中医内科学——哮病81270

一概述：（一）涵义：哮病是一种发作性的痰鸣气喘疾患。发时喉中有哮鸣声，呼吸气促困难，甚则喘息不能平卧。原因是宿痰伏肺，遇诱因或感邪引触，以致痰阻气道，肺气宣降功能失常。从解剖角度看，由于气道挛急所致。释义：①证候特征：呼吸困难、喉中哮鸣。②反复性—突然性、反复性、短暂性。③反复性说明次病可分为发作期、缓解期。④第一个句号后的话是对本病发作期临床表现的进一步描述。⑤别名：哮吼，呷嗽。（二）历史沿革1、《内经》虽无哮病之名，但有关喘鸣的记载与本病相似。2、《金匮要略》对哮病的临床表现及治疗论述颇详。“咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之。”3、元·朱丹溪首创哮喘病名，并阐明病理因素“专主于痰”，提出“未发以扶正气为主，既发以攻邪气为急”的治疗原则。4、明·虞抟《医学正传》对哮喘作了明确的区别。（三）病证范围1.本篇所论哮病包括西医学的支气管哮喘、哮喘性支气管炎、嗜酸性细胞增多症（或其它急性肺部过敏性疾患）引起的哮喘。2.若因肺系或其它多种疾病引起的痰鸣气喘症状，则属于喘证、肺胀等病证范围，但亦可与本篇辨证论治内容联系互参。二：病因病机外邪侵袭肺邪客于肺肺不布津饮食不当脾脾失健运痰（宿根）水湿内停宿痰伏肺大病久病肾肾不主水肺失宣肃水饮内停禀赋不足肺气阴耗伤肺不布津（一）概述外感、饮食肺失宣肃呼吸困难哮七情、劳倦痰随气动气因痰阻痰气搏击喉中哮鸣病发作期实哮冷哮（寒痰）热哮（热痰）虚哮气虚（寒痰）阴虚（热痰）缓寒痰伤阳解损伤肺脾肾三脏期热痰伤阴肺虚肺不布津痰浊内生卫气不足卫外不固脾虚气血不足肺失所养痰浊壅肺痰浊内生上干于肺肺失宣肃肾虚阳虚水泛上客于肺虚火灼津上壅于肺（二）病机要点：①病位：肺、与脾肾②基本病机：肺失宣肃痰气搏击。病性：发作期以邪实为主、缓解期以正虚为主‘总属正虚邪实（三）转归：哮病是一种反复发作、缠绵难愈的疾病。年轻患者，可终止发作；中老年体弱患者，不易根治。三诊断与鉴别诊断：（一）诊断：1．发作时喉中哮鸣有声，呼吸困难，甚则张口拾肩，不能平卧，或口唇指甲紫绀。2．诱因：气候突变、饮食不当、情志失调、劳累3.先兆症状：发作前多有鼻痒、喷嚏、咳嗽、胸闷等先兆4.有过敏史或家族史，呈反复发作性。5.辅助检查：（一）血中嗜酸性粒细胞增高，如并发感染可有白细胞总数增高，分类中性粒细胞比例增高。外源性者血清IgE值增加显著，痰检有大量嗜酸粒细胞。（二）肺功能检查发作期有关呼吸流速的全部指标均显著下降，重症哮喘气道阻塞严重，可使CO2潴留，PaCO2上升，表现呼吸性酸中毒。（三）胸部X线检查发作时可见两肺透亮度增加，呈过度充气状态。并发呼吸道感染可见肺纹理增加及炎性浸润阴影。二、鉴别诊断1．哮病与喘证：相同点：都有呼吸急促（呼吸频率加快）的表现。不同点：哮病：哮指声响言，喉中有哮鸣声，伴呼吸气促困难，是一种反复发作的独立性疾病。