按规定程序报批和销毁。 五、健康教育工作制度 1、专人负责健康教育工作～对本院医护人员、乡村医生和妇幼保健员定期进行健康教育理论与技巧教育。 2、建立院内固定宣传阵地～如宣传橱窗、宣传栏等～宣传内容应每月更新一次。每个村卫生室应设立固定的宣传栏～至少每2月宣传一次。 3、结合各类卫生宣传日～在本乡镇开展卫生宣传和健康咨询活动～重点做好计划免疫日、结核病日、碘缺乏病日、艾滋病日、世界无烟日、爱眼日、爱耳日、爱牙日、高血压日、糖尿病日、精神卫生日等宣传日活动。 4、开展重点传染病防治宣传工作～如艾滋病、结核病等的健康咨询和宣传教育。 5、配合乡镇做好突发公共卫生事件中的各项健康宣传教育工作。 消毒隔离制度 1、医务人员上班时间要衣帽整齐～下班就餐～开会时应脱去工作服。 - 65 - 2、为防止医源性感染～医务人员在诊疗前要做到一诊一洗手。诊疗换药处臵工作后均应洗手～必要时用消毒液泡洗。无菌操作时～要严格遵守无菌操作规程。 3、所有消毒物品均需注明消毒日期～消毒有效期不超过一周。无菌器械、敷料缸等～要定期消毒、灭菌～消毒液定期更换～体温计用后要用消毒液浸泡。正确合理使用一次性医疗用品。 4、病房应定时通风换气～每日空气消毒～拖洗地面～床头桌及椅子每日湿擦～拖布要专用～定期消毒。换下污衣被服～放于指定处～便器每次用后清洗消毒。 5、各种医疗用具～使用后均须消毒～药杯、餐具必须消毒后再用～病人被褥要定期更换消毒。 6、出院病人用过的床、椅、桌、床垫被褥等必须做好终末处理。 7、传染病人按常规隔离～实行隔离制度～疑似传染病～应在观察室隔离～病人的排泄物和用过的物品～要进行消毒处理。未经消毒的物品～不得带出病房。 8、做好住院病人、家属的卫生宣传教育和隔离消毒工作～传染病人在指定的范围内活动～不准互串病房和外出～出院后应进行终末消毒。门诊病人应在指定地点候诊、检查和治疗～不要在门诊各处走动～以防交叉感染。 9、对传染病房除严格执行病房各项规定外～环境和医疗用品均需要严格消毒～进行无化处理。 一次性医疗用品管理和医疗废弃物管理制度 - 66 - 1、医疗废弃物管理根据《医院感染管理规范》及上级有关规定执行～做到采购、监控、使用三者相互沟通。 2、严把进货关。购买一次性医疗用品应按计划在正规医疗器械公司采购。 3、严把质量关。每购一批一次性物品～卫生院应派专人按不同批号随机抽样进行质检。对不合格物品立刻通知～严禁入库或发放。同时通知生产厂家～必要时报告防疫站。 4、严把处理关。在使用一次性医疗用品后～应作初步剪断、毁形、浸泡消毒处理～投入固定塑料袋中统一回收～送指定地点作无害化处理。 5、严禁一次性医疗用品回笼使用。严禁检废料或收塑人员检拾或非法回收一次性医疗用品。 医疗事故防范和医疗事故、差错事故登记 报告处理制度 1(各科室均应建立差错事故登记制度。对所发生的事故应定期讨论～总结经验。 2(发生医疗事故后应立即组织抢救～并报告领导或上报卫生行政部门～对重大事故应做好善后工作。 3(对已发生的事故应按规定程序处理。 财务、会计管理制度 1、财会人员要以身作则～奉公守法～正确贯彻执行各项财会政策和规范～严格执行财经纪律～主动接受本院和上级部门的财务监督。 2、合理组织收入～严格控制支出～严把增收节支关。 3、根据发展规划～正确、及时编制季度和年度的财务预 - 67 - 算。办理会计业务严格执行规定的会计科目和格式。按规定定期报送会计季报和年报,决算,。 4、加强卫生院经济管理。在上级卫生行政部门的指导下～每半年和年底进行一次经营活动分析～做好成本核算工作。 凡本院对外采购开支等一切会计事项～均应取得合法5、 的原始凭证,如发票、帐单、收据等,。原始凭证由经手人、验收人和院长签字后～方能以据报销。一切空白纸条～不能作为正式凭据。出差或因公借支～须经院长批准～任务完成后及时办理结帐报销手续。 6、财会人员要及时清理债权和债务～防止拖欠和呆帐。 7、财会人员应与各科室配合～每年对房屋、设备、家具、药品、器械等资财进行一次清查盘点～清理库存～防止卫生院资财遗失或积压。 8、业务收入现金要当日送存银行～无条件的应定期送存。业务收入一律不得坐支～库存现金不得超过银行规定的限额。收款人员如发生短款、错收假币应如数赔偿。 9、原始凭证、帐本、工资清册、财务决算和年度会计报表等资料每年整理成册、归类、存档～财会人员交接手续～应按财政部门的规定办理。 新农合监管制度 1、区合管科不定期对各定点医疗机构进行抽样审核～对处方、病历、报销手续等进行全面检查～并对全区的合作医疗基金进行分析评估。 2、区合管科定期向合作医疗管理委员会汇报合作医疗基金收支、使用情况～主动接受审计、财政、纪检监察等部门的监 - 68 - 督。 3、区合管科每季度将合作医疗基金筹集和使用情况社会公布。 4、乡镇和村每月将本辖区参合农民住院医药费报销情况在政务公开栏公布。 5、督导检查定点医疗机构的医疗服务质量～依据监督检查情况～对违规行为提出处理意见和建议并及时查处。 药品、设备等资产管理制度 一、设备科工作制度 1、凡属医疗、教学、科研所需的仪器设备～均由设备科统一负责采购、调配、供应、管理和维修。 2、根据各科请购计划和储备情况编制采购计划～报院长批准执行。 3、一般医疗器械～按计划的品名、规格、型号、数量进行采购。贵重仪器应会同有关科室人员进行考察、汇报、论证采购。 4、凡购入的器械、卫生材料～必须履行严格的出、入库手续。 5、购入或调入的国内外贵重仪器～应由院领导和有关人员参加验收～然后入库上账立卡～建立仪器技术档案～与有关科室制定领取、使用和管理制度。如发现问题要及时向有关部门联系～按规定进行处理,包括办理索赔,。 6、器械库要按照器械的性质分类保管～要求账物相符。要注意通风防潮～保持整洁～防止损坏丢失。 7、各种医疗器械的请领和保管～须由专人负责～贵重仪器 - 69 - 应指定专人使用～定期维修保养。 8、失去效能的各种器械～要按规定办理报废手续。贵重仪器的报废、报损、变价、转让或无价调拨～由科室填写申请单～经本科审查后送院领导或上级主管部门批准。 9、各科需要维修仪器～应填写维修申请书～送交医疗设备科～由维修人员维修。维修人员平时经常深入科室进行检修。 二、医疗器械设备管理制度 1、医疗、教学、科研所需的仪器设备均由设备科院长主持下～统一负责采购、调配、供应、管理。 2、根据各科请购计划和需要～编制采购计划～交医院设备管理委员会评议论证～报院长批准后执行。 3、凡购入的器械、卫生材料等必须履行严格的出入库手续。购入贵重仪器～应由院领导和有关人员参加验收～然后入库上帐立卡～建立仪器设备档案～有关使用科室应制定使用和管理制度。 4、器械库要按器械的性质分类保管、要求帐物相符。要注意通风防潮～保持整洁～防止损坏丢失。 5、各种医疗器械的请领和保管～须由专人负责～贵重仪器应指定专人使用～定期维护保养。 6、失去效能的各种器械～要按规定办理报废手续。贵重仪器报废、报损、变价、调拨由科室填写申请～经院领导批准方可执行。 7、医疗设备定期保养～确保正常使用。 ?日常保养:由仪器设备使用人负责～主要有:表面清洁～紧固易松的螺丝和零件、检查运转是否正常、零部件是否完整。 - 70 - ?一级保养:由仪器使用人按计划进行～主要为内部清洁～检查有无异常情况～局部检查和调整。 ?二级保养:是一种预防性修理～由仪器设备使用人和维修专职人员共同进行、检查设备主体部件及其运转情况～发现问题～及时解决。 8、贵重精密仪器设备的维修保养应请示领导～并请专门人员保养维修～同时要填写维修登记表。 三、仪器设备档案资料管理制度 1、凡有价值在万元以上的各种进口和国产的精密、贵重、稀缺仪器设备～都必须建立档案。 2、凡属归档范围内的仪器设备的购臵申请报告及批复文件～都要存入该仪器设备档案内。 3、凡属归档范围内的仪器设备～到货后设备科的兼职档案人员要参加开箱验收～详细填写验收报告一式二份～其中一份存档。 4、凡属归档范围内的仪器设备的全套随机技术文件～仪器设备说明书、样本、图纸、技术操作规程、合格证及安装调试等材料若系一式二份～应留一份存档,只有一份的～将原件存档～复印件随机使用。 5、已建档的仪器设备在管理、使用、维修和改进工作中形成的文件材料应归档～不得随意乱放～以免丢失。 6、设备科的兼职档案员～负责仪器设备档案的收集、整理、保管、利用和统计工作。仪器设备档案内的文件材料～要按时间先后排列好～用铅笔编写页码～凡有文字的页面～都要编号～正面编在右上角～背面写在左上角～然后填写好卷内目录～一 - 71 - 式三份～其中一份存档～一份交综合档案室～一份存设备科。综合档案室负责督促、检查和业务指导工作。 7、仪器设备档案由设备科负责保管～应有专用的柜橱～做到完整安全～存放有序～查找方便～不得随意堆放～严防毁坏和散失。 