昏迷PPt幻灯片课件

昏迷脑病内二科张振芳一、概述：昏迷是最严重的意识障碍，是高级神经活动的极度抑制状态，表现为意识持续中断或完全丧失，对外界的刺激无意识反应，同时并有运动、感觉、反射功能障碍、大小便失禁。昏迷是临床上常见的危急症状，所有影响脑部代谢的疾病，在其病情发展至重笃阶段都可出现不同程度的意识障碍直至昏迷。（二）病因：1、全身性疾病：（1）感染性疾病：因全身严重感染，各种病原体的毒素直接影响到脑细胞酶的活性及细胞代谢，导致脑细胞结构功能障碍和器质性损害引起昏迷，各种败血症、感染中毒性脑病等。（2）代谢内分泌障碍疾病：低血糖、高血糖、水与电解质代谢障碍、酸碱平衡失调等引起脑细胞代谢障碍均可引起昏迷。（3）各种原因引起脑缺氧：包括心跳骤停、麻醉意外、电击伤、CO中毒、溺水、自缢等引起严重脑缺氧者。（4）中毒性疾病：内源性中毒疾病包括尿毒症、肝性昏迷、卟啉病；外源性包括：镇静药中毒、麻醉药中毒、催眠药过量等。2、颅内病变：①局限性病变：　　A.脑血管病：脑出血、脑梗死、短暂性脑缺血发作等。　　B.颅内占位性病变：原发性或转移性颅内肿瘤、脑脓肿、脑肉芽肿、脑寄生虫囊肿等。　　C.颅脑外伤：脑挫裂伤、颅内血肿等。　　②脑弥漫性病变：　　A.颅内感染性疾病：各种脑炎、脑膜炎、蛛网膜炎、室管膜炎、颅内静脉窦感染。　　B.弥漫性颅脑损伤。　　C.蛛网膜下隙出血。　　D.脑水肿。　　E.脑变性及脱髓鞘性病变。　　F.癫痫发作。三、意识状态分级与临床类型：清醒意识内容和觉醒状态完全正常意识障碍A.觉醒程度降低为主1.嗜睡2.昏睡3.昏迷B.精神性--意识内容障碍为主1.意识模糊2.谵妄3.精神病性无反应状态（精神性昏迷）（一）嗜睡：为意识障碍早期表现，表现意识清晰度水平降低，属轻度意识障碍，于安静环境下病人呈嗜睡状态，轻微刺激即可唤醒，配合检查及简单回答问题，刺激消失病人入睡。（二）昏睡：是一种较嗜睡深而较昏迷浅的意识状态，患者对环境意识及自我意识均丧失，但病人意识仍模糊，反应迟钝，觉醒维持时间很短，很快进入昏睡状态。（三）昏迷：病人意识丧失，对外界刺激不能引起反应，是意识障碍最严重的临床类型，根据昏迷程度分为：1、浅昏迷：病人仍有无意识的自发动作，对疼痛刺激有躲避反应或痛苦表现，但不能回答问题或执行简单的命令。脑干反射（吞咽反射、角膜反射、瞳孔对光反射、咳嗽反射）存在，偶可减弱，腱反射存在。2、中等昏迷（中度昏迷）：自发动作少，对强烈疼痛刺激才有躲避反应，脑干反射减弱，腱反射存在。3、深昏迷：一切反射消失，自发动作消失，对外界刺激无反应。肌张力减低，呼吸不规则血压下降，大小便失禁，偶有尿潴留。此时可出现去脑强直现象，眼球浮动。4、过度昏迷：对外界刺激无任何反应，在深度昏迷的基础上患者全身肌肉松弛，呼吸停止，需人工辅助呼吸，呈休克状态，需升压药维持血压，脑电图检查为平线，TCD检查表现无脑血流，又称脑死亡。（四）意识模糊：又称反应迟钝状态，注意力不集中，判断力容易发生错误，有明显对时间、地点、人物定向力障碍、思维、记忆力障碍。