喘证：喘指呼吸气促困难，是多种急慢性疾病的一个症状。呼吸气促困难时，不伴有喉中哮鸣声。联系：即哮必兼喘，而喘未必兼哮。可以说，哮是一种特殊的喘。2．哮病与支饮支饮是另一种特殊的喘。虽然也有痰鸣气喘的症状，但多指左心衰，两者发病的解剖部位有显著的不同（哮病从解剖角度看，由于气道挛急所致），但临床上有时不好区别，而且用药截然不同。3．哮病与肺胀：肺胀是多种慢性肺系疾患反复发作，迁延不愈，导致肺脾。肾三脏受累，痰浊、水饮与血瘀互结，以致肺气胀满，不能敛降，症见胸部膨满，憋闷如塞，喘息上气，咳嗽痰多，烦躁心悸，面色晦暗等。哮病：为诱因引动宿痰，痰阻气道，气道挛急，肺失肃降而成，是一种发作性的痰鸣气喘疾病。联系：哮病反复发作，可向肺胀转化。（一）、辨证要点①首辩已发、未发：已发——平静时突发胸部满闷，呼吸喘促，喉中哮鸣，伴咳嗽，咯痰不利，甚则张口抬肩，唇甲青紫，额汗，心悸、烦躁不宁。未发——可无明显的症状与体征；或仅有轻微的咳嗽、咯痰、呼吸紧迫等；日久反复发作，可见气喘、咳嗽、咯痰、呼吸时喉间哮鸣有声、自汗、畏风、神疲形衰、腰酸浮肿。四辨证论治：②发作时以邪实为主、辨其寒热。冷哮：哮证特征＋咳痰清稀，痰白，口不渴，苔白。热哮：哮证特征＋咳痰黄稠，胶粘难咯，口干欲饮，苔黄。③平时正虚，定其病位肺——自汗畏风、少气乏力脾——纳差、便溏、痰多肾——腰酸耳鸣、动则喘气。（二）、治疗原则：发作时攻邪治标，缓解时扶正固本。发时攻邪治标，祛痰利气寒痰——温化宣肺热痰——清化肃肺风痰为患——祛风涤痰寒热错杂——温清并施阳虚——温补平时应扶正治本辨其阴阳阴虚——滋养区别脏腑补肺健脾益肾注意事项反复发作，发时正虚邪实，兼顾治疗，不可拘泥于攻邪。注意治痰。慎用辛散，汗出伤正，易致复发。缓解期补益肺肾，可减轻或减少其发作。（三）分型施治三、证治分类（一）发作期1．冷哮证（1）症状主症：喉中哮鸣如水鸡声，呼吸急促，喘憋气逆，胸膈满闷如塞。兼症：咳不甚，痰少咯吐不爽，色白而多泡沫，口不渴或渴喜热饮，形寒怕冷，天冷或受寒易发，面色青晦。舌脉：舌苔白滑，脉弦紧或浮紧。（2）证机概要：寒痰伏肺，遇感触发，痰升气阻，肺失宣畅。（3）治法：宣肺散寒，化痰平喘。（4）主方：射干麻黄汤或小青龙汤加减。两方皆能温肺化饮、止哮平喘。而前者长于降逆平哮，用于哮鸣喘咳，表证不著者，后方解表散寒力强，用于表寒里饮、寒象较重者。射干麻黄汤方歌：射干麻黄亦治水，不在发表在宣肺，姜枣细辛款冬花，紫菀半夏兼五味。射干麻黄汤射干麻黄亦治水，不在发表在宣肺；姜枣细辛款冬花，紫菀半夏加五味。小青龙汤小青龙汤最有功，风寒束表饮停胸，辛夏甘草和五味，姜桂麻黄芍药同。 （5）常用药：麻黄、射干——宣肺平喘，化痰利咽；干姜、细辛、半夏——温肺化饮降逆；紫菀、款冬——化痰止咳；五味子——收敛肺气；大枣、甘草——和中。