《医疗纠纷法律》PPT课件

医疗法律制度 吉林大学第二医院医务部投诉管理办公室 （2012.3.19） 卫生法学（医事法学）范围 医疗执业环境 医疗执业活动法律风险 患方维权意识加强（医院和律师在较量） 消费者投诉越来越多 国家立法（法律空白、原法律过时、滞后） 损害赔偿数额不断增多 公安、检察机关保护不利 医务人员维权意识差 医患关系的定位 医患关系由协作关系转为对立关系（脆弱关系） 《健康报》2002年1月15日报道，1999年1月—2001年7月湖北省就发生围攻医院、殴打医务人员暴力事件568起，有398名义务人员被打，32人致残。 中国消费者协会的，1997—1998年医疗投诉分别比1996年增加86.2%和54%;在全国受理的消费者投诉信中,每100封中就有2—3封是关于医疗投诉的。 医患关系现状原因 Company Logo 医方原因 患方及社会原因 医疗合同的性质 医患---准合同契约关系 （特殊合同关系） 要约与承诺 医患合同特殊性表现 对急诊病人可以强制缔约 合同的标的是诊疗过程而不是诊疗结果 服务态度既微笑又不能微笑 特殊情况先行救治 依法对甲类传染病、儿童免疫、精神病人可实行强制医疗措施。 准合同契约关系 患者是否可以选择医院/医生 ？ 答案：是可以的 医院是否选择患者？ 答案：是不可以的 医患关系 广义的医患关系是指医方和患方的关系，即“医”是指医务人员，除了医生外，还应该包括护士、医技人员和医院管理人员等；“患”也不仅仅指病人，还包括与患者有关联的亲属、监护人、单位组织代表等。 医疗关系分类 : 医疗契约关系 强制医疗关系 医疗事务的无因管理关系 医患强制诊疗关系 传染病病人：特别是甲类传染病病人，还有乙类传染病中的特殊控制型的传统病病人，如“非典型性肺炎”病人； 精神病人：具体指那些对他人有攻击性伤害可能的精神病病人，必须采取强制的隔离治疗方式； 免疫儿童：根据《关于疫苗流通和预防接种管理条例》中规定，对于一类的、国家计划内的免疫的疫苗，如脊髓灰质炎的糖丸、百白破，儿童必须要接种，如果不接种，他是不能够入学或入托的。 医疗纠纷处理法律文件 1、《医疗事故处理条例》2002年2月20日国务院第55次常委会会议通过,自2002年9月1日起实施。 2、1998年9届人大三次会议通过,《中华人民共和国执业医师法》，1999年5月1日起施行。 3、《中华人民共和国侵权责任法》（中华人民共和国第十一届全国人民代表大会常务委员会第十二次会议2009年12月26日通过，自2010年7月1日起施行。） 4、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律如干问题的解释》2003年12月26日法释（2003）20号，2004年5月1日起实施。 侵 权 责 任 法 侵 权 责 任 法 Company Logo 《中华人民共和国侵权责任法》（中华人民共和国主席令 第二十一号）由中华人民共和国第十一届全国人民代表大会常务委员会第十二次会议于2009年12月26日通过，予以公布，自2010年7月1日起施行。 责任构成(归责原则) Company Logo 侵权行为归责原则 1、过错责任（过错推定责任） 2、无过错责任： 3、共同侵权责任 4、连带责任 适用连带责任的情形 Company Logo 1、共同侵权人的连带责任 2、教唆、帮助人与行为人的连带责任 3、共同危险行为人的连带责任 4、分别实施的行为足以造成全部损害行为人的连带责任 5、网络服务提供者与网络用户的连带责任 6、高度危险物所有人与管理人、非法占有人的连带责任 7、建设单位与施工单位的连带责任 Company Logo 不承担责任和减轻责任的情形 《侵权责任法》规定不是所有的造成他人的人身、财产损害的行为都要承担侵权责任，在以下几种情况下行为人不承担责任或者可以减轻责任： 1、过错相抵。被侵权人对损害的发生也有过错的，减轻责任（26条）。 2、受害人故意。损害是由受害人故意行为造成的，不承担责任（27条）。 3、第三人过错。损害是第三人造成的，由第三人承担。 4、不可抗力。因不可抗力造成损害的不承担。法律有规定除外。 如围墙倒塌致人死亡案，因围墙质量有问题单位要担责。 5、正当防卫不承担责任，但防卫过当应承担。 6、由紧急避险造成损害的，由引起险情的人承担。由自然引起的或避险措施不当的责任。 《侵权责任法》 第十五条　承担侵权责任的方式主要有： （一）停止侵害； （二）排除妨碍； （三）消除危险； （四）返还财产； （五）恢复原状； （六）赔偿损失； （七）赔礼道歉； （八）消除影响、恢复名誉。 以上承担侵权责任的方式，可以单独适用，也可以合并适用。 医疗侵权责任法概述 主要内容 Company Logo 医疗侵权赔偿责任的举证责任 1 2 医疗行为中患者知情权保护 3 医疗行为中患者隐私权保护 4 5 医疗侵权的赔偿制度 医疗侵权责任的其他规定 2 Company Logo 侵权责任法明确了医疗损害责任的法律适用 多年来医疗损害责任存在“二元化” 适用法律二元化 鉴定机构二元化 赔偿二元化 Company Logo 医疗举证责任经历以下几个阶段 谁 主 张 谁 举 证 举 证 责 任 倒 置 侵权责任法规定的侵权举证责任 Company Logo 过错责任 过错推定责任 无过错责任 医疗侵权赔偿责任的举证责任 Company Logo 《侵权责任法》对医疗侵权诉讼的举证要求： （1）患者一方对接受了医学诊疗以及有损害后果进行举证。 （2）患方提出对医疗行为是否有过错进行鉴定，或者对医疗机构违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗的规定以及伪造、篡改病历资料提供证明。（如果医疗机构有隐匿、销毁或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料的行为，则免除了患者一方证明医疗机构存在医疗过错的证明责任。） （3）医疗机构仍然需要对医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。 （4）被认定为存在医疗过错以及因果关系的还要对医疗行为的责任程度承担举证责任。 医疗侵权赔偿责任的举证责任 医疗行为中患者知情权保护 Company Logo 知情同意发展历史 知情同意构成要件 知情同意的形式 书面行使知情同意权的范围 Company Logo 1、特殊检查 2、新的医疗方法或实验 3、需要输血时或输注血液制品 4、麻醉手术时 5、拟切除器官、截肢时，有创检查、治疗 6、实施手术中冷冻切片快速病理检查 7、存在多种治疗方法,各方法取舍困难时 8、本院医疗条件不充分,医疗建议转院或在急诊或病情危重，处于抢救状态情况下，患者或其亲属要求终止治疗、出院、转院的。 9、对患者实施化疗、放疗、抗痨冶疗等 10、其他可能出现不良后果的情况 口头行使知情同意权的范围 Company Logo 1、周围浅表静脉穿刺 2、常规肌内注射 3、腹腔穿刺 4、上颌窦空刺（耳鼻喉科） 5、阴道镜检查 6、脑电图、肌电图 7、表浅点状痣激光治疗 8、尿动力学检查（插尿管） 9、外周浅静脉切开 10、间接检眼镜巩膜压陷检查 11、直接、间接喉镜检 12、常用药的毒副作用等。 公示方式行使知情同意权的范围 Company Logo 1、医院简介：介绍医院历史，组织机构、医院级别、医疗水平、诊疗科目、诊断设备与技术、医疗科别、人员组成、特色门诊、医院布局。 2、名医介绍：主要为专家特长、照片和出诊时间。 3、就医指南：医生出诊时间，提供检查、检验、划价、收费、取药、导医等信息。 4、收费查询：提供各项收费标准，查询患者的缴费信息。 5、药理信息：药品种类和价格以及药品的主要功效和不良反应，简要的用药提示。 6、检查项目：主要检查项目简介、检查需知、检查地点、出结果时间。 7、检验项目：主要检验项目简介、检查需知、检查地点、出结果时间、正常值范围。 8、保健知识查询 9、地理位置图 告知主体:医生、护士、住院医生(药品告知责任) 同意主体 (1)病人本人(尤其是当意见不一致时) (2)病人家属同意(国外:少女堕胎例外) (3)无法征得病人及其家属同意时,由医疗机构授权的人同意。 知情同意主体 医疗行为中患者知情权保护 Company Logo 《侵权责任法》知情同意原则之规定： 第五十五条　医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。 医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。 Company Logo 《侵权责任法》知情同意原则之规定： 第五十六条　因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。 不能 无法取得患者家属的同意 患者及家属拒绝签字 医疗行为中患者知情权保护 患者有无了解自己病历内容的权利？ 在法律上病历本身是医院或医生的财产，但病历中的信息是患者本人的财产。按患者的要求，医生应把病历中的内容告诉患者或允许患者复印病历的内容。 病历的所有权、知情权 知情同意权引发的法律冲突 “医学保护性措施”与“知情同意权”的矛盾如何解决呢? 医生用“医学防御”来应付患者诉讼 医学防御需要保留完整的资料 几种文书的防御 1、门诊病历 2、住院须知 3、手术同意书 （证据书面；个体化；符合法定要求） 知情同意的医学防御功能 保密原则 《希波克拉底誓言》“凡我所见所闻，无论有无业务关系，我认为应守秘密者，我愿保守秘密”的信条。” 《医学伦理学日内瓦协议法》“凡是信托于我的均予以尊重。” 把为病人保密视为一条重要的医德规范。 医疗行为中患者隐私权保护 Company Logo 1、隐私：不容许他人随意入侵的领域。（有时也指患者患有某种特殊疾病或精神、心理处于某种特殊状态，不宜或不能向外界透露） 2、隐私权：对自己身体、精神享有独处的权利。隐私可直接影响人的社 会地位和尊严，一旦泄露隐私，可为患者带来巨大的精神、生活压力，甚至更严重后果。 3、隐私权侵权：医务人员有意无意地(或迫于外部压力）泄露患者的秘密。 医疗行为中患者隐私权保护 Company Logo 《侵权责任法》第六十二条规定： 　 医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私保密。泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料，造成患者损害的，应当承担侵权责任。 隐私权保护的限制： （1）公共利益的限制。 （2）与本人有密切联系的第三者利益的限制。 对善意第三人的保护＞对本人隐私权的保护 医疗侵权赔偿制度 Company Logo 《侵权责任法》第十六条规定：侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。 《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》可向加害方提出下列损害赔偿的请求： Company Logo 1．医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费。 2．受害人因伤致残的：残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费、康复费、护理费、后续治疗费。 3．受害人死亡的：除根据抢救治疗情况赔偿上述费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。 医疗侵权中赔偿制度 Company Logo 4. 受害人或者死者近亲属有权向人民法院请求赔偿精神损害抚慰金。 5. 死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。 赔偿权利人举证证明其住所地或者经常居住地城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入高于受诉法院所在地标准的，残疾赔偿金或者死亡赔偿金可以按照其住所地或者经常居住地的相关标准计算。 医疗侵权中赔偿制度 Company Logo 医疗损害赔偿的特殊规定 1．医疗损害赔偿是根据事故等级、情节和病员的情况给予一次性经济补偿，医疗单位不负责遗属的抚养和工作安置及户口迁移等工作。 2．医疗损害赔偿是一种补偿而非实际损害的赔偿。 3．病员及其家属的单位不得因给予了医疗损害赔偿而削弱病员或其家属依法应享有的福利待遇和生活补贴等。 4．医疗损害赔偿的请求时效是1年。 医疗侵权中赔偿制度 Company Logo 医疗损害赔偿的法律的公平体现 《侵权责任法》第十七条规定，因同一侵权行为造成多人死亡的，可以以相同数额确定死亡赔偿金。 有条件的城乡居民同命同价的死亡赔偿规则。 如果不是在同一侵权行为中造成多人死亡的，而是不同的侵权行为造成不同的被侵权人死亡的。如果甲、乙两人的其他条件相同，均是户籍性质不同，甲、乙各自的继承人获得的死亡赔偿金、残疾赔偿金需要按照相关法律或司法解释规定处理，有可能存在差异。 医疗侵权中赔偿制度 《侵权责任法》关于医疗侵权的其他规定 Company Logo 1、患者病历查阅权利规定 《侵权责任法》第六十一条规定：“医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。 《医疗事故处理条例》规定可以复制或复印的病历包括：门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。 Company Logo 2、禁止过度医疗规定 《侵权责任法》第六十三条规定：“医务人员应当根据患者的病情实施合理的诊疗行为，不得采取过度检查等不必要的诊疗行为。 医疗机构违反前款规定，应当退回不必要诊疗的费用，造成患者其他损害的，还应当承担赔偿责任。” “过度诊疗行为”，相当于国外所谓“过度医疗”和“保护性医疗”，一般包括过度检查、过度治疗、过度用药等。但在实践中 “过度医疗”、“不必要的诊疗行为”却很难界定。 《侵权责任法》关于医疗侵权的其他规定 《侵权责任法》关于医疗侵权的其他规定 Company Logo 3、医疗侵权责任的法定免责事由 《侵权责任法》第六十条关于医疗机构免责的事由范围受到较大限制，仅包括三种情况： 患者或者其近亲属不配合诊疗。 医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务。 限于当时的医疗水平难以诊疗的。 侵权责任法立法进步 Company Logo 1、确立“同伤同价”、“同命同价”赔偿原则 2、首次明确规定精神损害的赔偿标准 3、保护见义勇为，使英雄流血不流泪 4、明确医疗损害责任，化解医患矛盾纠纷 5、网站泄露个人隐私要担责 6、高空抛物致损，邻里共同补偿 7、幼儿、儿童在校园受到人身损害时的责任 8、车辆借人出了车祸 由使用人承担责任 9、猫狗伤人，主人要承担赔偿责任 《医疗事故处理条例》在2010年7月1日侵权责任法生效后是否应废止？ 《医疗事故处理条例》与《侵权责任法》 1.“医疗事故”概念逐渐淡化，“医疗侵权行为”应用越来越多。 2.《条例》与《责任法》对损害赔偿责任的构成要件规定不同。条例的规定，医方的赔偿责任以构成医疗事故为前提，《责任法》抛弃了“医疗事故”这一概念，而以医方是否有过错（附条件的过错推定、无过错）作为承担赔偿责任的判断标准。 