机组资源管理PPT课件

机组资源管理(CRM) 2018年9月 LOGO 引言 CRM的概念 CRM的发展过程 CRM的主要内容 重点介绍 CRM的训练 结束语 机组资源管理 —— CRM LOGO 2018/9/20 3 引 言 案例 谈自己议他人，总结经验教训 学理论重实践，确保飞行安全 5.20事件 1978年，美国联合航空公司一架DC－8型客机坠机事故。 LOGO 1978年，美国联合航空公司一架载有189名乘客的DC－8型客机试图在俄勒冈州波特兰着陆时坠毁了。飞机在进近过程中放下起落架之后，飞行员立刻发现有一个指示灯没有亮。机组人员决定盘旋等待以检查确认起落架是否损坏。随着时间的推移，燃油量降低到了危险的水平。机长全神贯注于那个不亮的指示灯，因而未能注意到飞机总的状况。尽管飞行工程师再三警告说燃油越来越少，机长却充耳不闻。到他做出反应并试图着陆时，已经为时太晚。所有四台发动机都停车了，飞机没有抵达跑道就坠落到一片长着树木的地带上。机上有10人丧生。 事后的事故调查表明，那架飞机的唯一问就是该指示灯出了故障（虚警）。机长集中于想要排除一个可能危及生命的机械故障，而未对飞机的其它关键因素给予足够的注意。 这次事故恰好发生在NASA对五十年代末开始使用高度可靠的涡轮喷气发动机飞机之后出现的客机失事原因进行调查的时候。这些调查清楚地表明，百分之七十以上的客机事故都或多或少地涉及人为的失误。更令人吃惊的是大多数这类失误的起因都不是技术上的缺陷，而是由于在交流、合作和决策等方面出了毛病。 3 2018/9/20 4 引 言 所有事故—1959年至1999年世界范围商用喷气机队 LOGO 2018/9/20 5 引 言 民用航空的事故率 50年代末以前民用航空的事故率特别高； 50年代未到60年代初事故率急速下降； 70年代至今，事故率一直保持在比较低的水平，维持在每百万次起降2起以下。 事故死亡人数 事故的死亡人数却在不断地增加，而且触目惊心。 LOGO 民用航空的事故率的降低主要是得益于科技的发展和技术的提高，首先是引用了喷气飞机和先进的飞行仪表提高了飞机及其设备的可靠性、改善了飞行环境，其次是飞行程序更加规范（SOP），第三是飞行模拟机和其它先进训练设备的使用，提高了飞行员的素质。 事故的死亡人数却在不断地增加，这主要是因为飞行总量和单机座位数的增加。 5 2018/9/20 6 引 言 LOGO 2018/9/20 7 引 言 事故的原因 飞行机组占比 上图表显示，1990年至1999年间，全世界喷气飞机事故中，11%是飞机本身问题引起，而由机组等人的因素引起的占67%。 另据国际民航飞行事故统计数据，1959年至2010年间，由于机组行为失误造成的飞机失事，占总数70%以上。 更进一步研究揭示，几乎所有的飞行事故都与人的因素有关。商用航空事业发展到今天，飞机及其设备的可靠性已经很高，飞行事故的主要原因不再是飞机和设备的问题，以飞行机组为代表的飞机操作人员的行为和能力已成为最主要的事故原因。 LOGO 7 2018/9/20 8 引 言   如何减少飞行中人的因素导致的隐患，保证飞行安全，已成为人类航空史上的重要课题。机组资源管理（CRM）就是为此应运而生的一门学科。 机组资源管理（CRM）的最初目的是减少人为差错 LOGO 2018/9/20 9 概 念 机组资源管理CRM (Crew Resources Management) 是指机组有效地利用所有可以利用的资源（信息，设备，以及人力资源）识别、应对威胁，预防、觉察、改正差错，识别、处置非预期的航空器状态，以达到安全、高效飞行目的的过程。 范畴 CRM的对象包括：软件（如文件资料管理等）、硬件（如飞机、设备等）、环境和人等四个方面及其相互关系。 LOGO 2018/9/20 10 概 念 机组（Crew） 机组从狭义上可以理解成为飞行机组，它包括驾驶舱机组（包括机长、副驾驶、空中机械员、报务员、飞行观察员）和客舱机组。 从广义上讲，它还包括空中交通管制人员、公司签派人员、地面维修人员以及运行控制等一切与飞行相关的人员和乘客。 LOGO 2018/9/20 11 概 念 资源（Resource） 机组资源是指在飞行任务的特定环境里的人机系统中的一切硬件、软件和人员。概括起来可以分成四类： 第一类是以机组人员为代表的人力资源，从广义上而言应包括一切与飞行相关的人员； 第二类是以飞机、设备为代表的硬件资源； 第三类是包括所有法规、SOP、政策的软件资源，它包含手册、检查单、地图、性能图表等一切包括软件因素的资源； 第四类是以航空油料、航空食品、人的精力、飞行时间等为代表的宝贵资源,它们都属于消耗品，称为易耗资源。 