8、仪器设备档案的原件一般不外借～如因特殊需要～必须借用时～应经设备科领导同意～办理借阅手续～借出的档案材料～借用人要妥善保管～不得毁坏和遗失～按期归还～如有损坏、遗失、由借用人负责。 四、医疗仪器设备维修制度 1、设备科负责医院医疗仪器设备的验收、安装、调试、维修、保养、仪器改进及报废仪器的鉴定工作。 2、各科送修仪器必须登记～并注明所属附件。仪器修好后经使用科室试用合格～领取者签字～以示交接。 3、各维修室应设有专人值班～负责接待日常业务和应付紧急维修任务～对抢救设备优先处理～ 做到随叫随到。 4、仪器维修常用消耗零件一律由科长批准领取～贵重配件的领用须由分管院长批准 ～同时交回旧件。 5、贵重精密及抢救用仪器维修后～要详细填写修理记录～由责任工程师审阅后签字存档。属于计量仪器应按医院《计量管理规定》执行。 6、维修技术人员应定期对所负责的仪器设备进行安全检查～及时发现问题～消除隐患～防止发生意外事故。 7、各科室仪器设备发生故障～使用人员应立即通知医疗设备科～除维修技术人员外～任何人不得私自修理。贵重精密仪 - 72 - 器的维修～需维修技术人员二人以上进行～不得个人处理。凡违反规定造成经济损失者～按医院有关规定处理。 8、维修技术人员应对所修理的仪器设备做出鉴定～凡属使用科室违章操作或管理不当造成的损坏～要及时上报处理。 9、仪器设备发生严重故障～需到外地厂家或请专家来院修理～必须由科长提出意见～报院领导批准办理。 10、医疗仪器设备因老化或不能修复等原因需报废时～一律由科长提出理由～按照医院报废制度执行。 五、申请订购医疗设备的规定 1、进口设备 ?申请进口医疗设备～按上级的规定每年按时上报下一年度计划。为此～各科室平时积累有关资料～对所需订购的设备于每年年初选好样本～按要求填好正式订货卡单～由科主任签署意见后送交设备科汇总～报院长批准。 ?各科室应根据医疗、教学、 科研的需要～平时注意搜集资料～对所需仪器的性质、质量认真了解～对大型贵重仪器国内已有使用单位者～应尽量先进行考查～组织论证评价～必要时可报请院领导批准～组织专人考察。以确定哪一个国家、厂商、型号的更为适用。 ?凡是没有样本～并提不出仪器的性能、质量情况的～均不能申请订货～设备科亦不接受此类申请。若需查阅样本资料者～可到资料室查阅。 ?急需的个别设备如价格低于二千美元～可以不受以上申报日期的限制～随时与设备科联系～报院长批准后～尽量与有关单位争取外汇指标～待落实后方可订货。 - 73 - 2、国产设备 ?各科应在上一年12月底～编好下年度国产大型贵重仪器,单机一千元以上,申请计划。在填写申请计划前～应选好产地、厂家、型号～并尽量提供样本～由科主任签署意见后送交设备科。 ?设备科根据申请计划～对需用情况进行调配研究后～编制全院的医疗设备计划～上报院长批准后～再与有关单位办理订货手续。 ?凡是国产新型较贵重的仪器～各科应尽可能到使用单位考查。确有把握时再行申请。 ?如属医疗、教学、科研急需～单机低于一千元的医疗设备～在编制年度计划未申请者～可以随时写申请报告～科主任签署意见后送交设备科～由设备科根据需要报请院长批准后进行安排～对外订货。 ?除设备科正常供应的各种消耗性的医疗设备和卫生材料外～由需增加新品种～使用单位要先写申请报告～由科主任签署意见报批。申请报告应先送交设备科审查～报院长批准后～由设备科负责办理订货。 ?各科一律不得自行对外签定订货合同。职工外出参加各种会议时～对会议上由厂商介绍的产品～应将合同单带回～设备科按以上规定办理订货～任何个人均不得代表医院签定订货合同。 六、医疗仪器管理规定 1、凡有医疗设备的科室～要逐机建立使用管理责任制～指定专人管理～严格使用登记。认真检查保养～保持仪器设备处 - 74 - 于良好状态～随时开机可用～并保证账、卡、物相符。 2、新进仪器设备在使用前要由设备科负责验收、调试、安装。组织有关科室专业人员进行操作管理、使用和训练～使之了解仪器的构造、性能、工作原理和使用维护方法后～方可独立使用。凡初次操作者～必须在熟悉该仪器的同志指导下进行。在未熟悉该仪器的操作前～不得连接电源～以免接错电路～造成损坏。 3、仪器使用人员要严格按照仪器的技术标准、说明书和操作规程进行操作。使用仪器前～应判明其技术状态确实良好～使用完毕～应将所有开关、手柄放在规定位臵。 4、不准搬动的仪器～不得随意挪动。操作过程中操作人员不得擅自离开～发现仪器运转异常时～应立即查找原因～及时排除故障～必要时应请医疗设备管理科协助～严禁带故障和超负荷使用和运转。仪器损坏需修理者～可按规定将修理单逐项写清楚～轻便仪器送设备科修理,不宜搬动者～将修理单送至设备科～由设备科维修人员签收并注明修复日期～按时交付使用。 5、仪器设备,包括主机、附件、说明书,一定保持完整无缺～即使破损失灵部件～未经设备科检验亦不得任意丢弃。 6、凡属临床科研的仪器～科室间调剂使用时～一定要经主管科室主任批准～仪器管理人员要办理交接手续～用毕及时归还～验收后放回原处。 7、仪器用完后～应由管理人员检查～关机放好。若发现仪器损坏或发生意外故障～应立即查明原因和责任～如系违章操作所致～要立即报告医务处及设备科～视情节轻重进行赔偿或 - 75 - 进一步追究责任。 ?一般事故:未按操作规程操作～造成万元以下仪器损坏～尚能修复～不致影响工作者～按一般事故处理。 ?责任事故:未按操作规程操作～造成万元以上仪器损坏而不能修复者～按责任事故处理。 ?重大事故:因工作责任心不强～玩忽职守造成万元以上仪器损坏而不能修复者～或虽能修复但设备事故损失费,设备修复费+停机损失费,在万元以上者～按重大责任事故处理。 ?无论何种事故发生后～都要立即组织事故分析。一般事故分析会由医疗设备管理科组织使用、维修等有关人员参加,重大事故分析会由院领导主持。 ?事故分析会的主要内容是对事故原因、事故责任进行分析～总结经验教训以及制订防范措施～要做到:事故原因不明、责任不清不放过,事故责任者不受教育不放过,防范措施不落实不放过。 8、仪器经过验收合格发给使用单位后～要根据仪器的具体情况规定使用率。仪器属公用资产～应专管公用～任何人不准以任何借口作为私有财产垄断使用。对于使用率低或使用不当～仪器未有充分发挥作用的～设备科有权报告院长收回。 9、各科室所使用的医疗设备发生故障时～未经批准不得将仪器带往外地修理。 10、贵重仪器原则上不外借～特殊情况须经院长批准～方可借出。收回时～由保管科室检查无误～方可收管。 11、各种仪器的说明书、线路图等资料～按科技档案由设备科建立档案～每年向医院档案室移交归档。各科需用时～应办 - 76 - 理借阅手续。设备科和有关科室～如因操作维修需经常使用的～可复印副本。 12、 仪器室内应保持整齐、清洁～要经常注意门、窗、水、电 的关闭～下班前仔细检查～以确保安全。 七、医疗器械固定资产管理制度 1、医疗设备、医疗器械及有关医疗、教学、科研专用设备～使用年限在一年以上～单价价值在二百元以上的均属固定资产范畴～应按固定资产管理。 2、器械仓库会计负责建立明细账。由器械科长把关。严格执行采购、验收、出入库、调拨、 变价、报损、报废等手续。对调入、捐赠或自制加工设备～亦应及时办理编号、建账、入库、分配等有关手续～并根据凭证或管理作价～载入固定资产总账和明细分类内。 3、各科增加设备时～均应事先按规定做出计划～经分管院长审批后～方可购臵。 4、凡属固定资产管理的物资 ～需无偿调拨或折旧作价处理时～须报分管院长审批。 5、领用的各种固定资产～不准随意变动～如确因工作需要在科室之间进行调配时～须经有关部门办理过户手续。对各科室某些不再使用或多余的物资～管理部门给予调出～以防止物资财产积压和浪费。 6、器械仓库每年应对固定资产全面清查核对一次～发现余缺应及时作出记录～查明原因～由器械科提出处理意见～报分管院长批准后～进行账面调整,并追究责任。 7、建立固定资产管理档案。大型、贵重、精密仪器参照《仪 - 77 - 器设备档案资料管理制度》执行。 8、固定资产管理和使用应纳入科室工作的重要位臵～做到合理使用～ 管理完善。对因玩忽职守或违反操作规程造成财产损失者～当事人或科室必须立即写出书面报告～说明原因～根据情节按有关规定处理。对隐情不报者应严加处理。 八、医疗器械的报废和更新制度 1、医疗器械经多年使用自然损坏～确已失去维修价值～由使用科室提出申请～经医疗器械维修人员检修后～填写报废申请单～报器械科～由设备科组织人员审查论证～报请院长批准后生效。 2、医疗器械报废批准～根据需要更新相应的医疗器械,对于淘汰的医疗器械～根据需要更换新型设备。 3、对于报废的医疗器械～一律交回医疗器械维修室～维修室设专人负责保管～充分利用报废的医疗器械～修旧利废～保证我院医疗器械的完好使用。 4、报废器械审查论证由下列人员组成:分管院长、设备科长、报废器械科室有关领导、维修人员。每季审查报废一次～特殊情况随时处理～并有记录。 