《医疗事故处理条例》与《侵权责任法》 《医疗事故处理条例》与《侵权责任法》 3.《条例》与《责任法》之间是下位法与上位法，而不是特别法与普通法之间的效力等级关系。条例与《责任法》相冲突的条文应被废止而不再适用。不抵触的部分仍然有效。 4.《条例》与《责任法》关于不构成医疗事故的若干情形规定不同。 《责任法》关于医疗机构免责的事由范围受到较大限制，仅包括以下三种情况。 《医疗事故处理条例》与《侵权责任法》 5.《医疗事故处理条例》与《侵权责任法》的立法宗旨不同。 《医疗事故处理条例》以患者、医疗机构及其医务人员的合法权益以及维护医疗秩序、保障医疗安全、促进医学科学发展为宗旨） 《侵权责任法》则以保护患者的民事权益为核心和唯一的宗旨。 6.《医疗事故处理条例》与《侵权责任法》对于过错的具体判断标准是不同的。 《医疗事故处理条例》以“违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规”作为判断医方是否有过错的唯一标准； 《侵权责任法》规定了过错、过错推定、 无过错原则， 《医疗事故处理条例》与《侵权责任法》 7、《责任法》对医疗损害赔偿范围的规定比条例更为公正、合理。尤其是死亡赔偿金的规定。 8、条例对各种赔偿费用规定了较为明确的计算标准相比，《侵权责任法》似乎欠缺具有可操作性. 医患纠纷、医疗纠纷的概念界定 医患纠纷指医方（医疗机构）与患方（患者或者患者近亲属）之间产生的纠纷。医患纠纷包括基于医疗过错争议产生的医疗纠纷，也包括与医疗过错无关的其他医患纠纷（如欠付医疗费的纠纷等等） 医疗纠纷是指基于医疗行为在医方（医疗机构）与患方（患者或者患者近亲属）之间产生的医疗过错、侵权与赔偿纠纷。 医疗事故是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中,违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规,过失造成患者人身损害的事故. 医疗事故的定义 1、医疗事故的主体是医务人员 2、医疗事故的发生必须在诊疗护理过程中 3、医务人员主观上必须有过失 4、对病员的损害必须达到一定程度 5、医务人员的过失与病员的损害必须有直接因果关系 医疗事故的构成要件 非法行医的10种情形 １．没有取得医师执业证书的人从事医疗服务活动。 ２．取得医师执业证书的人在医疗机构外从事医疗服务活动的个人行为。 ３．取得医师执业证书的人在超出登记注册的执业地点、执业类别、执业范围等情况下从事的医疗服务活动。 ４．没有取得《医疗机构执业许可证》的机构从事的医疗服务活动。 非法行医的10种情形 ５．取得《医疗机构执业许可证》的机构从事超出登记许可诊疗范围的医疗服务活动。 ６．医疗机构虽取得《医疗机构执业许可证》，但其从业人员是没有执业证书的人从事医疗服务活动。 ７．医疗机构虽取得《医疗机构执业许可证》，但其从业人员是由跨专业的人员从事的医疗服务活动。 ８．利用封建迷信及所谓的“特异功能”从事的诊治活动。 ９．利用电脑程序从事的所谓诊断及治疗活动。 １０．其他非法行医情形。 医疗纠纷与医疗事故的主要不同点 分 类 医疗纠纷 医疗事故 责任主体 医患双方 医 方 主观形态 故意或过失 过 失 损害后果 可能有 必然有 赔偿损失 可能赔 一定赔 1、双方协商 2、行政处理 3、法律手段 医疗事故的处理 “职业医闹”是一个新兴“行业”，其工作内容是每日穿梭于各大医院寻找“商机”——医疗纠纷。在与患者家属达成高额索赔提成比率协议后，“职业医闹”们在医院门前拉起横幅聚众静坐，医院为息事宁人，一般会与闹事者迅速达成私了协议，其效率之高远远超过患者家人循正常途径达到索赔目的。 第三方解决机制 1、建立意外事故赔偿委员会 2、设立医疗事故调解委员会 3、借鉴替代性解决机制（ADR） “Alternative Dispute Resolution” （1）建立医疗纠纷的仲裁制度 （2）改良医疗纠纷行政处理方式，建立必要的听证制度 （3）法院附设ADR ，作为诉讼的前置程序。 （4）发展民间医疗纠纷ADR组织 是指由于违法行为而应当承担的法律后果。 刑事责任 行政责任 民事责任 医疗事故处理的法律责任 1、主体 特殊主体------医务人员 2、客体 复杂客体 （1）患者的生命健康权 （2）医院正常的工作秩序 3、主观方面 过失（疏忽大意、过于自信） 4、客观方面 时间、地点、手段、结果等 犯 罪 构 成 与医疗活动有关的犯罪 医疗责任事故罪 生产、销售假药罪 生产、销售劣药罪 生产、销售不符合标准的医用器材罪 传染病菌种、毒种扩散罪 非法采集、供应血液、制作、供应血液制品罪 采集、供应血液、制作、供应血液制品事故罪 非法行医罪 非法进行节育手术罪 非法提供麻醉药品、精神药品罪 10、伪证罪 法律依据: 《民法通则》第一百零六条第二款 公民、法人由于过错侵害国家的、集体的财产，侵害他人财产、人身的，应当承担民事责任。 “过 错” 民事责任 非事故性医疗侵害医疗机构不能免责 1、医疗过程中的故意行为 2、医疗机构中的非法行医行为 3、医疗器械质量问题造成人身损害 4、医疗机构与医疗器械生产厂家共同进行手术过程中，非因医务人员的原因给患者造成的损害 1、对发生事故的医疗机构：警告、罚款1000元---30000元、责令停业整顿1----6个月、吊销执业许可证 2、对不负责任造成事故的医务人员：警告、罚款200---5000元、暂停6个月---1年执业活动、吊销执业证书 3、对涂改、隐匿、伪造、销毁病历资料的，处警告并对主要责任人员罚款500元----10000元 4、医疗机构不按照规定报告医疗事故的：警告、罚款500----5000元 行政责任 超越注册地点* 超越诊疗科目 专项技术许可 见习期“医师”行医 常见行政违法 医师多点执业是指医师在两个以上医疗机构从事诊疗活动，不包括医师外出会诊。 医师多点执业有关问题的通知 　 　 卫医政发〔2009〕86号 医师多点执业 医师多点执业实行分类管理 第一类是政府指令，比如医师执行医疗机构对口支援等政府指令任务； 第二类是医疗合作。也就是说多个医院开展横向或纵向医疗合作； 第三类是医师主动受聘。 医师多点执业试点原则 （一）医师受聘到其他医疗机构执业，应当经所在单位和相关卫生行政部门批准*，并在《医师执业证书》中增加执业地点。 （二）医师受聘在两个以上医疗机构执业应当符合省级卫生行政部门规定的条件，如专业技术任职资格、身体健康状况、工作任务完成情况等。 （三）医师原则上应当在同一省、自治区、直辖市内执业，地点不超过3个*。 （四）医师在执业前，应当与受聘的各医疗机构就发生医疗事故或者民事纠纷时的法律责任分担以及其他相关事宜签订协议。 （五）试点必须保证医疗质量和医疗安全。 （六）卫生行政部门应当及时发布医师需求信息，引导医师合理流动，并鼓励医师主动自愿到基层和农村多点执业。 （七）卫生行政部门应当加强对多点执业医师的注册、考核和监管，保证试点工作规范进行。 医师多点执业试点原则 医师多地点执业与其他行为区别 1、医师多地点执业不同于走穴：走穴”，是为个人利益所走，多点执业应该是为公益、为缓解基层的医疗卫生需求而执业，二者的价值取向不一样，监管机制也不一样。 2、外出会诊不属于多点执业，因为医师多点执业要按照规定定时、定期进行，而医师外出会诊是应医疗机构邀请对特定病例进行诊疗的行为，具有随机性和临时性。对医师外出会诊行为，要按照《医师外出会诊管理暂行规定》进行管理。 规避医疗风险 防范医疗纠纷 医疗风险原因 医院如何应对诉讼 审查是侵权之诉或违约之诉 审查医患关系是否成立 审查是否有诉讼时效 分析患者是否有损害结果 分析医疗行为与患者的损害结果是否有因果关系 降低赔偿数额 审查法院是否有管辖权 病历书写法律问题 病历书写定义及意义 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 病历是客观真实存在的。每当发生医疗纠纷时，整个医疗过程已经结束，这时病历就是反映当时患者病情、医务人员诊治工作情况的唯一文字记录。 医疗病历风险 法律依据 医疗机构病历管理规定（卫生部修订于2010年3月1日起施行） 新的病历书写基本规范（试行）（2010年3月1日起施行） 中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）（2002年9月1日起施行） 处方管理办法（试行）（2004年9月1日起施行） 医疗事故处理条例（2002年9月1日起施行）等 除规定医疗活动同意书要由患者本人签字同意外，还规定在手术同意书的内容中必须向患者说明可能出现的并发症、风险等 主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成；因抢救危急患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。 书写强调患者知情同意权 由于“患者亲属签字同意医疗活动”而引起的医疗纠纷越来越受社会关注。患方称事前不知道要切除重要器官、不清楚手术可能导致严重并发症；患者配偶不认同子女签字，造成手术延误、患者病情加重等情况经常发生，令医疗机构工作陷入被动。所以医疗活动须取得患者书面签字同意。 患者自己签字才算数 病历书写存在的主要问题 （一）病程记录中存在的突出问题 （二）护理记录中存在的问题 病程记录中存在的突出问题 1、内容不准确、不严谨，出现错字、别字、漏字、笔误、语句不通及字迹潦草以致无法辨认等。 2、医务人员未在规定时间内完成各项病历书写。因为事后补记，很难保证病历资料的准确性。 3、上级医师疏于对实习和试用期医务人员书写病历的审核、签字。 病程记录中存在的突出问题 4、病历记录不详细。 5、病历涂改严重 ，影响了病历的真实性。 护理记录中存在的问题 1、体温单记录不准确、不全。 2、特别护理记录内容不完整。（临终病人没有特护记录单） 3、医嘱单记录不全、记录错误。（临时医嘱必须写明原因日期 ） 4、漏记已实施的护理措施。 5、护理记录有涂改。 6、字迹潦草、不清 7、护理记录与医生的记录不符。 病历书写几大误区引发纠纷 误区一 门诊病历不如住院病历重要 误区二 出院医嘱不重要 误区三 医学本身就有并发症 误区四 接诊病人交接手续不重要 误区五 术中临时改变术式，再签字不重要 误区六 不合法的出具证明 中华人民共和国卫生部令第32号《医疗事故分级标准（试行）》已于2002年7月19日经卫生部部务会讨论通过，现予发布，自2002年9月1日起施行。 　　                        