LOGO 2018/9/20 12 概 念 管理（Management） 管理（Management）是为达到某一目的而综合、有效地利用一切可用资源的过程。   航空公司开展机组资源管理训练的意义 一、有助于转换飞行员的思维方式，强化安全意识。 二、有助于飞行员理解飞行中人的行为，从而达到对自己和他人合理管理的目的。 三、有助于挖掘人的潜能，使飞行员的思维变得更加清晰。 四、最根本的，有助于减少人为差错，保证飞行安全。 LOGO 2018/9/20 13 发展过程 早期飞行，飞行员只能眼见耳闻四肢操作，依靠人的勇敢和体力，偏重于与操纵杆和脚蹬相关的技术。 “驾驶员娴熟的技术加上可靠的技术设备等于飞行安全”。   自从计算机出现后，飞机的信息装置已占成本的50％－60％；一杆两舵的技术只能覆盖现代化飞机对人需要能力的25％。 飞机设计的改进，飞机性能的提高，飞行事故原因中飞机因素在下降，而人的因素却在上升。 NASA认为，人的因素是进一步改善现代航空安全水平的关键。1979 年，NASA 首次提出了“驾驶舱资源管理”的概念，成为第一代CRM的雏形。 围绕如何减少或避免人为差错，CRM发展到第六代了。 LOGO 早期飞行，飞行员只能眼见耳闻四肢操作，依靠人的勇敢和体力。飞行员的选拔只要求身体合格，飞行员训练也偏重于与操纵杆和脚舵相关的技术。70年代流行一句格言，“驾驶员娴熟的技术加上可靠的技术设备等于飞行安全”。   自从计算机出现后，人机工效学迅速发展，飞机的信息装置已占成本的50％－60％，既往一杆两舵的技术只能覆盖现代化飞机对人需要能力的25％。机的可靠性提高，而人的可靠性相对不稳定，在后来一系列事故中反映出来。通过对长期以来飞行事故的调查结果统计分析，发现随着飞机设计的改进，飞机性能的提高，飞行事故原因中飞机原因在下降，而人的原因却在上升。 NASA认为,人的因素是进一步改善现代航空安全水平的关键。1979 年, NASA 根据人的因素的研究情况，首次提出了“驾驶舱资源管理”(Cockpit Resource Management)的概念，成为第一代CRM的雏形。 围绕如何减少或避免人为差错，CRM发展到现在已经是第六代了。 13 2018/9/20 14 发展过程 第一代CRM 称为驾驶舱资源管理(Cockpit Resource Management)； 美国联合航空公司于1981年首先推出这一训练； 着重强调飞行员之间要交流和机长是机组的领导； 关注个人管理方式和人际技巧； 强调个人行为方式的改变和矫正一些不良行为； 其总的目的是要减少人的差错，提高航空公司的管理效率。 LOGO Cockpit Resource Management 1980 to1986 Focused on personality and interpersonal behaviour. United airlines had the fist program in 1981. Tried to fix “the wrong stuff” 14 2018/9/20 15 发展过程 第二代CRM 扩大了CRM的范围，将整个飞行机组包括飞行员、乘务员、通信员、机械师都纳入到了CRM当中。因此被称为机组资源管理。 1986年NASA设立了CRM工作小组。 更注重团队的作用，对机组成员进行团队训练，共同参与飞行任务模拟训练； 关注驾驶舱的情景意识和压力管理； 发展出错误链模型和个人决策模型。 LOGO 1986年NASA设立了CRM工作小组。这一时代更注重团队的作用，对机组成员进行团队训练，共同参与飞行任务模拟训练，关注驾驶舱的情景意识和压力管理，发展出错误链模型和个人决策模型。世界各地的航空公司开发了很多CRM训练并且将它们应用到实际的训练中。 Crew Resource Management 1986 - present More team oriented and specific to flight operations 15 2018/9/20 16 发展过程 第三代CRM 进一步扩大的资源管理范围，扩展到了驾驶舱外的地面相关人员，如空中交通管制员等。驾驶舱客舱的CRM联合训练。 向复合型方向发展，注重将CRM训练和技能训练结合起来； 针对驾驶舱自动控制的CRM训练模块； 更加强调对人的因素问题的认识和评价， 同时也对检验人员、负责技术与人的因素训练、强化及评价的其他人员展开了高级CRM训练——ACRM。   