肠内营养调查表----2012.7.19

营养风险筛查评分简 科室名称_ 病房病床姓名性别年龄岁: 病历号. 入院日期调查日期调查者 适用对象: 18~90岁,住院1天以上,次日8时前未行手术者,神志清者(是否) 不适用对象:18岁以下,90岁以上,住院不过夜. 次日8时前行手术者,神志不清者 (一)疾病诊断: 如果患有以下疾病请在口打“√”中,并参照营养需要量标准进行评分(无下列疾病为O分) 评分1分,营养需要量轻度增加: 髋骨折口慢性疾病有并发症者口COPD口血液透析口 肝硬化口一般肿瘤患者口 评分2分,营养需要量中度增加: 腹部大手术口脑卒中口重度肺炎口血液恶性肿瘤口 评分3分,营养需要量重度增加: 颅脑损伤口骨髓移植口 *小结: 疾病有关评分:口0分口1分口2分口3分 (二)营养状况 l、人体测量: 身高(经过校正的标尺) (M,精度到0.5cm) (免鞋) 实际体重(经过校正的磅秤) (kg,精度到0..5) (空腹、病房衣服、免鞋) BMI Kg/M2 (<18.5,3分) **小结: 分 注:因严重胸、腹水、水肿等得不到准确BMI值时用白蛋白来替代(ESPEN2006) (g/L) (<30 g/L,3分) 2、近期(3一1个月)体重是否下降? (是否) ; 若是体重下降(Kg) 体重下降>5% 是在3个月内(l分) 口2个月内(2分) 口1个月内(3分) 口**小结:分 3. 三头肌皮褶厚度 cm 上臂围 cm 4. 水肿无口有口踝部口胫前口全身口 5、一周内进食量是否减少? (是否) 如果是,较前减少25~50% (l分) 口50~75% (2分) 口75~100% (3分) 口**小结: 分 综合:营养受损评分口0分口l分口2分口3分 (注:上述3个**小结评分取最高值) *** 年龄评分:超过70岁为1分,否则为0分. .***(三)营养风险(指与疾病结局有关的风险) 总评分:分 (疾病有关评分+营养受损评分+年龄评分) 化验指标: Hb (g/L) RBC (10⌒12g/L) Tp g/dl. Tg (mmol/L) TC (mmol/L) Ua (mmol/L) FBS (mmol/L) BUN (mmol/L) Cr(mmol/L) mmol/L 白蛋白(g/L) 前白蛋白(g/) 转铁蛋白(g/L) *****(四)患者接受营养支持情况(入院2周时或2周内出院时) A.经口普通膳食(是否) 经口匀浆膳(是否) B.输注葡萄糖(盐)水(输液处理) (是否) C.肠外营养(是否) 脂肪乳剂瓶/天×天(是否) 大约平均每天总热卡(糖+脂) Kcal/ day 氨基酸瓶/天×天(是否) 大约平均每天总氮(单瓶或全合一或3L袋) g/day (氨基酸/7=N)g/kg/ day 全合一(是否) 预装脂肪乳氨基酸葡萄糖袋(2腔或3腔) 卡文毫升/天×天(是否) 白蛋白10g /天×天白蛋白20g/天×天 血浆及血浆代用品×天静脉输注胶体溶液(是否) D. 肠内营养(是否)(通用名+ 商品名)瓶(500ml)/ ×天 粉剂或液体 大约平均每日总热能(糖+脂)Kcal/ day