部长  张文康                      二○○二年七月三十一日 医疗事故分级标准（试行） 为了科学划分医疗事故等级，正确处理医疗事故争议，保护患者和医疗机构及其医务人员的合法权益，根据《医疗事故处理条例》，制定本标准。 　　专家鉴定组在进行医疗事故技术鉴定、卫生行政部门在判定重大医疗过失行为是否为医疗事故或医疗事故争议双方当事人在协商解决医疗事故争议时，应当按照本标准确定的基本原则和实际情况具体判定医疗事故的等级。 　　本标准例举的情形是医疗事故中常见的造成患者人身损害的后果。 　　本标准中医疗事故一级乙等至三级戊等对应伤残等级一至十级。 医疗事故分级标准（试行） 系指造成患者死亡、重度残疾。 （一）一级甲等医疗事故：死亡。 （二）一级乙等医疗事故：重要器官缺失或功能完全丧失，其他器官不能代偿，存在特殊医疗依赖，生活完全不能自理。例如造成患者下列情形之一的： 1、植物人状态； 2、极重度智能障碍； 3、临床判定不能恢复的昏迷； 4、临床判定自主呼吸功能完全丧失，不能恢复，靠呼吸机维持； 5、四肢瘫，肌力0级，临床判定不能恢复。 一级医疗事故 系指造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍。 （一）二级甲等医疗事故：器官缺失或功能完全丧失，其他器官不能代偿，可能存在特殊医疗依赖，或生活大部分不能自理。例如造成患者下列情形之一的； 1、双眼球摘除或双眼经客观检查证实无光感；2、小肠缺失90％以上，功能完全丧失；3、双侧有功能肾脏缺失或孤立有功能肾缺失，用透析替代治疗；4、四肢肌力Ⅱ级（二级）以下（含Ⅱ级），临床判定不能恢复；5、上肢一侧腕上缺失或一侧手功能完全丧失，不能装配假肢，伴下肢双膝以上失。 二级医疗事故 存在器官缺失、严重缺损、严重畸形情形之一，有严重功能障碍，可能存在特殊医疗依赖，或生活大部分不能自理。例如造成患者下列情形之一的：1、重度智能障碍；2、单眼球摘除或经客观检查证实无光感，另眼球结构损伤，闪光视觉诱发电位（VEP）P100波潜时延长＞160ms（毫秒），矫正视力＜0.02，视野半径＜5°；3、双侧上颌骨或双侧下颌骨完全缺失；4、一侧上颌骨及对侧下颌骨完全缺失，并伴有颜面软组织缺损大于30cm2；5、一侧全肺缺失并需胸改术；6、肺功能持续重度损害；7、持续性心功能不全，心功能四级；8、持续性心功能不全，心功能三级伴有不能控制的严重心律失常；9、食管闭锁，摄食依赖造瘘；10、肝缺损3／4，并有肝功能重度损害；11、胆道损伤致肝功能重度损害；12、全胰缺失；13、小肠缺损大于3／4，普通膳食不能维持营养；14、肾功能部分损害不全失代偿；15、两侧睾丸、副睾丸缺损；16、阴茎缺损或性功能严重障碍；17、双侧卵巢缺失；18、未育妇女子宫全部缺失或大部分缺损；19、四肢瘫，肌力Ⅲ级（三级）或截瘫、偏瘫，肌力Ⅲ级以下，临床判定不能恢复；20、双上肢腕关节以上缺失、双侧前臂缺失或双手功能完全丧失，不能装配假肢；21、肩、肘、髋、膝关节中有四个以上（含四个）关节功能完全丧失；22、重型再生障碍性贫血（Ⅰ型） 二级乙等医疗事故 存在器官缺失、严重缺损、明显畸形情形之一，有严重功能障碍，可能存在特殊医疗依赖，或生活部分不能自理。例如造成患者下列情形之一的：1、面部重度毁容；2、单眼球摘除或客观检查无光感，另眼球结构损伤，闪光视觉诱发电位（VEP）＞155ms（毫秒），矫正视力＜0.05，视野半径＜10°；3、一侧上颌骨或下颌骨完全缺失，伴颜面部软组织缺损大于30cm2；4、同侧上下颌骨完全性缺失；5、双侧甲状腺或孤立甲状腺全缺失；6、双侧甲状旁腺全缺失；7、持续性心功能不全，心功能三级；8、持续性心功能不全，心功能二级伴有不能控制的严重心律失常；9、全胃缺失。10、肝缺损2／3，并肝功能重度损害；11、一侧有功能肾缺失或肾功能完全丧失，对侧肾功能不全代偿；12、永久性输尿管腹壁造瘘；13、膀胱全缺失；14、两侧输精管缺损不能修复；15、双上肢肌力Ⅳ级（四级），双下肢肌力0级，临床判定不能恢复；16、单肢两个大关节（肩、肘、腕、髋、膝、踝）功能完全丧失，不能行关节置换；17、一侧上肢肘上缺失或肘、腕、手功能完全丧失，不能手术重建功能或装配假肢；18、一手缺失或功能完全丧失，另一手功能丧失50％以上，不能手术重建功能或装配假肢；19、一手腕上缺失，另一手拇指缺失，不能手术重建功能或装配假肢；20、双手拇、食指均缺失或功能完全丧失无法矫正；21、双侧膝关节或者髋关节功能完全丧失，不能行关节置换；22、一下肢膝上缺失，无法装配假肢；23、重型再生障碍性贫血（Ⅱ型）。 二级丙等医疗事故 存在器官缺失、大部分缺损、畸形情形之一，有严重功能障碍，可能存在一般医疗依赖，生活能自理。