不仅注重飞行过程的安全性，而且也强调了飞行任务效率。 LOGO 进一步扩大的资源管理范围，扩展到了驾驶舱外的地面相关人员，如空中交通管制员等。 20世纪90年代初期，机组资源管理开始向复合型方向发展。训练内容开始涉及到飞行系统的特征，包括与飞行安全相关的企业组织文化因素。同时训练方案更注重将CRM训练和技能训练结合起来，强化飞行人员应该具有的特殊能力和技能，使机组成员能够在飞行紧急状况下充分发挥人的主动性作用。在这个时期，一些航空公司开展了针对驾驶舱自动控制的CRM训练模块。这个训练方案更加强调对人的因素问题的认识和评价，同时也对检验人员、负责技术与人的因素训练、强化及评价的其他人员展开了高级的CRM训练ACRM。   第三代CRM不仅注重飞行过程的安全性，而且也强调了飞行任务效率。许多航空公司都开展了驾驶座舱的CRM联合训练,其训练人员扩展到除通信和空中机械等范围外，还包括了地面的相关人员，如空中交通管制人员等。大部分航空公司还为新的指挥人员(机长)提供特殊的CRM训练，以此强化他们的领导角色。由于CRM训练在商业航空领域的不断深入，因此出现了CRM同化其它类型的训练方案的趋势，它逐渐发展为主流训练模式。 Advanced CRM 1993 - present Human factors issues introduced. Expanded to include other groups combined cockpit-cabin CRM training. 16 2018/9/20 17 发展过程 第四代CRM FAA推出了一套高级资格培训方案(advanced qualification program，AQP)； 一体化CRM专业训练，将其引入检查单，使飞行员特殊行为表现程序化； 向所有飞行机组提供CRM 和LOFT训练，并将CRM 训练与技术训练结合起来。 经完全将人的因素融入于航空领域。 LOGO 有所突破，在前三代的基础上，引入检查单，使飞行员特殊行为表现程序化，使飞行员在发现错误征兆时，正确处置，及时控制和阻止已经发生的差错。 1993-present Advanced Qualification Program AQP – a program designed for full integration of CRM with technical training 17 2018/9/20 18 发展过程 第五代CRM 1996 年产生了第五代CRM。CRM 又回到了它最初的本质：减少或避免差错。 重点集中于飞行差错管理； 对于CRM 中人的因素，存在这样一个前提条件：人的错误是普遍存在的，并且是不可避免的，同时也是一种有用的信息来源。 CRM 可视为三道防护线作为差错对抗措施，来避免或者减少错误的发生。 第一条防护线是最根本的，避免差错的发生； 第二条防护线是在错误发生征兆时，及时控制和阻止已发生的差错； 第三条防护线亦即最后的措施，就是尽可能减轻已发生的错误带来的后果，并控制那些还没有发生的错误。 LOGO 基于前几代CRM 的局限性，1996 年产生了第五代CRM。由于航空部门逐渐认识到，CRM 的功能应该是管理飞行人员的差错，因此第五代CRM 的重点集中飞行差错管理，CRM 又回到了它最初的本质：避免错误。 Fifth generation CRM is compatible with earlier generations, but it refocuses using the skills developed to address error ( human factors) What can we do? Avoid the error, (SOP’s define the shared mental model) Trap it once it occurs and/or manage its consequences. If not, you could make another error, error chain, make it worse placing the aircraft in an undesired state like wrong speed, fuel etc. CRM skills are countermeasures to threat and error 18 2018/9/20 19 发展过程 第五代CRM NASA曾推出一套新型的飞行安全行动程序，鼓励组织内部对安全问题的处理做出事故报告——无惩罚报告。 