九、一次性使用无菌医疗器械管理制度 根据国务院《医疗器械监督管理条例》、国家管理局《一次性无菌使用医疗器械监督管理办法》规定～特制定本制度。 1、一次性无菌使用器械系指:一次性使用无菌注射器、一次性使用输液器、一次性使用输血器、一次性使用滴定管式输液器,袋式输液器,、一次性使用无菌注射针、一次性使用静脉输液针、一次性使用塑料血袋、一次性使用采血器。 - 78 - 2、所购的无菌医疗器械～根据不同经销商、不同厂商的不同产品～应验明: ?生产企业:营业执照、税务登记、《医疗器械经营企业许可证》、《产品注册证》、产品合格证或卫生许可证、计量合格证、产品检验报告、法人委托授权书、销售人员身份证。 ?经营企业:营业执照、税务登记、《医疗器械经营企业许可证》、法人委托授权书、销售员身份证及提供生产企业的全部有效证件。 ?验证合格后方可按《出入库管理制度》验收入库。 3、外包装不合格～小包装破损～标识不清～过期淘汰的无菌器械～一律作不合格产品～不准入库。 4、验收入库的物资必须按品名、规格型号、数量、价格、生产批号、灭菌批号、产品有效期、制造商和经销商名称及购入时间进行登记～并及时按医院感染管理要求送检查～并作好送检及检验结果记录～备查。 5、做好所有厂、商家的资格证件记录及保管工作～做好所有产品的证件记录和保管工作～备查。 6、所购一次性医疗器械必须从合格供方目录中选择合格供方购买。 7、一次性无菌医疗器械不得重复使用。 8、使用时若发生热反应、感染或其他异常情况时～必须及时留取样本送检～按规定详细记录～报告医院感染管理科、药剂科和设备采购部门。 9、医院发现不合格产品或质量可疑产品时～应立即停止使用～并及时报告当地药品监督管理部门～不得自行作退、换货 - 79 - 处理。 10、一次性使用无菌医疗用品用后～须进行消毒、毁形～并按当地卫生行政部门的规定进行无害化处理～禁止重复使用和回流市场。 11、医院感染管理科须履行对一次性使用无菌医疗用品的采购、管理和回收处理的监督检查职责。 医疗卫生工作登记、统计、报告制度 1、卫生院必须建立和健全登记、统计、报告制度。 2、各种医疗登记～要填写完整、准确～字迹清楚～并妥善保管。临床各科要填写好病案首页、出院卡片、出入院登记。 3、医疗质量统计～一般包括出入院数、治愈率、病死率、床位使用率、床位周转次数～平均住院天数、病人疾病分类、初诊与最后诊断符合率、临床与病理诊断符合率、手术前后诊断符合率、无菌手术化脓感染率、手术并发症、以及医技科室工作数量、质量等。 4、卫生院应根据统计指标～定期分析医疗效率和医疗质量～从中总结经验～发现问题～改进工作。 5、统计人员要督促检查各科室医疗统计工作～按期完成各项统计报表～经院领导审阅签字后～报卫生行政部门。 档案、信息资料管理制度 1、在院部领导下～负责计算机及网络系统、信息资料、统计等管理工作。 2、计算机是现代科学管理的重要工具～各种统计数据是现代科学管理的重要信息～信息资料统计室是医疗、财务等数据信息是管理工作的重要组成部分～要严格按照《统计法》的 - 80 - 规定进行工作。 3、建立健全各种登记、统计、台账～做好统计汇编。 4、编报上级规定的各种报表～不得虚报、瞒报、拒报、迟报、伪造或篡改。 5、分析各种统计指标～定期给院领导和相关科室提供医疗、教学及经济管理工作所需各种统计数据。 6、监督各种医疗登记、医疗质量统计等信息资料填写完整、准确～原始记录和字迹清楚～妥善保管并逐步实行统计工作的标准化、计算机化、规范化。 7、遵守各种信息资料的保密制度。 信息公示制度 为建立和完善自我约束机制～增加医疗工作透明度～尊重并满足患者的知情权和选择权～促进医院内部建设和卫生行风建设～提高医疗质量～降低医疗费用～切实解决群众“看病难、看病贵”等问题～制定本制度。 一、公示原则 医疗服务信息公示按照简单易行、客观公正、分级公示的原则进行。 二、公示对象及范围 公示对象及范围本院、镇、村等。 三、公示内容 ,一,基本信息:医疗机构的基本情况、批准开展的诊疗科目、法人、联系方式、投诉电话等。 ,二,工作量信息:门诊人次、急诊人次、出院人次、住院手术例数等。 - 81 - ,三,医疗费用信息:门诊患者人均医疗费用、出院患者人均医疗费用、住院床日费用等。 ,四,单病种信息:单病种的平均住院费用、平均住院日和药品费用等项目指标。 四、公示方式 参照省市区做法进行。 五、公示时限 信息公示期限根据公示方式确定。 六、公示程序要求 以多种方式～定期、定向采集医疗服务信息～密切配合并对所提供信息的真实性、准确性、完整性负责。上报的信息须经医疗机构主要负责人签名并加盖单位公章。对有关医疗机构提供数据的真实性、准确性、完整性进行核实～确认医疗服务信息结果后～由负责人审签后按规定的方式进行公示～公示的信息后如有不当或错误信息的～应当及时更正或撤消。 七、信息采集要求 如实填报有关数据～保证公示信息的真实性、准确性、完整性、及时性。 八、公示组织管理 ,一,制定实施医疗服务信息公示制度。 ,二,院务办负责采集、核准医疗服务信息～拟定公示文稿、公示方式等～负责将采集的医疗服务信息按规定程序报批、发布。 ,三,院务办负责医疗服务信息的网上发布及数据库的安全与维护。 - 82 - 人事管理和绩效分配制度 1、所有上岗人员必须具备法定执业资格～实行全员聘用合同制～择优上岗。 2、建立人员能进能出、职位能上能下、待遇能高能低、优胜劣汰、人才合理流动的用人机制。 3、以按劳取酬为原则按岗、按任务、按业绩定酬～实行绩效工资制。按各岗位不同性质和要求制定公平、合理的绩效工资管理方案～以调动职工的积极性和业务学习的自觉性～提高业务水平及服务质量。 4、实行量化考核～考核内容包括医德医风、业务素质、出勤情况、岗位业绩和服务质量～按考核办法定期或不定期考核。考核结果～作为工资、奖金分配和年度评优依据。 乡村医生、预防保健医生例会制度 1、乡村医生、预防保健医生每月定期27号例会～若有紧急任务将根据情况增加例会次数。 2、每月例会不得缺席～有事必须请假～得到批准后方可休息。 3、汇报本村工作情况～存在的问题。 4、布臵本月工作～解决工作中存在问题。并对存在的有关业务方面的问题进行由针对性的业务培训。 5、乡村医生、预防保健医生例会以会代训,除按排正常工作和传达学习上级有关文件会议精神外,主要内容是对乡村医生、预防保健医生进行业务培训。 6、每位参会人员必须有会议记录。年终会议记录作为一项考核内容。 - 83 - 孕产妇保健系统管理制度 1、早孕检查:村妇幼保健员通过了解所辖范围的已婚育龄妇女疑有早孕者～督促在停经12周内到乡镇卫生院做早孕检查～并建立《八岭山卫生院孕产妇保健卡》。 2、产前检查:孕妇于村、镇、区各级医院保健单位进行至少5次产前检查～高危妊娠者应于镇或镇级以上医疗保健单位进行～并酌情增加检查次数。凡可能分娩出生缺陷儿者～应在孕20—24周前尽早明确诊断～必要时终止妊娠。 3、住院分娩:要求到镇卫生院或区级以上医疗保健单位住院分娩。 ～正常分娩的产妇由村妇幼保健员 4、产后访视:至少3次 承担～高危妊娠或难产分娩的产妇由镇级妇幼专干承担。要求于产妇出院后3天内、及产后第7天、14天、28天进行～并填写和回收《八岭山孕产妇保健卡》。 5、产后健康检查:村妇幼保健员督促产妇和婴儿于产后42—56天～到镇卫生院或市妇幼保健院接受产后母婴健康检查。 儿童系统管理工作制度 1、全面开展儿童系统管理工作～坚持4—2—1健康体检。 2、纵向观察个体儿童和群体儿童生长发育和健康状况～建立全面系统连续的儿童健康档案～早期发现一些尚无明显症状或未引起家长重视的疾病和问题～做到无病早防～有病早治～指导母乳喂养。 3、根据群体儿童生长发育和健康状况～掌握儿童生长发育规律～开展对影响当地儿童生长发育的相关因素调查～制定干预措施～积极努力降低儿童发病率、死亡率。 - 84 - 4、推广和应用儿童保健各种适宜技术～及时提供儿童保健有关资料～访问期间对乡村儿童保健工作质量进行每年二次抽查考评。 医务人员职业道德规范与行为准则 医务工作者职业道德 尊重病人 奉献爱心 钻研医术 诊治精心 提高技能 护理细心 救死扶伤 尽责尽心 医务人员在执业活动中履行下列义务 一、守法律、法规、遵守技术规范, 二、树立敬业精神～遵守职业道德～履行医师职责、尽职尽责为患者服务, 三、关心、爱护、尊重患者～保护患者的隐私, 四、努力钻研业务～更新知识～提高专业技术水平, 五、宣传卫生保健知识～对患者进行健康教育, 廉洁行医诫勉、临床行医十个严禁 严禁利用职权为个人谋私利～切实做到合理检查～合理用药～合理治疗, 严禁以介绍病人入院、检查、手术、治疗为理由而收取红包, 严禁私自为药品经销单位或个人代开、代售药械或要求病人到指定的药店购药, 严禁设立或收取药械生产或经营单位发放的“临床促销费、 - 85 - 开单费、处方费” 等形式的变相回扣, 严禁为药品生产、经销单位登记、统计医生处方或为此提供方便, 严禁擅自收费、不合理收费或乱收费, 严禁以介绍、转诊患者为由收取“介绍费”、“转诊费“等形式回扣, 严禁违反国家有关规定～“以物代药“, 严禁涂改、伪造、销毁病历, 严禁擅自接受新药临床观察及新药推广, 社会民主监督制度 一、设立社会监督电话和意见箱～确定专人负责管理。 