肿瘤电子病历首程

病 程 记 录 门诊号 姓名 刘文英 性别 女 年龄 61 住院号 174234 首 次 病 程 记 录 2005-1-26 一、一般情况: 患者刘文英，女，61岁，以“左乳癌术后化疗后”为主诉入院。 二、病例特点： 第1次入院（2004.10.22-2004.11.25）主因“发现左乳肿物20余天”入院。于2004年10月26日全麻下行左乳根治术。术后病理回报示：左乳腺外上单纯癌，弥漫浸润型，组织学Ⅲ级。区域淋巴结：腋尖1/1，锁下6/6+软组织（+），后组3/3+软组织（+），外侧组28/28+软组织（+），术后行TA化疗二周期，疗中顺利。 现一般状况好，为求进一步诊治再次入院。 查体：T 36.2℃ P 80次/分 R 20次/分 BP 120/80mmHg。 发育正常，神清语明，查体合作。全身皮肤粘膜无充血、黄染。全身表浅淋巴结未触及。头颅正常，五官端正。颈软，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓无畸形，双侧呼吸动度一致，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心脏各瓣膜未闻及病理性杂音。生理反射存在，病理反射未引出。 三、诊断依据：1、左肺癌化疗后 2、查体：全身表浅淋巴结未触及 3、胸部CT： 左肺癌。 四、初步诊断： 左肺癌化疗后 五、诊疗： 1、完善各项相关检查 2、拟放疗为主综合治疗 经治医师： 第 1 页 四、诊疗计划： 1、完善各项常规检查：血常规，尿常规， 2、择期化疗 3、对症支持治疗 经治医师： 第 2 页