（6）加减：表寒明显，寒热身疼，配桂枝、生姜辛散风寒；痰涌气逆不得平卧，加葶苈子、苏子泻肺降逆，并酌加杏仁、白前、橘皮等化痰利气；咳逆上气、汗多加白芍以敛肺。2、热哮证（1）症状：主症：喉中痰鸣如吼，喘而气粗息涌，胸高胁胀，咳呛阵作。兼症：咯痰色黄或白，粘浊稠厚，排吐不利，口苦，口渴喜饮，汗出，面赤，或有身热，甚至有好发于夏季者。舌脉：舌苔黄腻、质红，脉滑数或弦滑。（2）证机概要：痰热蕴肺，壅阻气道，肺失清肃。（3）治法：清热宣肺，化痰定喘。（4）主方：定喘汤或越婢加半夏汤加减。两方皆能清热宣肺、化痰平喘。而前者长于清化痰热，用于痰热郁肺，表证不著者；后者偏于宣肺泄热，用于肺热内郁，外有表证者。定喘汤定喘白果与麻黄,款冬半夏白皮桑,苏杏黄芩兼甘草,外寒痰热哮喘尝。越婢汤越婢汤中有石膏，麻黄生姜加枣草；风水恶风一身肿，水道通调肿自消。（5）常用药：麻黄——宣肺平喘；黄芩、桑白皮——清热肃肺；杏仁、半夏、款冬、苏子——化痰降逆；白果——敛肺，并防麻黄过于耗散；甘草——调和诸药。（6）加减：表寒外束，肺热内郁，加石膏配麻黄解表清里；肺气壅实，痰鸣息涌，不得平卧，加葶苈子、广地龙泻肺平喘；肺热壅盛，痰吐稠黄，加海蛤壳、射干、知母、鱼腥草清热化痰；兼有大便秘结者，可用大黄、芒硝、全瓜蒌、枳实通腑以利肺；病久热盛伤阴，气急难续，痰少质粘，口咽干燥，舌红少苔，脉细数者当养阴清热化痰，加沙参、知母、天花粉。3、寒包热哮证（1）症状主症：喉中鸣息有声，胸膈烦闷，呼吸急促，喘咳气逆兼症：咯痰不爽，痰粘色黄，或黄白相兼，烦躁，发热，恶寒，无汗，身痛，口干欲饮，大便偏干舌脉：舌苔白腻、罩黄，舌尖边红，脉弦紧。（2）证机概要：痰热壅肺，复感风寒，客寒包火，肺失宣降。（3）治法：解表散寒，清化痰热。（4）主方：小青龙加石膏汤或厚朴麻黄汤加减。前方用于外感风寒，饮邪内郁化热，而以表寒为主，喘咳烦躁者；后方用于饮邪迫肺，夹有郁热，咳逆喘满烦躁而表寒不显者。厚朴麻黄汤方歌：杏仁夏味半升量，升麦四麻五朴良，二两姜辛膏蛋大，脉浮咳喘此方当。厚朴麻黄汤厚朴麻黄夏杏膏，更加五味方真妙，宣肺降逆饮咳止，咳而脉浮症对好。（5）常用药：麻黄、石膏——散寒解表，宣肺平喘，清泄肺热，二药相合，辛凉配伍，外散风寒，内清里热；厚朴、杏仁——平喘止咳；生姜、半夏——化痰降逆；甘草、大枣——调和诸药。（6）加减表寒重者加桂枝、细辛；喘哮痰鸣气逆加射干、葶苈子、苏子祛痰降气平喘；痰吐稠黄胶粘加黄芩、前胡、瓜蒌皮等清化痰热。4、风痰哮证（1）症状：主症：喉中痰涎壅盛，声如拽锯，或鸣声如吹哨笛，喘急胸满，但坐不得卧，兼症：咯痰粘腻难出，或为白色泡沫痰液，无明显寒热倾向，面色青黯，起病多急，常倏忽来去，发前自觉鼻、咽、眼、耳发痒，喷嚏，鼻塞，流涕，胸部憋塞，随之迅即发作。舌脉：舌苔厚浊，脉滑实。（2）证机概要：痰浊伏肺，风邪引触，肺气郁闭，升降失司。（3）治法：祛风涤痰，降气平喘。（4）主方：三子养亲汤加味。