江苏省外科三基习题集电子版doc胸外科

PAGE 1 胸外科 问答题 1、 简述胸腔闭式引流的观察、要点及拔除指征。 1、 （1） 闭式引流的观察、护理要点：① 保持密闭。② 观察水柱的波动：水柱波动指示引流是否通畅以及胸腔压力的高低。③ 定时挤压引流管，保持通畅。④ 记录胸腔引流液的量及性状。 （2） 闭式引流的拔除指征：一般放置48～72 h。 ① 24 h内水柱停止波动，无气体及液体流出。② 引流液体量24 h少于50 ml。③ 术侧呼吸音恢复。④ 胸片检查示肺复张良好。 2、 简述纵隔的分区。 通常以胸骨角与第四胸椎下缘的水平连线为界，将纵隔分为上、下两部分。下纵隔以心包为界，心包前的间隙为前纵隔，前、后缘心包之间为中纵隔，心包后的间隙为后纵隔。 3、 慢性脓胸的治疗原则是： （1） 改善全身情况，消除中毒症状和营养不良。 （2） 消灭致病原因和脓腔。 （3） 尽力使受压的肺复张，恢复肺的功能。 常用手术有：① 改进引流；② 胸膜纤维板剥除术；③ 胸膜内胸廓成形术；④ 胸膜肺切除术。 4、 急性脓胸的治疗原则是： （1） 根据致病菌对药物的敏感性，选用有效抗生素。 （2） 反复胸腔穿刺或尽早行胸腔闭式引流术，彻底排净脓液，使肺早日复张。 （3） 控制原发感染，全身支持治疗。 5、 广义而言心肌保护主要有哪些环节? 从广义而言，心肌保护贯穿于体外循环心内直视手术患者治疗的全过程。术前心肌保护主要为改善心功能，增加心肌能量贮备；术中主要是降低心肌氧耗，减轻或预防心肌缺血再灌注损伤；术后保证冠状动脉血供，控制心脏前后负荷，促进心肌顺应性的恢复。 6、 体外循环的主要装置有哪些?简述其主要功能。 6、 体外循环的主要装置有： （1） 血泵（人工心）：这是代替心脏排血功能的部件，可将氧合器内的氧合血驱回体内动脉进行循环。 （2） 氧合器（人工肺）：用于代替肺的功能，氧合静脉血，排出二氧化碳。 （3） 变温器：用于降低和升高血液的温度。 （4） 滤器：用于过滤血液中的血小板凝块、纤维素、硅油、微泡、碎屑等。 7、 心脏黏液瘤最常见的临床表现有哪些？ 7、 心脏黏液瘤最常见的临床表现有：全身症状、梗阻症状和栓塞症状。 （1） 全身症状：血沉增快，发热，贫血，溶血性贫血，血小板减少，C反应蛋白阳性，关节疼痛等。 （2） 梗阻症状：呼吸困难或充血性心力衰竭、胸痛和咯血。间歇性的二尖瓣口梗阻是晕厥或猝死的原因。左房黏液瘤心脏杂音典型的是二尖瓣舒张期杂音。杂音可随时间和体位而改变是黏液瘤的一个重要特征。 （3） 栓塞症状：是许多病人的第一个临床表现。以四肢和脑血管栓塞多见，栓塞的后果是梗死、出血及血管瘤形成。 8、 动脉导管未闭的治疗原则。 8、 动脉导管未闭的治疗原则： （1） 可先试服消炎痛治疗，以抑制前列腺素E的扩张作用，促使导管收缩闭合。 （2） 手术治疗： ① 非体外循环：最适当的手术年龄是学龄前。a 结扎法。b 切断法。 ② 体外循环下经肺动脉切口缝闭动脉导管内口。 （3） 近年来采用经皮穿刺股动脉（Porstmann法）和股静脉（Rashkind法）堵塞动脉导管。但尚不适用于婴幼儿。 （4） 经胸腔镜钳闭导管，适用于婴儿。 9、 房间隔缺损的分类及病理生理。 9、 （1） 房间隔缺损的分类：① 继发孔缺损：较多见，分为卵圆孔型、上腔静脉型、下腔静脉型。偶有完全缺损边缘而成单心房。② 原发孔缺损：位于冠状窦口的前下方，常伴有二尖瓣大瓣裂缺，称为部分性房室共同通道。 （2） 病理生理：分流量的多少决定于心房压力阶差和缺损的大小。幼儿期，临床症状不明显。随着年龄增长，左向右分流量逐渐增多，使右心房、右心室和肺动脉逐渐扩大，肺动脉压力上升，导致肺动脉高压，甚至发生右房向左房逆流。原发孔缺损伴有大瓣裂损时，二尖瓣的反流使左向右分流量增多，肺动脉高压出现较早。 10、 慢性缩窄性心包炎的鉴别诊断。 10、 慢性缩窄性心包炎的鉴别有： （1） 心肌病：心浊音界扩大，可闻及杂音。X线检查心肌病患者心脏向两侧扩大，上腔静脉扩张不明显。超声检查可发现心脏扩大和心肌肥厚。右心导管检查可发现心肌病患者右心室舒张压力曲线无早期低垂、晚期抬高征象。鉴别确有困难者，可行心肌或心包活检。 （2） 肝硬化：肝硬化患者主要表现以门静脉高压为主，食管吞钡可见静脉曲张。肝硬化患者不存在中心静脉压升高和心脏的改变。 （3） 瓣膜病所致的心力衰竭：瓣膜病可闻及相应的心脏杂音，下肢水肿较重，腹胀较轻。超声心动图检查可发现瓣膜病。 （4） 三尖瓣狭窄：表现为静脉压升高，静脉系统淤血，超声心动图及右心导管检查可资鉴别。 11、 胸主动脉瘤的临床表现及辅助检查方法。 11、 胸主动脉瘤的临床表现：其症状主要由瘤体压迫侵蚀周围组织所引起。主动脉瘤压迫气管和支气管时引起呼吸困难和咳嗽，压迫食管引起吞咽困难，压迫喉返神经引起声嘶，压迫颈交感神经节会造成Horner综合征，压迫胸骨肋软骨产生疼痛。升主动脉根部扩张可能引起主动脉瓣关闭不全、心绞痛甚至心力衰竭。胸主动脉瘤常伴有疼痛，如疼痛突然加剧则预示破裂可能。许多患者可无症状直至瘤体破裂时才发现本病，为突然发病，病死率极高。 辅助检查： （1） X线检查：主动脉阴影扩大，提示病变的部位、大小及形态，在透视下可以见到动脉瘤的膨胀性搏动。 （2） 超声心动图检查可以发现升主动脉瘤。 （3） CT对腔内血栓更为敏感，并能显示动脉瘤与邻近结构。 （4） MRI检查在发现血栓和诊断夹层动脉瘤上尤有作用。 （5） DSA对慢性创伤性主动脉瘤和硬化性主动脉瘤很有价值。 （6） 主动脉造影在外科中最为常用，显示主动脉瘤的部位、大小或破裂位置。 12、 心包开窗引流术的手术指征： （1） 各种原因引起的心包炎或心包积液者。 （2） 外伤性心包积血者。 （3） 恶性肿瘤心包转移及心包积液者。 13、胸腔闭式引流的手术要点： （1） 根据具体病情，取半侧卧位或半坐位。 （2） 多采用经肋间插管。张力性气胸时，由于病情紧急，多取半卧位，按临床检查及胸部X线定位，常在锁骨中线第2肋间做闭式插管引流。 （3） 胸腔积液患者可在第6～8肋间腋中线放置胸管。 （4） 胸部消毒后，在选定的肋间以1%普鲁卡因或1%利多卡因溶液3～5 ml浸润全层胸壁。 （5） 做一长约2 cm的小切口，插入血管钳分开肌层，再沿肋骨上缘分入胸膜腔，将一有侧孔的橡胶管或塑料管，经切口插入胸膜腔内4～5 cm，其外端连接于无菌水封瓶或引流装置。 （6） 缝合切口，并固定引流管。 14、剖胸探查的手术指征： （1） 胸膜腔内进行性出血。 （2） 经胸膜腔引流后，持续大量漏气，呼吸仍很困难，提示有较广泛肺裂伤或支气管断裂。 （3） 心脏损伤。 （4） 胸腹联合伤。 （5） 胸内存留较大的异物。 15、简述食管癌有吞咽困难时在消化道钡餐上的鉴别诊断。 15、已有吞咽困难者，消化道钡餐（GI）上显示不狭窄和充盈缺损，管壁僵硬，梗阻。 