（五）谵妄状态：病人在意识模糊基础上有知觉障碍，特别明显出现恐怖性错觉及幻觉，不协调性精神运动性兴奋，定向力障碍，常发生于高热、中毒症状的患者。（六）特殊类型意识障碍：1、醒状昏迷：又称去皮质状态（去皮质综合征），属特殊类型昏迷，为双侧大脑皮质病损所致，呈现皮质下功能恢复症状，病人仰卧，眼睑能睁，闭目自如,光反射存在，双眼球无目的转动，有无意识哭叫或吞咽动作，对外界刺激无意识反应，不会讲话，对睡眠保持觉醒与睡眠的节律，呈上肢屈曲，下肢伸直的去皮质强直姿势，常有病理征，见于缺氧性脑病、脑血管疾病及外伤等导致的大脑皮层广泛损害。2、无动性缄默：少见，由于脑干上行或丘脑的网状激活系统受损所致，多见的临床症状为缄默，肢体无自主运动，强烈刺激仍有逃避反应，不能言语，肢体不能活动，偶能吞咽，不能咀嚼，无锥体束受损的体征，存在睡眠、觉醒节律或呈过度睡眠，伴自主神经功能紊乱，如体温高、心律或呼吸节律不规则、多汗、尿便潴留或失禁等，为脑干上部或丘脑网状激活系统及前额叶-边缘系统损害所致。多见于脑血管病、肿瘤、脑炎等。3、闭锁综合征：由于桥脑基底部病变所引起，多见脑血管病、肿瘤。由于双侧皮质脊髓束及皮质延髓束受损，导致几乎全部运动功能丧失，无自主语言，能用睁眼、闭眼睑和眼球活动来表达思维，无言语能理解，四肢全瘫，双侧病理征阳性，双侧中枢性面、舌瘫，但眼球上下垂直运动保持。脑电图正常。（七）貌似昏迷的临床综合症：假性昏迷：为精神因素所致的功能性反应状态，见于癔病，表现双眼紧闭、四肢僵硬，对外界刺激可无反应，呼吸急促，貌似昏迷。检查无神经系统阳性体征，暗示治疗好转。去皮层强直去脑强直四、昏迷病人临床征象及检查：（一）呼吸型式改变：1、陈-施呼吸（潮式呼吸）：为中枢性呼吸异常，呼吸逐步减弱以至停止和呼吸逐渐增强两者交替出现，多见于大脑半球、内囊、基底节、间脑病损，常发生在天幕疝早期。2、失调呼吸：呼吸节律完全不规则，病损多在延髓内侧网状结构，小脑广泛损害，也提示病情严重。3、长叹气样呼吸：呈现吸气与呼气暂停交替，提示病变位于桥脑下部，多见于椎-基动脉梗塞，偶见低血糖、缺氧、脑膜炎。（二）呼吸气味：糖尿病酸中毒有酮味（烂苹果味），尿毒症有尿臭，肝昏迷有肝臭，酒精中毒者有酒味。（三）瞳孔改变：观察瞳孔大小、形状、位置、两侧对称性及对光反应均很重要，是确定神经系统损害的部位、程度及性质。1、双侧瞳孔缩小：特别针尖样小，为安眠药中毒、桥脑出血、桥脑肿瘤。2、双侧瞳孔散大：阿托品类药物中毒、脑室出血及脑水肿晚期，脑缺氧晚期。3、一侧瞳孔散大伴对光反射消失，为小脑幕切迹疝，中脑不全损害。4、一侧瞳孔缩小，伴同侧眼裂小，眼球内陷，为霍纳氏征（Horner's征），常见于颈内动脉血栓，小脑后下动脉血栓。（四）眼部体征：1、瞬目：正常人瞬目运动一般5～6次/分，入睡后消失，昏迷病人瞬目运动存在说明脑干网状结构未受抑制，消失为脑干功能明显受损，可确定昏迷的程度。