二、建立医院领导所在地区联系制度～定期召开有关人员座谈会～认真听取群众意见和建议。 度调查。 三、不定期向病人发放“征求意见卡”～进行满意 四、向社会公布医务人员基本情况～包括姓名～职称、科别、联系电话～方便群众和患者联系。 五、药品价格和服务收费公开上墙～增强透明度～主动接受社会监督。 各科室工作管理制度 一、病案管理制度 1、卫生院必须建立病案室～负责全院病案的收集、整理和保管工作。 2、门诊和住院病人应有完整的病案。病人出院,死亡,时～由医师按规定的格式填写～病案室应定期回收并注意检查 - 86 - 首页各栏是否完整～同时要填好分类卡片～依序整理～装订成册～并按号排列后上架存档。 3、本院医师借阅病案～要办理借阅手续～阅后按期归还。对借用的病案～应妥善保管和爱护～不得涂改、转借、拆散和丢失。院外医疗单位一般不予外借～必要时～须持有介绍信～经院长批准～可以摘录病史。 4、住院病案原则上应永久保存。 二、新型合作医疗管理制度 1、认真贯彻执行农村新型合作医疗方针、政策和规章制度～服从区合管科的指导、监督和管理～积极参与和大力支持新型合作医疗工作。 2、积极协助乡镇政府搞好乡镇、村和院内新型合作医疗的宣传、教育和动员工作～必要时开展新型合作医疗的基本政策、报付比例和报销程序的咨询解释工作。 3、开展新型合作医疗的医疗服务工作～加强医德医风建设～严格诊疗规范～因病施治、合理检查、合理用药和合理收费～严格实行双向转诊。 4、严格执行新型合作医疗基本用药目录和单病种住院费用限额标准～向病人提供复式处方或费用清单～建立医患双方制约机制。 5、实行服务承诺和公示制度～各种收费项目及优惠政策措施公开、公示～主动接受有关部门和参合农民的监督。 6、负责参合农民家庭帐户资金和孕产妇住院费用的报付结算工作。 7、负责新型合作医疗相关信息资料的收集、统计、分析 - 87 - 和报告工作。 三、消毒供应室管理制度 1、消毒供应室应分污染区、清洁区和无菌区～消毒物品走向不得逆行。 2、清洁与污染物品～消毒与未消毒物品应严格分开放臵～ 有明显标记～并设有发物、收物二个窗口。 3、及时供应全院各科室消毒物品～实行定时下收下送制 度。 4、 消毒供应室的无菌物品～均须标明灭菌日期～有效期 为1周～过期的无菌物品必须重新灭菌～不得发放。 灭菌器每锅消毒必须进行消毒效果监测～记录压力、5、 温度、时间、监测结果和物品件数、并签名。如发现灭菌 未达标准要求～应重新灭菌～并找原因予以解决。 6、污染物品、器械等都应按消毒、清洗、消毒原则进行。 7、 污染区的地面桌面等应每日消毒二次～无菌室紫外线 照射每日二次～空气培养每月一次～进出无菌室须更衣、 鞋、戴口罩、帽子。 8、 做好物资保管工作～完善物资建账和清点制度～严格 物资出入登记手续。 后勤保障制度 一、单位用餐制度: ,、干部和工作人员在工作期间～超过下班时间1小时～一律吃工作餐。上班时间不准喝酒～如有特殊情况～必须经主要负责人批准。 - 88 - ,、上级机关来检查、指导工作由分管负责人提出接待意见～主要负责人批准～统一安排落实。 ？、基层单位人员来机关联系工作～需就餐的～由分管负责人批准～原则上安排工作餐。 ,、来客招待～必须严格控制陪餐人数～由对口接待科室和相关负责人参加陪餐～其他无关人员一律不得参加。 ,、工作餐标准:一般每人每餐不得超过10元。除特殊情况外～工作餐一般不招待酒、饮料、香烟等。 二、安全卫生管理制度: ,、各科室在下班前要关、锁好本科室的门窗～以防失窃。 ,、下班前要切断科室、办公室电源～做到安全用电～节约用电。 ？、各科室、办公室的卫生由自己负责～经常保持室内清洁。 ,、会议、接待、厕所、过道等公共场所的卫生由清洁工负责打扫。 ,、法定假日由值班人员负责安全保卫工作～以确保机关安全工作落到实处。 医德医风建设与廉洁行医规定 根据医院管理年活动的有关规定精神～为加强医院职业道德建设、塑造医院美好形象～促进医院健康发展～现将医院廉洁行医的有关规定如下: 1、医院任何人员～不论何种原因～不得接受或参加病人、业务单位的请吃、请钓及其他损害病人、业务单位利益、损害医院声誉的娱乐活动～一旦发现或被投诉、议论～经查属实者～ - 89 - 除扣当事人当月50%的奖金,科室负责人参加上述活动者～加重处理～除扣除当月50%的奖金外～另外扣除50%的职务津贴,党员参加上述活动者～除给予扣除奖金或职务津贴外～根据《中国共产党纪律处分条例》第八十五条、八十六条进行处理。 2、医院任何人员～非特殊情况～不得在工作日或值班日中午喝酒或酒后上班～一旦发现或被投诉～每次扣除当事人奖金50元,科室负责人在工作日或值班日中午喝酒或酒后上班～每次扣除当月奖金100元。 3、如因接受、参加病人的宴请、各种活动或酒后上班影响工作～引起医疗纠纷或医疗质量事故～给医院造成不良影响者～除按上述办法予以处理外～还将根据情况追究当事人行政责任或经济责任。 4、医院接待客人～必须按节俭的原则进行～一般情况下～不得喝白酒、不得安排活动～情况特殊时～需经医院领导批准～未经批准的～除按本规定第三条进行处理外～酒水费、活动费由当事人承担。 5、医院人员外出进行公务活动～不准索、拿、卡、要～不准提出过分无理要求～违反者～每次扣除当事人当月奖金100元,科室负责人违反规定时～则另外扣除当月50%职务津贴,情节严重者～按有关党纪、政纪严肃处理。 希望医院广大职工特别是干部要引起高度重视～严于律已～带头遵守党纪国法、院规院纪。 八岭山卫生院医德医风责任追究制度 一、经查实～有下列行为之一的～进行批评教育: 1. 工作态度不好～对病人或外来办事人员询问有关事项 - 90 - 不耐心解释的, 2.在规定的期限内～对符合政策规定且资料齐全～手续 完备未能按时办理的, 3.对资料不齐全～手续不完备的～但没有向对方一次解 释清楚～因而造成前来办事人员再次往返的。 二、经查实～有下列情况之一的～承办人员及科室主要 负责人分别作出深刻检讨～并给予必要的组织处理: 1. 对病人或外来办事人员态度恶劣的, 2.在规定的工作期限内～对资料齐全～手续完备且符合 政策法规～两次未能按时办理的, 3.对资料不齐全～手续不完备的～但由于没有向对方一 次解释清楚～造成前来办事人员三次以上往返的, 4. 需要报上级研究的事项～因工作责任心原因而搁臵延 误造成不良后果的, 5. 工作消极推诿～不负责或做出的具体行政行为错误～ 造成不良影响的, 6. 在办理有关事项中～有吃、拿、卡、要行为的。 三、经查实～有下列情况之一的～对当事人及所在科室 主要负责人给予以下处理～并责成有关人员在全院职工 会上作检讨～对责任人视情节给予党纪政纪处分～直至 依法追究刑事责任: 1. 玩忽职守、严重失职～给单位及群众造成重大损失的, 2. 在有关工作中～违反政策法规造成严重后果的。 四、投诉举报对违规人员举报可直接向院纪检监察室投 诉举报～也可向院领导反映或写举报信～我院院务公开 - 91 - 领导小组及时调查处理。 医疗废弃物的管理制度 ,一,建立、健全医疗废物管理制度。 ,二,对有关人员进行相关法律和专业技术、安全防护以及紧急处理等知识培训。 ,三,对医疗废物进行登记,保存登记资料, ,四,及时收集本单位产生的医疗废物～并按照类别分臵于防渗漏、防锐器穿透的专用包装物或者密闭的容器内。 ) 建立医疗废物的暂时贮存设施、设备～不得露天存放(五 医疗废物,医疗废物暂时贮存的时间不得超过2天。医疗废物的暂时贮存设施、设备～应当远离医疗区、食品加工区和人员活动区以及生活垃圾存放场所。医疗废物的暂时贮存设施、设备应当定期消毒和清洁。 (六) 使用防渗漏、防遗撒的专用运送工具～按照本单位确定的内部医疗废物运送时间、路线～将医疗废物收集、运送至暂时贮存地点。运送工具使用后应当在指定的地点及时消毒和清洁。 ,七,严把处理关。在使用一次性医疗用品后～应作初步剪断、毁形、浸 泡消毒处理～投入固定塑料袋中统一回收～送指定地点作无害化处理。 - 92 - ,八,严禁一次性医疗用品回笼使用。严禁检废料或收塑人员检拾或非法回收一次性医疗用品。 检验科检验质量管理制度 一(必须把检验质量放在首位～普及提高质量管理和质量 控制理论知识～使之成为每个检验人员的自觉行动～全面 加强技术质量管理。 二(建立和健全技术质量管理组织～适当安排兼职人员负 责检验科技术质量管理工作。管理内容包括:制订目标、 计划、指标、方法、措施、实施检查、总结、效果评价及 信息反馈～定期向上级报告。 