基于差错管理，与前几代CRM 相比更加强调CRM 训练与组织文化的结合； 能够被不同文化背景下的飞行员所接受； 第五代CRM 与前几代CRM 具有兼容性，它巧妙的将各种训练方式结合起来，成为一种更综合、更容易被接受的CRM。这一代方案包涵了前四代CRM 的训练模式，同时又在它们的基础上有新的发展。 LOGO 基于前几代CRM 的局限性，1996 年产生了第五代CRM。由于航空部门逐渐认识到，CRM 的功能应该是管理飞行人员的差错，因此第五代CRM 的重点集中飞行差错管理，CRM 又回到了它最初的本质：避免错误。 19 2018/9/20 20 发展过程 第六代CRM 将安全关口前移，以预防为主。 与前五代相比，新一代CRM贯穿了整个飞行全过程： 飞行前，机组成员能够充分估计所要面临的危险，比如地形或不利的天气状况，制定出飞行； 飞行中，机组成员相互沟通，合理分工，保持良好的警觉意识； 着陆时，保持良好、稳定的飞行状态，机组合理分工，密切注意环境因素变化，及时相互提醒，安全完成飞行任务。 LOGO 威胁和差错管理 将安全关口前移，以预防为主，使机组成员能够估计和识别风险中的各种危险和错误，以及他们将给飞行带来安全风险，然后用CRM消除或减少风险的发生或降低后果的严重性。 1996-- Continuation of earlier generation training topics under new framework. Recognition that CRM skills needed to be practiced to maintain proficiency. Look at previous CRM skills. We will use them for threat and error management. Latest generation of “CRM” 20 2018/9/20 21 发展过程 第六代CRM 基于飞行风险管理的第六代 CRM，既继承了第五代的差错管理模型，又根据 飞行风险管理，提出了威胁和差错管理模型(Threat and Error Management，简称TEM)。 LOGO 1996-- Continuation of earlier generation training topics under new framework. Recognition that CRM skills needed to be practiced to maintain proficiency. Look at previous CRM skills. We will use them for threat and error management. Latest generation of “CRM” 21 2018/9/20 22 主要内容 CRM研究的主要内容 1、情景意识（Situational awareness） （1）对周围环境的总体意识； （2）现实与知觉到的现实； （3）固着； （4）监视； （5）失能（部分和全部失能，生理性失能与心理性失能）。 LOGO 2018/9/20 23 主要内容 CRM研究的主要内容 2、交流（Communication） （1）文化差异对驾驶舱交流的影响； （2）不同角色（年龄、机组成员的地位等等）对交流的影响； （3）交流的果断性（assertiveness）； （4）驾驶舱活动的参与对驾驶舱交流的影响； （5）倾听技能对驾驶舱交流的影响； （6）驾驶舱交流中的信息反馈。 LOGO 2018/9/20 24 主要内容 CRM研究的主要内容 3、问题的解决和判断的决策： （1）冲突的解决； （2）有时间限制的讲评（review time-constrained）； （3）群体判断和群体决策。 LOGO 2018/9/20 25 主要内容 CRM研究的主要内容 4、领导艺术与从属艺术： （1）群体的建构； （2）管理性和监视性技能； （3）权威性； （4）直陈性（assertiveness）； （5）障碍（barriers）； （6）文化影响； （7）角色； （8）专家的地位（professionalism）； （9）可信度（credibility）； （10）群体的职责。 