本方涤痰利窍，降气平喘，用于痰壅气实，咳逆息涌，痰稠粘量多，胸闷，苔浊腻者。三子养亲汤三子养亲用紫苏,配伍白芥与莱菔，老人痰多饮食少,咳喘胸闷一并除。（5）常用药：白芥子——温肺利气涤痰；苏子——降气化痰、止咳平喘；莱菔子——行气祛痰；麻黄——宣肺平喘；杏仁、僵蚕——祛风化痰；厚朴、半夏、陈皮——降气化痰；茯苓——健脾化痰。（6）加减：痰壅喘急，不能平卧，加用葶苈子、猪牙皂泻肺涤痰，必要时可暂予控涎丹泻肺祛痰；若感受风邪而发作者，加苏叶、防风、苍耳草、蝉衣、地龙等祛风化痰。5、虚哮（1）症状：主症：喉中哮鸣如鼾，声低，气短息促，动则喘甚，发作频繁，甚则持续喘哮。兼症：口唇爪甲青紫，咯痰无力，痰涎清稀或质粘起沫，面色苍白或颧红唇紫，口不渴或咽干口渴，形寒肢冷或烦热。舌脉：舌质淡或偏红，或紫黯，脉沉细或细数（2）证机概要：哮病久发，痰气瘀阻，肺肾两虚，摄纳失常。（3）治法：补肺纳肾，降气化痰。（4）主方：平喘固本汤加减。本方补益肺肾，降气平喘，适用于肺肾两虚，痰气交阻，摄纳失常之喘哮。平喘固本汤由党参、五味子、冬虫夏草、胡桃肉、脐带、沉香、苏子、款冬花、半夏、橘紅、磁石组成。平喘固本汤平喘固本五味参，冬虫夏草酌坎脐；胡桃沉香灵磁石，款冬半夏合橘红。（5）常用药：党参、黄芪——补益肺气：胡桃肉、沉香、脐带、冬虫夏草、五味子——补肾纳气；苏子、半夏、款冬、桔皮——降气化痰。（6）加减：肾阳虚加附子、鹿角片、补骨脂、钟乳石；肺肾阴虚，配沙参、麦冬、生地、当归；痰气瘀阻，口唇青紫加桃仁、苏木；气逆于上，动则气喘加紫石英、磁石镇纳肾气。附：喘脱危证（1）症状：主症：哮病反复久发，喘息鼻煽，张口抬肩，气短息促。兼症：烦躁，昏蒙，面青，四肢厥冷，汗出如油。舌脉：脉细数不清，或浮大无根，舌质青黯，苔腻或滑。（2）证机概要：痰浊壅盛，上蒙清窍，肺肾两亏，气阴耗伤，心肾阳衰。（3）治法：补肺纳肾，扶正固脱。（4）主方：回阳救急汤（《伤寒六书》方）合生脉饮加减。前者长于回阳救逆，后者重在益气养阴。回阳救急参草陈，桂附干姜五味伦，苓术半夏三厘麝，阴盛阳微效堪诊。生脉饮生脉麦冬五味参，保肺清心治暑淫，气少汗多兼口渴，病危脉绝急煎斟。（5）常用药：人参、附子、甘草——益气回阳；山萸肉、五味子、麦冬——固阴救脱；龙骨、牡蛎——敛汗固脱；冬虫夏草、蛤蚧——纳气归肾。如喘急面青，躁烦不安，汗出肢冷，舌淡紫，脉细，另吞黑锡丹镇纳虚阳，温肾平喘固脱，每次服用3~4.5g，温水送下。（6）加减：如阳虚甚，气息微弱，汗出肢冷，舌淡，脉沉细加肉桂、干姜回阳固脱；气息急促，心烦内热，汗出粘手，口干舌红，脉沉细数加生地、玉竹养阴救脱，人参改用西洋参。哮病发作期证治简表证型冷哮热哮寒包热哮风痰哮虚哮喘脱危证主证喉中哮鸣水鸡声，呼吸急促，喘憋气逆，胸膈满闷如塞。喉中痰鸣如吼，喘而气粗，胸高胁胀，呛咳阵作，咯痰色黄或白，质粘，咯吐不利。喉中喘鸣有声，胸膈烦闷，呼吸急促，咯痰不爽，痰粘色黄或黄白相兼。