三(实验室要制订质控制度～开展室内质控～做到日有操作记录～月有小结、分析～年有总结。发现失控要及时纠正～未纠正前停发检验报告～纠正后再重检、报告。 四(加强仪器、试剂的管理～建立大型仪器档案。新引进或维修后的仪器须经校正合格后～方可用于检测标本。 五(及时掌握业务动态～统一调度人员、设备～建立正常的工作秩序～保证检验工作的正常运转。 六(建立岗位责任制～明确各类人员职责～严格遵守规章制度～执行各项操作规程～严防差错事故发生。 七(做好新技术的开发和业务技术的保密工作。 八(积极参加质量评价活动～努力提高质评水平。 九(制订技术发展计划与工作计划～并组织实施、检查。 - 93 - 护理质量定期考核评价制度 1、护理部对全院护理人员进行“质量第一、质量是医院发展的命脉”教育～以强化护理人员质量意识。 2、护理部按照质量标准成立护理质量管理委员会～定于每周三下午组织委员会全体成员对全院护理质量进行考核～并将考核结果向业务院长进行反馈。 3、护士长按照质量标准成立系统质量控制小组～对病区护理质量进行检查～考核并有记录、评价、分析及改进措施在每月护士长例会上进行反馈。 4、护理部每年至少组织一次全员基础护理技术操作考试和专科护理技术操作考试～并将考试成绩与5.12护士节评选优秀护士和晋升学分等挂钩。 5、护理部每月一次对规档病历进行抽查～并将抽查结果在护士长例会上进行反馈～以促进护理人员护理文书书写质量不断提高。 6、护理部每季度召开一次护理质量管理委员会会议～对护理质量检查中存在的问题进行讨论～并提出整改措施～以保证护理管理体系良性运转。 护理“三查八对”管理制度 三查:服药、处臵、操作前查,服药、处臵、操作中 查,服药、处臵、操作后查, 八对:床号、姓名、药名、浓度、时间、剂量、用法、有效期, - 94 - 放射科质量管理制度 一、放射科成立质量管理及质量考核小组～制定质量考 评办法的具体措施并定期对科里员工及各项工作进行检查 及考核。 二、制定医疗安全制度～严防发生医疗纠纷及安全事故。 三、制定仪器设备操作规程及岗位工作职责。 四、制定各项质量控制标准～并落实到人～与员工考核 挂钩。 五、制定每月集体评片制度～并统计甲片率及废片率。 对投照存在的质量问题～及时查找原因并制定改进措施。 六、每周一次读片讨论特殊疑难病例～并请专家会诊～以减少漏诊及误诊率。 七、对诊断不能确定的病例～定期进行随访,并定期统计诊断符合率。 八、定期到临床科室征求意见。对临床科室反映的诊断及投照质量问题及时进行改进。 九、参加临床科室的会诊及病例讨论～解决临床的影像诊断问题。 十、定期进行《三基》业务技术考核～将考核成绩与与员工考核挂钩。 医疗仪器设备使用维护管理制度 - 95 - 一、在仪器设备使用前～各类工作人员应先读通仪器设备的说明书～按说明书操作规程操作。 二、对稀缺贵重仪器设备～实行专人管理～专人操作。 三、仪器设备在使用前应先检查电源、开关按钮、部件连接等是否正常。如发现问题～应立即断开电源～并报告仪器设备生产厂家。 四、使用仪器设备时～使用人不得离开仪器设备。 五、使用分析仪器后要及时清洗样品流经的路、元件～以防堵塞。 六、使用离心机时要注意平衡～使用后要及时清洗离心机内腔～取出离心管套管。 七、使用完仪器设备后～要及时做好仪器设备清洁～清理附件并放入规定的地点。 八、使用完仪器设备后要做好使用记录。 九、凡不遵守操作规程而损坏仪器设备者～损失不大的必须赔偿并负责修好 仪器设备,造成重大经济损失或火灾或人员伤害的～应承担相应的法律责任。 十、使用科室的仪器设备管理人员应经常对设备进行检查～对设备的按钮、旋钮以及仪器设备的状态必须每半年检查一次～发现问题及时处理。 十一、对使用年限已久～处于故障频发期的仪器设备要制定大修计划～由分管院长批准后按计划实施。 十二、医疗仪器设备的维护保养分外观保养和内部保养～外观保养由使用科室、使用人员负责～在日常使用中使用人员 - 96 - 必须每天对仪器设备进行外观保养～做到表面无积尘、无污垢～确保外观整洁。内部保养由维修人员定期进行。 心电图、超声波质量管理制度 1、心电图、超声波诊断实行定岗、定人、定责、其它人员一律不得从事临床诊断工作。 2、操作员要经过专门培训～政治思想好～法制观念强～技术熟练的专职技术员担任。 3、心电图、超声波是临床辅助诊断技术～只能用于对疾病协助诊断～严禁运用超声波对胎儿进行非医学需要的性别签定。 4、凡违反政策法规～为他人非法进行性别鉴定的工作人员～经调查属实～没收其违法收入～视其情节轻重追究有关法律责任。 5、实行超声波诊断信息报告制度～操作员要对需要超声波临床诊断的孕妇进行祥细登记,包括姓名、年龄、住址、妊娠月份、诊断结果,以方便查询。 6、要加强对操作员的法律～法规～业务和技术培训工作～提高其执法自觉性、杜绝询私舞弊的行为。 7、凡利用各种名义和借口私自向检查对象透露胎儿性别造成不良后果的～一经发现～依靠有关法律、法规严肃处理。 病历书写基本规范与管理制度 病历书写基本规范,制度, - 97 - 1.医师应严格按照《病历书写基本规范,试行,》要求书写病历～应用钢笔书写～力求通顺、完整、简练、准确～字迹清楚、整洁～不得删改、倒填、剪贴。医师应签全名。 2.病历一律用中文书写～无正式译名的病名～以及药名等可以例外。诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。 3.门诊病历书写的基本要求 ,1,要简明扼要。病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所由挂号室填写。主诉、现病史、既往史～各种阳性体征和必要的阴性体征～诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上～由医师书写签字。 ,2,间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员。一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断～并应写明“初诊”字样。 ,3,每次诊察～均应填写日期～急诊病历应加填时间。 ,4,请求他科会诊～应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。 ,5,被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。 ,6,门诊病员需要住院检查和治疗时～由医师签写住院证～并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。 ,7,门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。 4.住院病历书写的基本要求: - 98 - ,1,新入院病员必须填写一份完整病历～内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、女病人月经史、生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见……等～由医师书写签字。 ,2,书写时力求详尽、整齐、准确～要求入院后,,小时内完成～急诊应即刻检查填写。 ,3,病历由实习医师负责填写～经住院医师审查签字～并做必要的补充修改～住院医师另写住院记录,入院志,。如无实习医师时则由住院医师填写病历。主治医师应审查修正并签字。 ,4,再次入院者应写再次入院病历。 ,5,病员入院后～必须于,,小时内进行拟诊分析～提出诊疗措施～并记于病程记录内。 药品不良反应检测登记报告制度 根据国家药监局《药品不良反应,ADR,报告和监测管理办法实施细则》的有关规定～为加强药品监督管理～指导合理用药～建立药品不良反应报告体系～经药事管理委员会研究制定本制度。 一、组织领导 医院成立药品不良反应监测工作委员会～办公设在药学 - 99 - 部～药学部负责全院药品不良反应报告和监测管理。各科室成立药品不良反应报告和监测管理小组～由科主任、护士长及一名护士组成～具体负责药品不良反应报告。药品不良反应监测工作委员会的任务是组织、指导医院药品不良反应监测工作～对疑难、复杂的不良反应病例进行讨论复审～并向湖北省药品不良反应监测中心报告。 二、药品不良反应监测管理及报告程序 1、药品不良反应是指合格药品在正常用法、用量下出现的与用药目的无关的或者意外的有害反应～包括输液反应、药物过敏、胃肠道反应等～不包括无意或有意超剂量用药引起的反应以及用药不当引起的反应。 2、积极开展药品不良反应报告和监测的宣传、教育和培训工作～使广大医务人员充分认识到药品不良反应是关系到广大患者的用药安全的重要问题～及时收集并反馈药品不良反应,对进一步提高用药安全～指导临床合理用药～保护患者利益具有极为重要的作用。 