LOGO 2018/9/20 26 主要内容 CRM研究的主要内容 5、压力的管理（Stress management） （1）飞行的适合性； （2）疲劳； （3）心理状态。 LOGO 2018/9/20 27 主要内容 CRM研究的主要内容 6、质询（Inquiry） （1）飞行前的分析和计划； （2）飞行中的讲评； （3）飞行后的讲评。 LOGO 2018/9/20 28 主要内容 CRM研究的主要内容 7、人际交往技能： （1）倾听； （2）冲突的解决； （3）调停（mediating）。 LOGO 2018/9/20 29 重点介绍 重点介绍 情景意识（Situational Awareness, SA） 情景意识的涵义 情景意识指飞行机组在特定的时段里和特定的情境中对影响飞机和机组的各种因素、各种条件的准确知觉。 简言之，情景意识就飞行员对自己所处环境的认识，也就是说飞行员要知道自己周围已经发生、正在发生和将要发生什么事情。 情景意识是机组判断与决策的基础，成为CRM技能的主要内容。 LOGO 29 2018/9/20 30 重点介绍 情景意识（Situational Awareness, SA） 情景意识的要素 飞行人员 飞机 环境 操作 LOGO 情景意识包括飞行人员、飞机、环境、操作构成的一组情境，是每一位机组人员和整个机组的感觉、知觉的整合。飞行员的情景意识和飞行安全有直接的关系，情景意识越高，飞行就越安全。 30 2018/9/20 31 重点介绍 情景意识（Situational Awareness, SA） 两种情景意识： 1、个体情景意识 2、机组的群体情景意识 LOGO 个体情景意识：是指某个飞行员对影响飞行环境的各种因素和各种条件的知觉。由于每一个人的知识结构、认知能力、生理心理状况、飞行经验、飞行态度、飞行动机以及社会阅历方面的不同，从而使知觉在不同的个体之间存在着差异，每一个机组成员的情景意识水平就有可能不同。 机组的群体情景意识：是指作为一个整体的机组所具有的情景意识。飞行安全主要取决于这种机组整体所能获得的情景意识。而机组群体的情景意识水平与机组的搭配和机长的领导艺术有关。机组的整体工作由机组成员分工、协同、配合来共同完成，每个机组人员和素质好，体现出的整体SA就高。 31 2018/9/20 32 重点介绍 情景意识（Situational Awareness, SA） 提高情景意识水平的途径 1、初始训练建立情景意识：   2、飞行中不断提高对情景意识警觉性： 对情景意识的警觉性时刻要问： 在哪里（Where are We Now）？ 去哪里（Where are we going）？ 如何到达那里（How we get There）？ LOGO 32 2018/9/20 33 重点介绍 情景意识（Situational Awareness, SA） 提高情景意识水平的途径 3、模拟机训练建立复杂情景意识数据库： 尤其是对不正常和应急情况处置程序的练习 4、身心健康是获取较高情景意识前提条件： 健康的身体状况 良好的情绪 良好的职业态度 LOGO 33 2018/9/20 34 重点介绍 情景意识（Situational Awareness, SA） 保持情景意识的行为指标 1、飞行前仔细准备，识别影响飞行安全的潜在威胁。 2、与机组成员分享对当前情景及未来变化的理解。 3、积极监控相关仪表与无线电通讯，并与其他机组成员分享相关的信息。 4、监视天气与交通状况，并与其他机组成员分享有关的信息。 5、避免出现注意力固着。 6、对可能降低警戒的因素保持警觉，并且注意观察其他机组成员的表现。 7、读出自动化系统的初始输入和输入更改，并交叉确认。 8、机组成员对系统和其他机组成员进行了积极的监控和交叉检查。 LOGO 34 2018/9/20 35 重点介绍 情景意识（Situational Awareness, SA） 丧失情景意识 1、未能达到目标 2、非法程序 3、偏离SOP 4、违反最低或限制 5、未能监控 6、差的沟通 7、模棱两可 LOGO 35 2018/9/20 36 重点介绍 情景意识（Situational Awareness, SA） 丧失情景意识 8、未解决的分歧 9、过分专注或精力分散 10、困惑或空虚感 11、需要匆忙/最后一分钟的改变 12、疲劳 LOGO 36 2018/9/20 37 重点介绍 情景意识（Situational Awareness, SA） 恢复情景意识 1、识别并承认 2、达到安全高度 3、稳定飞机 4、创造时间和空间 5、寻找信息—听觉/视觉/直觉 6、解决不确定性/消除歧义 7、问为什么会失去SA 8、未准备好之前，避免进入关键飞行阶段 LOGO 当探测到失去情景意识或情景意识较差时，首先必须保持镇静、参考或使用备用仪表、降低自动化层次或改为人工飞行并使用基本导航方法，控制住局面，使飞行简单化，确保飞机处于安全、受控状态。