喉中痰盛，声如拉锯，或鸣声如吹哨笛，喘急胸满，不得卧，咯痰粘腻难出或为白色泡沫痰。喉中哮鸣如鼾，声低，气短息促，动则喘甚，发作频繁，甚则持续哮喘。哮病反复久发，喘息鼻煸，张口抬肩，气短息促。兼证咳不甚，痰少咯吐不爽，色白而多泡沫，口不渴或渴喜热饮，形寒怕冷，天冷或受寒易发，面色青晦。口苦，口渴喜饮，汗出，面赤，或有身热，甚至有好发于夏季者。烦燥，发热，恶寒，无汗，身痛，口干欲饮，大便偏干。无明显寒热，面色青，起病多急，常忽来忽去，发前自觉鼻、咽、眼、耳发痒，喷嚏，鼻塞，流涕，胸部如塞，随后即发。口唇爪甲青紫，咯痰无力，痰液清稀或质粘起沫，面色苍白或颧红唇紫，口不渴或咽干口渴，形寒肢冷或烦热。烦燥，昏蒙，面青，四肢厥冷，汗出如油。舌诊舌苔白滑舌苔黄腻，质红舌苔白腻罩黄，舌尖红舌苔厚浊舌质淡或偏红或紫暗舌质青暗，苔腻或滑脉诊脉弦紧或浮紧脉滑数或弦滑脉弦紧脉滑实脉沉细或细数脉细数不清或浮大无根证机概要寒痰伏肺，遇感触发，痰升气阻，肺失宣畅。痰热蕴肺，壅阻气道，肺失清肃。痰热壅肺，复感风寒，客寒包火，肺失宣降。痰浊伏肺，风邪引触，肺气郁闭，升降失司。哮病久发，痰气瘀阻，肺肾两虚，摄纳失常。痰浊壅盛，上蒙清窍，肺肾两亏，气阴耗伤，心肾阳衰。治法宣肺散寒，化痰平哮。清热宣肺，化痰定喘。解表散寒，清化痰热。祛风涤痰，降气平喘。补肺纳肾，降气化痰。补肺纳肾，扶正固脱。主方射干麻黄汤、小青龙汤加减定喘汤，越婢加半夏汤加减小青龙加石膏汤、厚朴麻黄汤加减。三子养亲汤加味平喘固本汤加减回阳救急汤、生脉饮加减（二）缓解期1、肺脾气虚证（1）症状：主症：气短声低，喉中时有轻度哮鸣。兼症：痰多质稀，色白，自汗，怕风，常易感冒，倦怠无力，食少便溏。舌脉：舌质淡，苔白，脉濡软。（2）证机概要：哮病日久，肺虚不能主气，脾虚健运无权，气不化津，痰饮蕴肺，肺气上逆。（3）治法：健脾益气，补土生金。（4）主方：六君子汤。本方补脾化痰，用于脾虚食少，痰多脘痞，倦怠少力，大便不实等症。六君子汤四君子汤中和义，参术茯苓甘草比，益以夏陈名六君，去痰补气阳虚饵，除却半夏名异功，或加香砂胃寒使。（5）常用药：党参、白术——健脾益气；山药、苡仁、茯苓——甘淡补脾；法半夏、桔皮——燥湿化痰；五味子——敛肺气；甘草——补气调中。（6）加减：表虚自汗加炙黄芪、浮小麦、大枣；怕冷、畏风、易感冒，可加桂枝、白芍、附片；痰多者加前胡、杏仁。2、肺肾两虚证（1）症状：主症：短气息促，动则为甚，吸气不利。兼症：咯痰质粘起沫，脑转耳鸣，腰酸腿软，心慌，不耐劳累。或五心烦热，颧红，口干，或畏寒肢冷，面色苍白。舌脉：舌质红少苔，脉细数或舌苔淡白、质胖，脉沉细。（2）证机概要：哮病久发，精气亏乏，肺肾摄纳失常，气不归元，津凝为痰。（3）治法：补肺益肾。（4）主方：生脉地黄汤合金水六君煎。两者都可用于久哮肺肾两虚，但前方为《医宗金鉴》方，由生麦饮合六味地黄丸组成，以益气养阴为主，适用于肺肾气阴两伤，后者以补肾化痰为主，适用于肾虚阴伤痰多。