3、药品不良反应报告和监测是药品不良反应的发现、报告、评价和控制的过程。无论是单一用药还是多药联用～均应遵循“可疑就报”的原则～对难以确定因果关系的～只要不能完全排除的药品不良反应～均应作为药品不良反应或药品不良事件上报。 4、药品不良反应报告内容和统计资料是加强药品监督管 - 100 - 理、实施合理用药的依据～不作为处理医疗事故、诉讼和药品质量事故的依据。 5、新的、严重的药品不良反应必须在15日内报告～死亡病例须及时报告。加强药品不良反应监测和再评价工作～重点对化学药品注射剂、中药注射剂、多组分生化注射剂和疫苗等药品不良反应进行重点监测和再评价～出现群发药品不良反应～应立即向药学部或直接向省、市ADR监测中心或食品药品监督管理局报告。 6、临床药师在参与临床治疗过程中～应注意病人用药情况～及时发现药品不良反应并收集药品不良反应表报药学部。 7、各病区指定一名住院医师和护士长兼任药品不良反应联络员～负责收集本病区的药品不良反应报告表～各病区每月收集至少两份合格的药品不良反应报告～并定期汇总到药学部。 8、我院药学部,电话号码为8836029,为不良反应监测站～负责每月初向临床发放、收集药品不良反应报告表并整理～每季末提交院药品不良反应领导小组讨论～完成药品不良反应报告单位评价意见的填写～并上报省药品不良反应监测中心并做好登记工作。 9、医疗质量管理科负责检查落实情况～对漏报或隐匿不报的科室～扣除相应科室医疗质量分2分。 药品招标采购管理制度 - 101 - 一、药剂科要掌握新药动态和市场信息～制定药品年度采购计划初步意见～加速周转～减少库存～保证药品的供应。 二、药事管理委员会负责研究决定药品采购方面的年度计划、基本用药品种范围和参加招议标品种目录～药品采购的日常工作由药剂科负责～其它科室人员一律不得采购和推销药品。 三、药品的采购一般采用参加集中招标、公开招标或议标的方式进行～由药事管理委员会组织实施～对于一些不易采用招、议标方式采购或一些特殊、急需的药品～授权药剂科主任批准～药剂科要保证从证照齐全的医药渠道采购药品。 四、医疗机构药品集中招标采购目录以外的～未在我院基本用药目录内的新药品种用于临床～应由临床科室书面提出申请～药剂科审查汇总～经药事管理委员会评审、批准后方可大量采购。 五、药库保管员根据用药需求～每周编制一次采购计划～经药剂科主任审批后～交采购员实施。 六、招、议标药品须按照协议合同进行采购～因情况发生变化需要调整的～须经药剂科主任同意～并报院领导批准后采购。 七、采购员接到采购计划～24小时内须将计划落实～3日内采购入库(急用药品24小时内采购入库)～特殊情况采购 - 102 - 不到者须向科主任汇报原因。 八、周计划以外的零星急用药品可由保管员直接将计划交采购员采购～但24小时内必须上报科主任补办审批手续。 九、凡因违反上述规定给我院造成的损失～由当事人自负。 检验报告单审核制度 一、检验完毕～应认真核对所检标本、检验结果与病人信息是否一致～无误后方可填写检验报告单～并做好记录工作。 二、报告单书写应字迹清晰、无错别字、内容准确规范～不得涂改～签名要清晰可辨。 三、进修、实习人员无签字权～也不得代替带教老师签发报告单。 四、各工作室的报告单每日应由组长,组长不在应指定他人代替,进行审核～发现问题～及时纠正。检验结果可疑时应进行复检～不得草率发出。 五、审核过的报告单～应由专人放入消毒柜～每日下午进行集中消毒处理后～负责送往各个临床科室。 六、科主任应定期,每周1—2次,抽查检验报告单～并做好记录～进行讲评～对不合格的报告单按照《检验科量化考核细则》扣罚。 检验科疫情报告管理制度 1、检验科所有工作人员均为法定传染病责任报告人～发现 - 103 - 甲、乙、丙类传染病病例～都有责任和义务进行报告。 2、发现传染病病例要填写传染病报告卡。 3、检验标本的检测结果为阳性或超过国家标准或超过正常值范围等～能够确定为传染病者～检测结果必须有专人保管。或者由检验科指派专人每日分两次将检测结果分送开具化验单的医生～或者由检验科指定专人填写传染病报告卡。 4、对传染病阳性检测结果要用传染病登记本专门登记。 5、传染病报告卡按要求逐项填写～不得有漏项、缺项和逻辑错误。卡片填好后报送预防保健科或由疫情管理人员收取。 6、责任报告人发现甲类传染病和乙类传染病中的肺炭疽、传染性非典型肺炎、高致病性禽流感的病原携带者时～应立即电话通知开具化验单的医生和预防保健科。 7、任何个人对传染病病例阳性检验结果及其病人相关资料有保密的义务。 8、检查发现漏报按有关规定进行处理。 医德医风考核激励制度 1、建立科室行风考评制度～每半年测评一次。行政、后勤、科室采取向全院发放测评表的办法～临床、医技科室采取向病员发放测评表的办法进行测评。凡满意度未达90%以上的～按百分制比例扣发卫生津贴和奖金～未达到80%者～扣发当月卫生津贴和奖金。 - 104 - 2、收受病员红包者～除退还红包外～给予降级聘任技术职务或影响晋升一次～并按红包金额10倍罚款。 3、严禁科室或个人私自收费～如有违反～按收费金额的10倍罚款。 4、严禁搭车开药～如有违反～视情节按药品金额5—10倍罚款。 5、杜绝工作中的“冷、硬、顶、推、拖”现象～对服务态度与责任心差～造成不良影响者～按情节扣发当事人1—3个月奖金。 6、凡违反上述规定的采取“一票否决制”～个人年度考核不能评为优秀～科室不能评为先进科室。 7、凡违反上述规定的～除按规定罚款外～视情节轻重～按有关规定给予行政或纪律处分。 8、开展评选表彰活动～每年评选表彰先进工作者。 后勤采购制度 为了做好后勤采购工作～保证采购有序进行～供应有条不紊～防止铺张浪费～明确工作职责～特制定本制度。 一、后勤采购主要指医院办公用品等零星办公用品。 二、后勤采购由办公室负责～按照定点、定价、定量的方式和质优价廉的原则进行～采购点经办公室和财务部多方比较后确定～并报经分管领导同意。如采购点价格偏高～供货不及时～应立即更换。 - 105 - 三、办公用品按批发价的价格采购。办公用品采购要定期询价。询价由办公室和财务室进行。 四、办公室根据采购计划和实际需要～通知供货方供货。货物到达后～由办公室验收～并当场确定价格和数量～如价格不合理或质量和数量有问题～应予以拒收。 五、办公用品由办公室保管。办公用品领用时由经办人填写事由、时间并签字。办公室对领用情况按月汇总～报分管领导。 后勤报废制度 1、凡医疗器材因使用年久～自然老化不能修复,因技术落后～无使用价值,损坏后无修复价值时～可按程序及规定办理报废手续～予以报废。 2、需报废的各器材～必须经维修部门和有关人员进行鉴定～出具证明方可报废。 3、大型设备仪器报废时～由使用科室写出该设备仪器使用后效益分析及报废理由的书面报告～由器械科、后勤管理中心组织鉴定作出评价～然后上报院长批准～方可办理报废手续。 4、报废时由科室填写报废单～一式二份～随同物品一起送交设备科～办理报废手续。如因责任事故造成器材报废时～还应追究当事者责任。 物资验收制度 - 106 - 1、凡购进一切公用物资～必须经库房办理验收入库手续～方可记账、领用。 2、库房验收时～对数量、质量、规格等应认真检查～并做到发票与实物相符～否则～ 不予入库。 3、各科室未办请购、审批手续而擅自采购的物品～一律不得验收入库。 4、验收新购物品不得与私人物品调换～或以领物单作验收、入库。 物品的入库、发放制度 一、 物品入库制度: 1、认真清点所要入库物品的数量、质量、规格、型号～合格方可入库。入库的物品设备、说明书资料不齐全或质量、数量、规格不符时～不得入库～由采购人员负责与供货单位联系处理。 2、物品进库根据入库凭证～现场交接接收～必须按所购物品条款内容、物品质量标准～对物品进行检查验收～并做好入库登记。 3、物品验收合格后～应及时入库。 4、物品入库～要按照不同的材质、规格、功能和要求～分类、分别储存。 5、物品数量准确、价格不串。做到帐、卡、物、金相符合。 - 107 - 6、易燃、易爆～易感染、易腐蚀的物资要隔离或单独存放～并定期检查。 7、精密、易碎及贵重物资要轻拿轻放(严禁挤压、碰撞～倒臵～要做到妥善保存。 8、做好防火、防盗、防潮、防冻、防鼠工作。 9、仓库经常开窗通风～保持库室内整洁。 二、 物品发放制度: 1、物品发放须按计划执行～并且有一定批准手续～不符合手续的不得发放～并保存好原始凭证。 2、物品发放～保管人员要做好记录～领用人签字。 3、物品发放实行“先进先出、推陈出新”的原则～做到保管条件差的先发～包装简易的先发～易变质的先发。 4、本着“厉行节约～杜绝浪费”的原则发放物品～做到专物专用。 5、领用人不得进入库房～防止出现差错。 6、保管员要做好发放登记～并定期向主管部门做出入库报告。 