其次应及时向机组其他成员提出疑问，聆听他人的意见，必要时可以向ATC、运行控制部门或空中的飞机求助。绝不能纠缠于所发生的问题，试图想象可能的后果，这些问题可以在飞行后再进行讲评。 37 2018/9/20 38 重点介绍 重点介绍 人的因素(Human Factors) 定义： 人的因素是由心理学、人类行为学、生理学、人体测量学、工程学等多门学科组成的一个交叉学科，主要研究人与人、人与机器、以及人与环境交互过程中影响个人表现和团体表现的各种因素，旨在提高工作效率、减少人为差错，并增强工作的舒适性。 LOGO 38 2018/9/20 39 重点介绍 人的因素(Human Factors) 研究领域 系统界面 人的因素 个体中人的因素 组织中人的因素 公司政策 激励机制 企业文化 人的能力和极限 预防人的错误 LOGO 39 2018/9/20 40 重点介绍 人的因素(Human Factors) 发展历史 在第二次世界大战时，由于军用航空领域面临许多人机工程问题，开始了人的因素的研究。 二战后，人的因素研究被广泛应用到涉及重大安全的领域，包括：核工业、化工、石油勘探、航天、民用航空、交通运输、医学外科等。 民用航空人的因素研究自70年代开始，当时主要是针对飞行机组方面。（国际） 中国民航局2000年成立了人的因素研究领导小组，下设飞行和机组资源管理、航空器维修、空中交通管制三个小组。 LOGO 40 2018/9/20 41 重点介绍 人的因素(Human Factors) 分析理论 墨菲定律 如果任何事情可能出差错， 它就一定会出差错。 (If anything can go wrong, it will.) LOGO 41 2018/9/20 42 重点介绍 人的因素(Human Factors) 事故链理论 国际民航组织（ICAO）提出： 大事故极少是由一个原因引起的，而是由许多因素像链条一样，把各个环 节连接在一起时发生的。要防止事故的发生，只有将 链条上的某一环节截断就可以了。 LOGO 42 2018/9/20 43 重点介绍 人的因素(Human Factors) SHELL 模 型 S（software）代表软件； H（Hardware）代表硬件； E（Environment）代表环境； L（Liveware）代表人。 这个模型在驾驶舱内形成四个界面，即人和软件、人和硬件、人和环境，以及人和人界面，这四个界面便构成四种交流关系系。 而这四种交流的关系实为两个类型，就是人与环境之间（包括人—机之间）、人与人之间交流。人—机交流是工效学内容，人—人之间沟通是管理心理学的内容。 LOGO 在飞行中人的因素研究中，总结出一个SHEL模型，S（software）代表软件，H（Hardware）代表硬件，E（Environment）代表环境，L（Liveware）代表人，这个模型在驾驶舱内形成四个界面，即人和软件、人和硬件、人和环境，以及人和人界面，这四个界面便构成四种交流关系系。而这四种交流的关系实为两个类型，就是人与环境之间（包括人－机之间）、人与人之间交流。人－机交流是工效学内容，人－人之间沟通是管理心理学的内容，CRM涉及到这些内容，就必要了解它们的基本知识。 43 2018/9/20 44 重点介绍 人的因素(Human Factors) REASON 模型 两种失效形式： 现行失效 潜在失效 潜在失效 潜在失效 现行和潜在失效 防线被突破或缺少防线 组织因素 不安全的监督 不安全行为 的前提 不安全行为 事故和损伤 现行失效 LOGO 两种失效形式，现行失效和潜在失效。 现行失效是指具有直接负面影响的差错和违章行为， 通常是生产一线的工作者所为。 潜在失效是指远在事故发生之前的措施和决策所隐藏的危险。它通常产生于管理当局、公司决策层、生产管理层。 44 2018/9/20 45 重点介绍 人的因素(Human Factors) 冰山理论 重大的事件和事故都有着 相同的背景； 露在表面的冰山只是我们 看的见的一角； 隐藏在海水下的巨大冰山 实体才是可怕的随时将撞 沉大船的因素。 