应与下列疾病鉴别： （1） 贲门失弛缓症： GI示食管下端光滑，呈鸟嘴状。 （2） 食管良性狭窄： GI示食管不规则细线样狭窄。 （3） 食管良性肿瘤： GI示食管腔外压迫，黏膜光滑、完整。 16、简述食管癌的临床表现和诊断手段。 16、（1） 食管癌的临床表现：① 早期症状：进食哽噎感，胸骨后烧灼感、针刺样疼痛，食管内异物感。② 中晚期典型症状：进行性吞咽困难、呕吐、疼痛、消瘦。 （2） 食管癌的诊断手段 ① 纤维胃镜检查：是主要检查手段，直观，采取组织行病理检查。 ② 上消化道钡餐检查（GI）： 早期可见：a 食管黏膜皱襞紊乱、粗糙或有中断现象；b 小的充盈缺损；c 局限性管壁僵硬，蠕动中断；d小龛影。中、晚期见：不规则狭窄和充盈缺损，管壁僵硬，梗阻。 ③ 胸部CT检查。 ④ 浅表淋巴结活检。 17、试述肺癌的诊断方法。 17、对40岁以上成人，有可疑症状如久咳不愈、痰中带血、肺部阴影者，应提高警惕。 （1） 胸部X线检查：① 中央型：肺炎征象，肺叶或一侧全肺不张，肺门部肿块影。② 周围型肺癌：肺野周围孤立性圆形或椭圆形块影，边缘模糊毛糙、细短的毛刺影，轮廓不规则，呈小的分叶或切迹，偏心性空洞。 （2） CT和核磁共振检查：发现早期肺癌，显示肿块外侵程度，周围及纵隔淋巴结转移情况 （3） 痰细胞学检查。 （4） 支气管镜检查：对中央型肺癌诊断的阳性率较高。 （5） 经胸壁穿刺活组织检查：对周围型肺癌阳性率较高。 （6） 胸水检查：抽取胸水经离心处理后，做涂片检查，找癌细胞。 （7） 转移病灶活组织检查。 （8） 放射性核素肺扫描检查。 （9） 生化免疫检查。 （10） 剖胸检查：对肺部肿块虽经多种检查，仍难以明确性质，而恶性肿瘤的可能性又比较大时，行剖胸探查术。 18、简述胸腔进行性出血的征象。 18、胸腔进行性出血的征象： （1） 闭式胸腔引流后，引流血量连续3 h，每小时超过200 ml。 （2） 脉搏逐渐增快，血压持续下降。 （3） 经输血补液后，血压不回升或升高后又迅速下降。 （4） 胸膜腔穿刺抽不出血液，但连续胸部X线检查示胸膜腔阴影继续增大。 （5） 血红蛋白、红细胞计数和红细胞压积等重复测定，持续降低。 19、简述张力性气胸的诊断、急救处理及正规处理。 19、张力性气胸的诊断：病人出现极度呼吸困难、发绀、烦躁不安、昏迷。体检时见胸部及颈部皮下气肿，气管向对侧移位，伤侧呼吸活动减弱，叩诊呈鼓音，呼吸音减低或消失。胸部X线检查显示胸膜腔大量积气，气管和心影偏移至健侧。穿刺胸腔可见有高压气体冲出。 张力性气胸的急救处理：立即排气，迅速用一粗针头于伤侧锁骨中线第二肋间刺入胸膜腔即可排气，之后在其末端可缚扎一无菌手指套，将指套顶端剪一开口以起活瓣作用；或接一无菌输液管，另一端置入一无菌瓶水面下，以持续排气。 张力性气胸的正规处理：于锁骨中线第二肋间行胸膜腔闭式引流术，以排净气体，使肺复张。 20、简述开放性气胸的急救处理。 20、开放性气胸的急救处理：迅速用无菌敷料如凡士林纱布加棉垫封盖伤口，使开放性气胸变为闭合性气胸，然后行胸膜腔穿刺抽气，减轻呼吸困难。 21、简述闭合性多根多处肋骨骨折的治疗原则。 21、闭合性多根肋骨骨折的治疗原则如下： （1） 保持呼吸道通畅。 （2） 防治休克：输血，输液，给氧。 （3） 控制反常呼吸，其中包括：① 厚敷料加压包扎固定；② 肋骨牵引； ③ 手术内固定； ④ 出现呼吸衰竭时，气管插管和正压通气，呼吸机辅助呼吸。