医院内部审计制度 为加强医院内部的审计工作～根据审计部门《关于内部审计工作的规定》的要求～制定本制度。 - 108 - 一、医院实行内部审计制度～以加强内部管理和监督～维护财经纪律～改善经营管理～提高经济效益和社会效益。 二、审计工作由医院经济管理小组负责～在院长领导下～依照国家法律、法规和政策～负责本院经济部门业务收支及其经济效益进行内部审计监督～独立行使内部审计职权～对院长负责并报告工作。 三、医院内部审计机构或审计人员～接受上级审计机关的业务指导并协助上级审计机关对医院审计。 四、医院内部审计机构对审计范围内的下列专项进行内部审计监督: (一)医院财务计划或者预算的执行和决算。 (二)与医院财务收支有关的经济活动及其经济效益。 (三)内部控制制度的健全、有效。 (四)医院财产、物资的管理情况。 (五)专项资金的提取、使用。 (六)国家财经政策、计划、规章制度、法令的执行情况。 (七)医院院长交办或审计机关委托的其他审计事项。 五、医院内部审计机构对本院与外单位合作项目的投入资金、财产的使用及其效益～进行内部审计监督。 - 109 - 六、医院内部审计机构根据医院的规定～对有关经济活动实行审签制度。 七、根据医院内部审计工作的需要～被审计部门应按时向审计机构报送有关的计划、预决算、报表和文件资料等。 八、医院内部审计的主要职权是: (一)检查凭证、账表、决算、资金和财产～查阅有关文件资料。 (二)参加有关的会议。 (三)对审计的有关事项～进行调查并索取证明材料。 (四)对正在进行的严重违反财经法纪～严重损失浪费行为～做出临时的制止决定。 (五)对阻挠、破坏审计工作以及拒绝提供有关资料的～经院长批准～可以采取必要的临时措施～并提出追究有关人员责任的建议。 (六)提出改进管理、提高效益的建议～以及纠正、处理违反财经法纪行为的意见。 (七)对严重违反财经法纪和造成严重损失浪费的人员～提出追究责任的建议。 (八)对审计工作中的重大事项～向上级内部审计机构和审计机关反映。 - 110 - 九、院长可以在管理权限范围内授予院内审计机构经济处理、处罚的权限。 十、医院内部审计工作的主要程序是: (一)根据上级部署和医院的具体情况拟订审计项目计划～报经院长批准后实施。 (二)实施审计时～应当事前通知被审计部门。 (三)对审计中发现的问题～可随时向有关部门和人员提出改进意见。审计终结～提出审计报告～征求被审计部门的意见后～报送院长～经批准的审计结论和决定～被审计部门必须执行。 (四)被审计部门对审计结论和决定如有异议～可以向院长提出申诉。 十一、医院内部审计机构对办理的审计事项～必须建立审计档案～按照规定管理。 十二、医院内部审计人员应具有较高的政治素质和业务素质～有较丰富的财务工作经验和审计工作经验～有较高的会计理论水平～熟悉有关政策、法令和制度。 十三、医院内部审计机构的负责人员～按照干部管理权限的规定任免～并应事前征求上级主管部门的意见。按照国 - 111 - 家规定～评定医院内部审计机构人员的专业技术任职资格～聘任内部审计人员。 十四、医院内部审计机构要依法审计～忠于职守～坚 持原则～客观公正～廉洁奉公～保守秘密。不得滥用职权～徇私舞弊～泄露秘密～玩忽职守。 十五、医院内部审计机构人员行使职权～受国家法律保护～医院任何部门及个人不得打击报复。 十六、对违反本规定的干部和职工～根据情节轻重～给予行政处分、经济处罚或者提请有关部门处理。 信访接待和信访值班制度 第一条:为了在信访工作中更好地体现党和政府全心全意为人民服务的宗旨～密切党和政府与人民群众的联系～维护来信来访人员的合法权益～规范信访及接待行为～根据《信访条例》等有关规定～制定本制度。 第二条:信访范围 一、反映卫生管理的有关问题。 二、举报卫生管理的违法行为。 三、对医务工作中～违法、违规、违纪行为。 四、控告侵害自己的合法权益。 五、对工作人员提出建议～批评和要求。 第三条:接待内容 接待群众通过书信～电子邮件、传真、电话、走访等形式 - 112 - 反映的卫生工作方面的 问题～咨询有关卫生工作的法律、法规及政策。 第四条:接待人员职责 一、全心全意为人民服务～严格依法行政。 二、认真处理人民来信～热情接待群众来访～依法解答信访人提出的问题～耐心做好疏导工作。 三、保护信访人的隐私权利～不得将举报控告材料、信访人姓名及其他有关情况透露或转送给被举报、被控告对象或家属或单位。 第五条:接待方式实行领导轮流值班制度。 接待时间:上午7:30—11:30 下午2:00—5:30 第六条:处理和接待来信来访的要求。 一、接待人员应态度和蔼～文明礼貌～认真耐心听取来访人员的意见～做好记录～并对其所提出问题做出认真的解答。 二、处理来信～要认真登记～实行分级负责～谁主管、谁负责的原则～由承办单位及时办理～及时解答。 三、接待人员不得接受来访者的馈赠和宴请～也不得要求来访人员为自己办私事。 党风廉政建设重大事项报告制度 一、不定期对各级领导班子党风建设方面的重大问题向局纪委报告。 二、当前报告的主要内容是: - 113 - 1、本人配偶、共同生活的子女营建、买卖、出租私房和参加集资建房的情况, 2、本人参与操办的本人及近亲属婚丧喜庆事宜的办理情况( 不含仅在近亲属范围内办理的上述事宜 ), 3、本人、子女与外国人通婚以及配偶、子女出国〈境〉定居的情况, 4、本人因私出国〈境〉和在国〈境〉外活动的情况, 5、配偶、子女受到执法、执纪机关查处或涉嫌犯罪的情况。 6、 因公出国情况, 7、 职务消费情况, 8、 配偶、子女经营个体、私营工商业,或承包、租赁国有、集体工商企业的情况,受聘于三资企业主管人员或受聘于外国企业驻华、港澳台企业驻境内代办机构担任主管人员的情况, 9、是否用公款为个人购买商业保险, 三、 每年院班子成员要在院职代会上对过去一年的廉政建设情况～进行总结,对新一年的党风建设情况进行公开承诺,接受群众监督。 报告时限为: (2) (3) (4) 项内容要在发生前如实报告,其他重大事项要在事项发生的三日内报告。 医院感染控制方案 一、压力蒸汽灭菌监控 1、工艺监控,程序监控, 2、化学指示剂监测 - 114 - 使用卫生部许可的3M公司指示胶带、卡带～贴在每一件物品上监测。大手术包、敷料包中心臵指示卡进行监测。 3、生物指示剂监测 每月监测。在炉内3个弱点位臵轮流用嗜热脂肪杆菌芽胞片进行监控。即上层中、中层前、排气口3个点。如生物指示剂呈阳性情况～则寻找原因～并停发物品及重新灭菌。 二、一次性输液器、注射器的监测 每批从库房领入的输液器注射器～用于注入血管的器具～每一个批号抽取三件进行热源监测,内毒素,试验、细菌培养及微粒监测。 三、无菌物品监控 无菌物品一人一用一灭菌～常用无菌敷料罐每天更换并灭菌,提倡使用小包装。高压消毒无菌物品七天过期,手术室无菌持物钳,干钳,及器皿一手术一更换。每月手术室、供应室自行对各类无菌物品抽样进行细菌培养。 四、抽真空试验,BD, 每天用BD试验包臵于灭菌器下层、中间进行常规灭菌～检验灭菌器的抽真空效果及灭菌器的密封程度。 五、紫外线灯的监控 1、日常监测:保持紫外线灯管的清洁～每一周及作空气消毒前用75,乙醇棉球擦拭。紫外线灯安装高度应距地面1.5，2米。 照射时间30~60分钟～使用后记录照射时间及签全名～累计照射时间不超过1000小时。 22、物理监测:照射强度每半年监测一次～使用中灯管不低于70uw/cm～ - 115 - 2新安装的紫外线灯照射强度不低于90uw/cm。 六、消毒灭菌效果监测 1、生物监测:?各种使用中的消毒剂及消毒后的内窥镜及其消毒物品～每季度监测～不得检出致病微生物,各种使用中的灭菌剂及灭菌后的内窥镜、活检钳和灭菌物品每月监测。?手术室每月对常规器械、术野皮肤、消毒后物品等抽查取样监测。 2、化学监测:每日用XC型消毒浓度测试纸对各类物品初步消毒浸泡液,含氯消毒剂,进行监测。 七、环境卫生学,包括空气、物体表面及医务人员的手,监测 手术室、ICU室、各病区治疗室、注射室、移植病房、血库、复苏室、中心配药室、内镜室、口腔室、血液病区、门诊手术室、供应室无菌区等重点部门每月做环境卫生学监测。 八、常用器械、物品消毒使用标准。 1、氧气湿化瓶做到一人一用一更换～湿化瓶用含氯消毒消毒液浸泡或 环氧乙烷消毒。 2、雾化器、罐、口含嘴,面罩,螺旋管、舌钳、开口器、一人一用一消毒。 3、人工呼吸机:一人一用一消毒～做好终末消毒处理。 4、灌肠筒、肛管、鼻咽冲洗器、妇科冲洗器采用一次性。 5、引流瓶、橡胶引流管:每日更换,一次引流袋每周更换一，二次,。 九、医院监控措施 1、各科室自查。根据不同的重点部门每1，3月对环境卫生学及消毒灭菌效果监测。 - 116 - 2、每月院控感小组检查各科控感工作执行及完成情况～与每季度医疗质量交叉检查分值挂勾。 