例如造成患者下列情形之一的：1、中度智能障碍；2、难治性癫痫；3完全性失语，伴有神经系统客观检查阳性所见；4、双侧重度周围性面瘫；5、面部中度毁容或全身瘢痕面积大于70％；6、双眼球结构损伤，较好眼闪光视觉诱发电位（VEP）＞155ms（毫秒），矫正视力＜..05，视野半径＜10°；7、双耳经客观检查证实听力在原有基础上损失大于91dbHL（分贝）；8、舌缺损大于全舌2／3；9、一侧上颌骨缺损1／2，颜面部软组织缺损大于20cm2；10、下颌骨缺损长6cm以上的区段，口腔、颜面软组织缺损大于20cm2；11、甲状旁腺功能重度损害；12、食管狭窄只能进流食；13、吞咽功能严重损害，依赖鼻饲管进食；14、肝缺损2／3，功能中度损害； 二级丁等医疗事故 15、肝缺损1／2伴有胆道损伤致严重肝功能损害；16、胰缺损，胰岛素依赖；17、小肠缺损2／3，包括回盲部缺损；18、全结肠、直肠、肛门缺失，回肠造瘘；19、肾上腺功能明显减退；20、大、小便失禁，临床判定不能恢复；21、女性双侧乳腺缺失；22、单肢肌力Ⅱ级（二级），临床判定不能恢复；23、双前臂缺失；24、双下肢瘫；25、一手缺失或功能完全丧失，另一手功能正常，不能手术重建功能或装配假肢；26、双拇指完全缺失或无功能；27、双膝以下缺失或无功能，不能手术重建功能或装配假肢；28、一侧下肢膝上缺失，不能手术重建功能或装配假肢；29、一侧膝以下缺失，另一侧前足缺失，不能手术重建功能或装配假肢；30、双足全肌瘫，肌力Ⅱ级（二级），临床判定不能恢复。 　　系指造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍 三级甲等 三级乙等 三级丙等 三级丁等 三级戊等 三级医疗事故 （一）三级甲等医疗事故 存在器官缺失、大部分缺损、畸形情形之一，有较重功能障碍，可能存在一般医疗依赖，生活能自理。例如造成患者下列情形之一的： 1、不完全失语并伴有失用、失写、失读、失认之一者，同时有神经系统客观检查阳性所见；2、不能修补的脑脊液瘘；3、尿崩，有严重离子紊乱，需要长期依赖药物治疗；4、面部轻度毁容；5、面颊部洞穿性缺损大于20cm2；6、单侧眼球摘除或客观检查无光感，另眼球结构损伤，闪光视觉诱发电位（VEP）＞150ms（毫秒），矫正视力0.05～0.1，视野半径＜15°；7、双耳经客观检查证实听力在原有基础上损失大于81dbHL（分贝）；8、鼻缺损1／3以上；9、上唇或下唇缺损大于1／2；10、一侧上颌骨缺损1／4或下颌骨缺损长4cm以上区段，伴口腔、颜面软组织缺损大于10cm2； 11、肺功能中度持续损伤；12、胃缺损3／4；13、肝缺损1／2伴较重功能障碍；14、慢性中毒性肝病伴较重功能障碍；15、脾缺失；16、胰缺损2／3造成内、外分泌腺功能障碍；17、小肠缺损2／3，保留回盲部；18、尿道狭窄，需定期行尿道扩张术；19、直肠、肛门、结肠部分缺损，结肠造瘘；20、肛门损伤致排便障碍；21、一侧肾缺失或输尿管狭窄，肾功能不全代偿；22、不能修复的尿道瘘；23、膀胱大部分缺损；24、双侧输卵管缺失；25、阴道闭锁丧失性功能；26、不能修复的Ⅲ度（三度）会阴裂伤；27、四肢瘫，肌力Ⅳ级（四级），临床判定不能恢复；28、单肢瘫，肌力Ⅲ级（三级），临床判定不能恢复；29、肩、肘、腕关节之一功能完全丧失；30、利手全肌瘫，肌力Ⅲ级（三级），临床判定不能恢复；31、一手拇指缺失，另一手拇指功能丧失50％以上；32、一手拇指缺失或无功能，另一手除拇指外三指缺失或无功能，不能手术重建功能； 33、双下肢肌力Ⅲ级（三级）以下，临床判定不能恢复。大、小便失禁；34、下肢双膝以上缺失伴一侧腕上缺失或手功能部分丧失，能装配假肢；35、一髋或一膝关节功能完全丧失，不能手术重建功能；36、双足全肌瘫，肌力Ⅲ级（三级），临床判定不能恢复；37、双前足缺失；38、慢性再生障碍性贫 器官大部分缺损或畸形，有中度功能障碍，可能存在一般医疗依赖，生活能自理。例如造成患者下列情形之一的： 1、轻度智能减退；2、癫痫中度；3、不完全性失语，伴有神经系统客观检查阳性所见；4、头皮、眉毛完全缺损；5、一侧完全性面瘫，对侧不完全性面瘫；6、面部重度异常色素沉着或全身瘢痕面积达60％～69％；7、面部软组织缺损大于20cm2；8、双眼球结构损伤，较好眼闪光视觉诱发电位（VEP）＞150ms（毫秒），矫正视力0.05～..1，视野半径＜15°；9、双耳经客观检查证实听力损失大于71dbHL（分贝）；10、双侧前庭功能丧失，睁眼行走困难，不能并足站立；11、甲状腺功能严重损害，依赖药物治疗；12、不能控制的严重器质性心律失常；13、胃缺损2／3伴轻度功能障碍；14、肝缺损1／3伴轻度功能障碍；15、胆道损伤伴轻度肝功能障碍；16、胰缺损1／2；17、小肠缺损1／2（包括回盲部）；18、腹壁缺损大于腹壁1／4；19、肾上腺皮质功能轻度减退； （二）三级乙等医疗事故 20、双侧睾丸萎缩，血清睾丸酮水平低于正常范围；21、非利手全肌瘫，肌力Ⅳ级（四级），临床判定不能恢复，不能手术重建功能；22、一拇指完全缺失；23、双下肢肌力Ⅳ级（四级），临床判定不能恢复。大、小便失禁；24、一髋或一膝关节功能不全；25、一侧踝以下缺失或一侧踝关节畸形，功能完全丧失，不能手术重建功能；26、双足部分肌瘫，肌力Ⅳ级（四级），临床判定不能恢复，不能手术重建功能；27、单足全肌瘫，肌力Ⅳ级（四级），临床判定不能恢复，不能手术重建功能。 