2、玩偶征：又称doll‘s眼，转动昏迷病人头颅为水平位时见双侧眼球向对侧转向，头屈、仰位时双眼球向相反方向转动，称玩偶征阳性，当此转动向相反方向消失时，说明昏迷程度深，病损在中脑、桥脑，且病损严重，包括严重脑干水肿，玩偶征消失。头眼反射的玩偶眼现象3、眼球位置和运动：昏迷病人眼球位置和眼球运动功能是极其重要体征。双眼球向上或向下凝视提示中脑四叠体附近的病变，丘脑出血。分离性眼球斜视，说明昏迷深，有中脑损害。双眼球向一侧凝视固定，表示大脑或脑干损害。双眼球浮动，于浅昏迷时出现，说明桥脑病变，未影响中脑，深昏迷时眼球浮动消失。（五）角膜反射：判断昏迷深浅的重要指标之一，角膜反射消失，昏迷程度深。（六）肢体运动功能改变：检查中注意昏迷病人的肢体姿势、位置、有无不自主运动，有无角弓反张及去皮层强直。确定昏迷病人有否肢体瘫痪：1、抬高昏迷病人肢体后瘫痪肢体呈现软鞭下落（落鞭征阳性）；（肢体坠落试验）2、压眶上切迹时无瘫痪侧肢体有反抗动作，深昏迷时双侧均无动作；3、疼痛刺激肢体，瘫痪侧无躲避动作；4、瘫痪肢体呈外旋位。5、瘫痪侧肢体肌张力异常改变。（七）反射系统改变：浅及中度昏迷病人，腱反射可存在，或亢进，深昏迷及过度昏迷病人深浅反射消失。（八）脑膜刺激征：有助于昏迷的诊断，脑膜刺激征阳性，见于脑膜炎、蛛网膜下腔出血的昏迷病人，颈有抵抗，但克氏征或布氏征阴性，提示枕骨大孔疝可能。脑血管疾病偏瘫患者偏瘫侧克氏征阴性，深昏迷时脑膜刺激征阴性。（九）其他：注意昏迷病人脉搏、心率、血压、体温、皮肤等。Glasgow昏迷评分表（GCS） 一．睁眼动作（E）二．言语反应（V）1．自动睁眼4分1．有定向力5分2．呼唤后睁眼3分2．对话混乱4分3.痛刺激睁眼2分3．不适当的用语3分4.对痛刺激无睁眼1分4．不能理解语言2分5．无言语反应1分三．运动反应（M）1．按吩咐肢体活动6分2．对疼痛有局限反应5分3．肢体屈曲逃避4分4．肢体异常屈曲3分5．肢体伸直2分6．肢体无反应1分 最高得分15分，最低3分，分数越低病情越重。五、昏迷的诊断与鉴别诊断：临床上，对出现昏迷的病人，必须迅速而正确作出诊断，抓住主要矛盾，进行分秒必争的抢救和处理。（一）是不是昏迷：根据上述临床表现和检查，判断病人是否昏迷，根据昏迷的临床类型，确定属哪类意识障碍，排除貌似昏迷的疾病和精神科疾病致木僵状态。（二）确定患者意识障碍已属昏迷后，需进一步根据症状体征，辅助检查，确定属颅内疾病或颅外的疾病所致昏迷，以使能正确处理及需作进一步何类检查。（三）确定为颅内疾病时需确诊为幕上或幕下病变，确定颅内病变性质，属感染性、外伤性、占位性、血管性，以作出正确诊断。（四）确定为昏迷，根据病人昏迷程度，瞳孔改变，眼球位置，肢体运动情况，角膜反射，肢体反射情况，脑膜刺激征等确定昏迷深、浅，以确定治疗效果及预后。（五）确定昏迷病人有否神经系统定位征，原发病的体征生命体征改变，化验结果，确定昏迷属各类代谢、中毒、脑缺氧及全身感染性疾病所致。谢谢！