3、控感与职工保健科、护理部不定期抽查。 4、市疾病控制中心每年抽样监测2次。 十、医院感染资料监控 按卫生部编写医院内感染部位的诊断标准～对>10,出院病人病历进行审核、汇总～统计。对全院院内感染发病率、各科室感染发病率、感染部位发病率、医院感染高危人群、医院感染的危险因素、院内感染漏报率进行监测。 院内感染控制教育制度 1、在院内感染管理委员会的具体组织下～组织全院各级人员进行院内感染的控制教育。 2、加强有关院内感染基础知识的学习。 3、教育各级医务人员～牢固树立无菌观念和训练正确的无菌操作技术～定期举办无菌操作技术比赛。 4、对有关人员每年进行一次院内感染知识的考核。 新技术、新业务管理制度 任何新技术、新业务的开展都有一定的风险～因此对每一项新技术、新业务的开展都必须持审慎态度,为了保证医疗安全～维护患者的合法权益～特制定本制度。 1、本制度中新技术、新业务是指我院未曾开展的～但经过其它医院鉴定、评估的先进、成熟、适用的项目或治疗方法。 2、拟开展新技术、新技术要符合国家有关法律、法规的要 - 117 - 求。 3、医院医疗护理质量管理委员会要对新技术、新业务的安全性、有效性与适宜性进行论证及风险评估～并对技术人员的能力和与之相适应的设备及设施进行评估。 4、拟开展新技术、新业务的科室～要对相关技术人员进行培训～要有相应的确保患者安全的措施和紧急应急预案。 5、医学伦理委员会对拟开展的新技术、新业务所涉及的职业道德进行评估。 6、针对新技术、新业务应与患者本人或患者家属签属书面知情同意。 7、新技术、新业务的开展须填写审批表～一式三份～分别在科室、科研教学办公室及医务科备案。 8、审批表须医务科、技术院长或院长、医院医疗质量管理委员会等组织或部门审批。 开展新技术、新业务的科室要对新技术、新业务的疗效或成果进行评估记录。 影像科报告审核制度 为提高影像科的阅片质量、降低差错率～和谐医患关系～避免医患纠纷的发生。制定以下审核制度: ,一,、核片医师必须由获得主治医师职称二年以上的医师担任,完成当日诊断报告的审核 - 118 - ,二,、核片医师对每份摄片必须核对“申请单～片头～报告”三者的姓名～性别～年龄检查号～科别住院号/门诊号～病房号/床号～检查日期～核片日期以及书写报告医师的签名。急诊检查还需要包括检查时间和临时报告的时间。 ,三,、核片医师对每份摄片必须核对检查名称～部位和方法是否达到有关申请和经治医师提出的要求,针对性要强,。认为不妥者需及时与主管该病员的经治医师联系商榷,亲自联系或请书写报告医师执行, ,四,、核片医师在审核报告过程中应注意修正错误的或不当的专业描述用语～以及描述与诊断结论的一致性～特别是影像学诊断的准确性。必要时提出加做和或重做有关的影像学检查～交书写报告医师落实执行。尽可能地减少误～漏～过诊之机率～提高报告的正确性。 ,五,、核片医师还应注意对摄片中临床要求以外的阳性症状发现在报告中应有述及～并按诊断重要性的主次顺序写在结论中以供临床参考。核片医师在同意的和修改后通过的报告上签名～字迹要清楚。 医德医风建设制度 一、医德医风教育 1、以正面教育为主～理论联系实际～注重实效～长期坚持不懈。 - 119 - 2、主要教育形式有:利用科室政治学习时间进行医德规范的集中学习讨论～定期组织上医德课～不定期举办演讲赛、知识竞赛、讨论会、医德医风培训班等。 3、对新进人员进行上岗前医德教育。 4、抓好正、反两方面的典型教育～对好的典型及时宣传、表彰～对违反医德医风的人和事进行批评教育～重者严肃处理。 二、医德医风管理 1、建立医德医风建设责任制～实行分级管理、逐级负责制～凡科室或部门发生违法违纪问题～除追究当事人的责任外～还要视情节追究二级法人,即科室主要负责人,的责任。 2、建立重点岗位职能交叉和轮换制度～岗位轮换一般2—3年轮换一次。 3、建立医德医风考核评议制度～一年考核评议一次～考核结果进入医德医风档案～作为个人评先、评优、晋升的重要依据。 三、医德医风监督和检查 1、党支部定期组织有关部门对住院病人、门诊病人、出院病人进行问卷调查～及时掌握社会对医院工作的满意情况～及时发现问题～加以解决。 2、聘请行风监督评议员～每年召开两次监督评议员座谈会～通报医院情况～倾听他们的意见和建议。 3、不定期组织有关人员进行医德医风督查～收集情况、督 - 120 - 促检查～作为质控考评的一项重要内容。 4、建立院领导、职能科室负责人与临床、医技科室及后勤班组定点联系制度～定期或不定期地下到定点联系科室～除履行上传下达等职责外～还进行医德医风方面的教育、宣传、督促、帮助改进等工作。 5、完善医德医风举报制度～设立投诉电话和举报信箱～指定专人负责受理群众的举报和来信来访工作。 6、全院工作人员实行挂牌服务～自觉接受监督。 四、医德医风奖惩、管理责任及责任追究 1、设立委屈奖～确因病人或其陪人蛮横不讲理打骂医务人员的～医院给予委屈奖100—200元/次。 2、对受到病人感谢、社会赞誉的好人好事给予50—100元不等的奖励。 3、病人问卷调查对医务人员个人评分较高者～将授予"最佳员工"称号。 4、如因服务态度、医德医风方面的问题而受到病人投诉的～经查实后～扣科室质控分0.5分/次～由科室扣发当事人奖金～还参加医德医风培训班～写出保证书～再次发生则作下岗处理。 5、如发现职工无故违反劳动纪律按规定在扣科室质控分的基础上～职工个人统一根据院劳动纪律管理办法进行处理。 6、上班未挂牌服务或胸牌不规范、衣帽不整洁者～发现一次扣个人质控分0.3分。 - 121 - 7、病人问卷调查综合满意度在90%以下者～每低于1%扣科室质控分0.2分。 8、查实行政管理人员和医务人员在医疗活动和其他工作中利用职务之便～索要或暗示收红包者～作待岗处理～并按省卫生厅的新规定接受其他处罚～并按要求追究相关科室和人员责任。 卫生技术人员培训与考核制度 一、在院长直接领导下～由医疗质量与业务考核小组负责制定年度业务培训、考核计划～并组织实施,日常工作由教育干事负责。 二、根据工作需要～安排各类专业技术人员继续教育短期培训、进修等学习～定期进行检查。 三、有计划的选送专业技术人员参加全科医师、护士、预防保健医师～慢性病管理等业务培训。 四、执行卫生局有关继续教育的规定～职工可根据课程内容选择参加卫生局举办的各类学术讲座。 五、各科室每周组织一次以上的业务学习～业务学习计划由组长制定～并上报办公室备案。 六、每年度以各科室为单位～对医务人员进行一次“三基”业务理论考试及技能考核～时间为年度末,四十岁以下必须参加～外出进修者除外,～试题以临床多选题为主～考试形式为闭卷笔答。学分成绩由教育干事汇总、登记、备案～作为年终业务考核的一部分。 - 122 - 学历教育制度 为了提高干部职工文化业务素质～增加学历进修机会～更好地为医院服务～并合理医院经费开支～特制定本制度。 一、干部职工参加各种形式的学历教育～必须严格履行审批手续。 二、、在职干部职工若进修学历教育,包括脱产、非脱产,～必须先向所在单位,科室,提出书面申请～经单位,科室,负责人签字同意后～交院办公室审核～再报院领导审批～全脱产需报院班子研究决定。学历教育进修有计划安排～优先考虑受表彰的先进个人、业务骨干和中层以上干部。 三、申请人申请进修的学历教育～其毕业后获得的学历必须是国家承认的学历～申请进修的专业应与申请人工作岗位对口。 四、经批准参加学历教育的干部职工～其学杂费报销一律凭毕业证书报销。其他临时工的学费不予报销。参加研究生班学习、报考同等学历第二专业学习的～不予报销。 五、干部职工参加学历教育～须凭学习通知单办理请假手 - 123 - 续。若遇学习与工作发生矛盾时～应服从工作需要。 继续医学教育工作管理制度 为了适应社会和科技的飞速发展～提高我院职工的业务水平和技术能力～特制定医务人员继续医学教育工作管理制度: 1、对象:继续医学教育是具有专业技术职称的～正在从事专业技术工作的卫生技术人员～以学习新理论、新知识、新技术和新方法为主的一种医学教育。 2、管理:继续医学教育实行分级管理:院继续医学教育委员会和科室。 (1)、院继续医学教育委员会:制定教育规划、政策、奖励措施和保障经费投入等。 (2)、科室:科主任制定科室教育计划～教育干事协助科主任工作。 3、考核:各级专业技术人员必须完成10学分/人/年～其中继续医学教育考核每年进行一次。 继续教育学分登记制度 1、参加培训学员完成作业～给予继续教育学分登记。 2、每课时为2小时～授课人每课时为2学分～参学人员每课时为0.5学分～死亡讨论每参加人员为0.2学分。 3、参加各种学术会议～凭湖北省继续医学教育《学分证书》授予的学分进行登记。 4、自学笔记达到100为0.5学分～超过1万字不记分。 - 124 - 5、每位学员必须完成10学分。 6(每年度学习结束进行继续教育学分登记汇总工作～并做好记录。 - 125 -