器官大部分缺损或畸形，有轻度功能障碍，可能存在一般医疗依赖，生活能自理。例如造成患者下列情形之一的；1、不完全性失用、失写、失读、失认之一者，伴有神经系统客观检查阳性所见；2、全身瘢痕面积50～59％；3、双侧中度周围性面瘫，临床判定不能恢复；4、双眼球结构损伤，较好眼闪光视觉诱发电位（VEP）＞140ms（毫秒），矫正视力0.01～0.3，视野半径＜20°；5、双耳经客观检查证实听力损失大于56dbHL（分贝）；6、喉保护功能丧失，饮食时呛咳并易发生误吸，临床判定不能恢复；7、颈颏粘连，影响部分活动；8、肺叶缺失伴轻度功能障碍；9、持续性心功能不全，心功能二级；10、胃缺损1／2伴轻度功能障碍；11、肝缺损1／4伴轻度功能障碍；12、慢性轻度中毒性肝病伴轻度功能障碍；13、胆道损伤，需行胆肠吻合术；14、胰缺损1／3伴轻度功能障碍；15、小肠缺损1／2伴轻度功能障碍；16、结肠大部分缺损；17、永久性膀胱造瘘；18、未育妇女单侧乳腺缺失；19、未育妇女单侧卵巢缺失；20、育龄已育妇女双侧输卵管缺失； （三）三级丙等医疗事故 21、育龄已育妇女子宫缺失或部分缺损；22、阴道狭窄不能通过二横指；23、颈部或腰部活动度丧失50％以上；24、腕、肘、肩、踝、膝、髋关节之一丧失功能50％以上；25、截瘫或偏瘫，肌力Ⅳ级（四级），临床判定不能恢复；26、单肢两个大关节（肩、肘、腕、髋、膝、踝）功能部分丧失，能行关节置换；27、一侧肘上缺失或肘、腕、手功能部分丧失，可以手术重建功能或装配假肢；28、一手缺失或功能部分丧失，另一手功能丧失50％以上，可以手术重建功能或装配假肢；29、一手腕上缺失，另一手拇指缺失，可以手术重建功能或装配假肢；30、利手全肌瘫，肌力Ⅳ级（四级），临床判定不能恢复；31、单手部分肌瘫，肌力Ⅲ级（三级），临床判定不能恢复；32、除拇指外3指缺失或功能完全丧失；33、双下肢长度相差4cm以上；34、双侧膝关节或者髋关节功能部分丧失，可以行关节置换；35、单侧下肢膝上缺失，可以装配假肢；36、双足部分肌瘫，肌力Ⅲ级（三级），临床判定不能恢复；37、单足全肌瘫，肌力Ⅲ级（三级），临床判定不能恢复。 器官部分缺损或畸形，有轻度功能障碍，无医疗依赖，生活能自理。例如造成患者下列情形之一的：1、边缘智能；2、发声及言语困难；3、双眼结构损伤，较好眼闪光视觉诱发电位（VEP）＞130ms（毫秒），矫正视力0.3～0.5，视野半径＜30°；4、双耳经客观检查证实听力损失大于41dbHL（分贝）或单耳大于91dbHL（分贝）；5、耳廓缺损2／3以上；6、器械或异物误入呼吸道需行肺段切除术；7、甲状旁腺功能轻度损害；8、肺段缺损，轻度持续肺功能障碍；9、腹壁缺损小于1／4；10、一侧肾上腺缺失伴轻度功能障碍；11、一侧睾丸、附睾缺失伴轻度功能障碍；12、一侧输精管缺损，不能修复；13、一侧卵巢缺失，一侧输卵管缺失；14、一手缺失或功能完全丧失，另一手功能正常，可以手术重建功能及装配假肢；15、双大腿肌力近Ⅴ级（五级），双小腿肌力Ⅲ级（三级）以上，临床判定不能恢复。大、小便轻度失禁；16、双膝以下缺失或无功能，可以手术重建功能或装配假肢；17、单侧下肢膝上缺失，可以手术重建功能或装配假肢；18、一侧膝以下缺失，另一侧前足缺失，可以手术重建功能或装配假肢。 （四）三级丁等医疗事故 器官部分缺损或畸形，有轻微功能障碍，无医疗依赖，生活能自理。例如造成患者下列情形之一的：1、脑叶缺失后轻度智力障碍；2、发声或言语不畅；3、双眼结构损伤，较好眼闪光视觉诱发电位（VEP）＞120ms（毫秒），矫正视力＜0.6，视野半径＜50°；4、泪器损伤，手术无法改进溢泪；5、双耳经客观检查证实听力在原有基础上损失大于31dbHL（分贝）或一耳听力在原有基础上损失大于71dbHL（分贝）；6、耳廓缺损大于1／3而小于2／3；7、甲状腺功能低下；8、支气管损伤需行手术治疗；9、器械或异物误入消化道，需开腹取出；10、一拇指指关节功能不全；11、双小腿肌力Ⅳ级（四级），临床判定不能恢复。大、小便轻度失禁；12、手术后当时引起脊柱侧弯30度以上；13、手术后当时引起脊柱后凸成角（胸段大于60度，胸腰段大于30度，腰段大于20度以上）；14、原有脊柱、躯干或肢体畸形又严重加重；15、损伤重要脏器，修补后功能有轻微障碍。 （五）三级戊等医疗事故 系指造成患者明显人身损害的其他后果的医疗事故。例如造成患者下列情形之一的：1、双侧轻度不完全性面瘫，无功能障碍；2、面部轻度色素沉着或脱失；3、一侧眼睑有明显缺损或外翻；4、拔除健康恒牙；5、器械或异物误入呼吸道或消化道，需全麻后内窥镜下取出；6、口周及颜面软组织轻度损伤；7、非解剖变异等因素，拔除上颌后牙时牙根或异物进入上颌窦需手术取出；8、组织、器官轻度损伤，行修补术后无功能障碍；9、一拇指末节1／2缺损；10、一手除拇指、食指外，有两指近侧指间关节无功能；11、一足拇趾末节缺失；12、软组织内异物滞留；13、体腔遗留异物已包裹，无需手术取出，无功能障碍；14、局部注射造成组织坏死，成人大于体表面积2％，儿童大于体表面积5％；15、剖宫产术引起胎儿损伤；16、产后胎盘残留引起大出血，无其他并发症。 四级医疗事故