LOGO 重大的事件和事故都有着相同的背景； 露在表面的冰山只是我们看的见的一角； 隐藏在海水下的巨大冰山实体才是可怕的随时将撞沉大船的因素。 45 2018/9/20 46 重点介绍 人的因素(Human Factors) 海恩法则： 事故、事故征候与关键差错间的链锁反应，可以用比例的关系表述出来； 事故、事故征候和关键差错之比为：1：29 ：300。 LOGO 46 2018/9/20 47 重点介绍 人的因素(Human Factors) 人的差错上总结出12 条有害的人的因素： 1、缺乏沟通； 2、骄傲自满； 3、缺乏知识/技能； 4、注意力分散； 5、缺乏团队精神； 6、疲劳； LOGO 47 2018/9/20 48 重点介绍 人的因素(Human Factors) 人的差错上总结出12 条有害的人的因素： 7、缺乏资源； 8、压力； 9、缺乏主见； 10、紧张； 11、缺乏安全意识； 12、惯性违章。 LOGO 48 2018/9/20 49 重点介绍 人的因素(Human Factors) 人为差错四种类型 失误：在执行工作过程中产生的差错。 过失：在工作中因信息追溯或回忆而产生的差错。 错误：工作计划不充分而引起差错。 违章：故意偏离安全操作程序、标准或规章。 LOGO 49 2018/9/20 50 重点介绍 人的因素(Human Factors) 差错管理 在差错造成后果（导致非预期的飞机状态）之前，发现并改正它的过程。 良好的身体状况 高水平的培训、熟悉业务 遵循标准操作程序 正确的使用检查单 良好的团队氛围 保持情景意识 LOGO 50 2018/9/20 51 重点介绍 人的因素(Human Factors) 差错管理工具 在航空运行系统内，规范的差错管理工具有标准喊话、交叉检查、简令、标准操作程序(SOP)和检查单。通过这些工具，可以对差错进行有效的管理。 LOGO 51 2018/9/20 52 训 练 CRM训练 重要性 机组的技术能力与 CRM 能力对安全、高效飞行是同等重要的。 CRM 无法解决飞行技术知识欠缺和操纵技能低劣所造成的问题。 同样，如果机组成员之间缺乏有效的协作与配合，飞行安全和效率也会受到极大影响。 因此，在重视飞行技术知识与操纵技能培养的同时，也应该强调CRM 训练。 LOGO CRM训练部分摘自咨询通告《机组资源管理训练》 航空业界现在已经形成共识，机组的技术能力与 CRM 能力对安全、高效飞行是同等重要的。CRM 无法解决飞行技术知识欠缺和操纵技能低劣所造成的问题。同样，如果机组成员之间缺乏有效的协作与配合，飞行安全和效率也会受到极大影响。因此，在重视飞行技术知识与操纵技能培养的同时，也应该强调CRM 训练。 52 2018/9/20 53 训 练 训练对象 CRM 课程的训练对象主要为飞行机组，以及与飞行机组有例行性工作关系的其他人员，也包括为以上人员提供CRM 训练的教员和实施检查的飞行检查员。这些人员包括但不限于： 1、飞行机组成员 2、客舱乘务员 3、飞行教员 4、飞行检查员 5、CRM 地面教员 LOGO 除了进行飞行机组与客舱乘务组之间的联合训练外，合格证持有人还可以结合自身的运行特点或需求，将训练对象扩展到其他类别的运行人员，如运行控制人员等。这些人共同参加CRM 训练，可以起到增强整个运行团队的效率，提高飞行安全的作用。 53 2018/9/20 54 训 练 训练内容 针对上述特定类别人员的训练： 机组资源管理概述 威胁与差错管理 文化，标准操作程序与 CRM 影响团队工作表现的个人因素 沟通 情景意识 LOGO 2018/9/20 55 训 练 训练内容 针对上述特定类别人员的训练： 工作负荷管理 决策 领导与协作 自动化管理 案例研究 LOGO 2018/9/20 56 训 练 训练内容 飞行机组与客舱乘务组之间的联合训练内容可包括： 飞行前简令 航班延误 紧急撤离 水上迫降 反非法干扰 在客舱中使用个人电子设备 LOGO 2018/9/20 57 训 练 训练内容 另外一些特定的主题可能包括： 紧急情况处置程序 飞行关键阶段驾驶舱程序 起飞前及落地前通告 颠簸及其他天气情况的处置程序 客舱失火 飞行过程中的医疗问题 客舱干扰事件 LOGO 2018/9/20 58 结束语 CRM运用 我们学习CRM是为了将CRM意识和技能运用到实际飞行运行中，以减少或避免人为差错，达到安全、高效飞行之目的。 LOGO 谢谢！ 2018年9月 LOGO