《虚损启微》：金水六君煎治肺肾虚寒，水泛为痰，或年迈阴虚，血气不足，外受风寒，咳嗽呕恶，多痰喘急等症，神效。六味地黄汤六味地黄益肾肝，茱薯丹泽地苓专，更加知柏成八味，阴虚火旺自可煎。养阴明目加杞菊，滋阴都气五味先，肺肾两调金水生，麦冬加入长寿丸。（5）常用药：熟地、山萸肉、胡桃肉——补肾纳气；人参、麦冬、五味子——补益肺之气阴，茯苓、甘草——益气健脾；半夏、陈皮——理气化痰。（6）加减：肺气阴两虚为主者加黄芪、沙参、百合；肾阳虚为主者，酌加补骨脂、仙灵脾、鹿角片、制附片、肉桂；肾阴虚为主者加生地、冬虫夏草。另可常服紫河车粉补益肾精。哮病缓解期证治简表证型肺脾气虚证肺肾两虚证症状主证气短声低，喉中时有轻度哮鸣，痰多质稀，色白。短气息促，动则为甚，吸气不利，咯痰质粘起沫。兼证自汗，怕风，易感冒，倦怠无力，食少便溏。脑转耳鸣，心慌，不耐劳累。或五心烦热，颧红，口干；或畏寒肢冷，面色苍白。舌诊舌质淡，苔白。舌苔白，舌质淡、胖。脉诊脉濡脉沉细证机概要哮病日久，肺虚不能主气，脾虚健运无权，气不化津，痰饮蕴肺，肺气上逆。哮病久发，精气亏乏，肺肾摄纳失常，气不归元，津凝为痰。治法健脾益气，培土生金补肺益肾主方六君子汤加减生脉地黄汤合金水六君煎【预防调护】一、注意保暧，防止感冒，避免因寒冷空气的刺激而诱发。二、根据身体情况，作适当的体育锻炼，以逐步增强体质，提高抗病能力。三、饮食宜清淡，忌肥甘油腻，辛辣甘甜，防止生痰生火，避免海羶发物，烟尘异味。四、保持心情舒畅，避免不良情绪的影响，劳逸适当，防止过度疲劳。五、平时可常服玉屏风散，肾气丸等药物，以调护正气，提高抗病能力。【结语】一、哮病是一种发作性的痰鸣气喘疾患，以喉中哮鸣有声，呼吸急促困难为特征。二、病理因素以痰为主，痰伏于肺，遇感诱发。发病机理为痰气搏结，壅阻气道，肺失宣降。三、发时以邪实为主，治当祛痰利气，攻邪治标；反复发作，则由实转虚，且虚实之间常常互为因果，邪实与正虚错杂为患，治当补正祛邪兼施。王某，男，23岁，工人，2002年出诊。主诉：反复发作咳喘8年，加重1个月。病史：患者诉近8年来常有咳喘痰鸣，不受季节与食物影响，随时可以剧发，每至夜间发作为甚，经常以西药对症治疗，症有所减轻。来诊时，症见：咳嗽气喘，喉间痰鸣，气短，难以平卧，畏寒肢冷，精神萎顿，食欲减退，舌淡苔白，脉浮紧。查体：双肺呼吸音粗，布满哮鸣音。病案病案张某，男，55岁。宿患哮病，经年不愈，反复发作，每年秋冬气候变化之际，更易发病。近一周来，哮喘又见发作，呼吸急促，不能平卧，喉间痰鸣，胸闷如窒，经中西药治疗未见好转。昨日夜半起至今晨持续喘鸣不已，鼻翼煽动，气促胸高，汗出如珠，面赤躁扰，唇舌青紫，四肢发凉，脉浮大无根。【复习思考】1.哮病的治疗原则是什么？2.哮病的主症是什么？3.试述哮病常见证型的治法及方药。谢谢 结束语谢谢大家聆听！！！