社区居民健康调查问卷

社区居民健康调查问卷社区居民健康调查问卷社区居民健康调查问卷社区居民健康检盘问卷成人健康检盘问卷编号：各位朋友：谢谢您对我们工作的鼎力支持。您所提供的每一项和信息都将作为基本数据使用。为保证检查结果的客观性，请您尽可能如实地选择每一检查内容的。若有您不便回答的问题，也能够不填。再一次谢谢您的理解和支持。(备注：成人即年纪18周岁以上的人)第一部分基本情况一、个人基本情况姓名：性别：①男；②女。3.出生日期：年月日（①公历②农历）;年纪（周岁）：岁4.身高：cm体重：kg5.民族：①汉族；②少数民族（详细民族是：）。当前的职业：①专业技术人员；②商业、服务业人员；③农业生产人员；④单位负责人；⑤办事人员和相关人员；⑥生产、运输设施操作人员及相关人员；⑦军人;⑧离、退休人员；⑨学生；⑩其他。文化程度：①硕士及以上；②本科；③专科；④高中、中专；⑤初中及以下。婚姻状况：①未婚；②已婚；③丧偶；④离异。去年您家人均收入是多少元：①2000以下；②2000～5000；③5000～8000；④8000～10000；⑤10000以上。您参加的医疗保险（可多项选择）：①社会保险（含社保卡、城合卡、农合卡）；②商业保险（指个人在保险企业购置）；③公费；④自费。11.您家里常住人口数：人；您家的住房面积有多大:2M，平均:M家庭地址：街道（村）。联系电话：二、健康史2/人。省市区（乡、镇），电子邮箱近半年来，您感觉压力大吗？①没什么压力②一般③大④快要崩溃。您近期有情绪低沉或郁闷等情况吗？①完全没有②偶尔有③时有时无④经常有⑸一直。您近期精神睡眠状况：①优秀②一般③差④很差。近期有没有出现过以下症状？【多项选择】①腰酸背痛②腿痛③脱发④胸闷、胸痛⑤心慌心悸⑥腹痛腹泻⑦口腔溃疡⑧咽喉肿痛⑨感冒⑩发热⑾咳嗽⑿头痛⒀眼痛。您是否经常发生下列症状？【多项选择】①流涕②鼻痒③鼻腔干燥④打喷嚏⑤鼻塞⑥皮肤干燥⑦皮肤瘙痒⑧咽痒⑨多痰⑩皮肤红肿⑾咳嗽⑿喘气。您的视力情况怎样？①深度近视，离了眼镜是半盲②中度近视，能少用眼镜③轻度近视，基本不用眼镜⑷没有近视，视力很好。20.既往疾病史：①无②有（注明何种疾病，服用何种药物）。21.家族中有其他成员也患有该疾病：①无②有。22.家族中有无遗传性疾病：①无②有（注明何种疾病）与被检查者的关系（）。第二部分健康知识了解和行为形成情况23、您认为健康的标准是：①身体没有病；②身体健康、心理健康、优秀的社会适应能力；③不胖不瘦，身体强壮；④能吃能睡无大病；⑤不知道。24、您认为健康的生活方式包括哪些内容（可多项选择）：①戒烟、限酒；②平衡膳食；③气度宽阔；④多吃保健品、营养品；⑤控制体重；⑥多吃多睡；⑦少静多动；⑧不清楚。25、饮酒有什么害处（可多项选择）：①饮酒害处不大；②惹起酒精中毒；③会增加患肝硬化、消化道癌症、高血压、中风等疾病的风险；④致使意外伤害；⑤不清楚。26、您对抽烟的态度：①有害健康；②少吸无妨；③应酬必须；④害人害己；⑤不清楚。27、抽烟有什么害处（可多项选择）：①抽烟害处不大；②会增加患肺癌、喉癌、膀胱癌等癌症的风险；③会增加患冠心病、高血压病、脑血管病及周围血管病的风险。④会增加患慢性支气管炎、肺气肿的风险；⑤不清楚。28、您平均每天的饮酒量：①从不饮酒；②偶尔饮酒；③平均每天2两以下；④平均每天2两～5两；⑤平均每天5两～1斤；⑥平均每天1斤及以上。29、您平均每天的抽烟量：①从不抽烟；②偶尔抽烟；③1～4只；④5～9只；⑤10～19只；⑥20只及以上。30、你有以下哪些生活方式?（可多项选择）：①爱好烟酒；②吃得比较咸；③吃得比较油腻；④不控制体重；⑤生活过分紧张；⑥情绪波动大；⑦作息时间不规律；⑧甜食吃得多；⑨不吃早餐；⑩无上述生活方式。31、您主动参加体检的次数：①每年2次或以上；②每年1次；③每2年1次；④偶尔体检；⑤从未参加过体检。32、你每周运动的次数：①>5次；②3～5次；③<3次。33、你每次运动的时间（分钟）：①1小时以上；②30～60分钟；③10～29分钟；④从不运动。第三部分对健康教育工作的建议您认为展开健康教育有必要吗？①很有必要；②有必要；③意义不大；④完全没必要。您所在社区是否展开过健康教育宣传活动：（如果选择否，请跳过第36题）①是；②否。您是否参加社区展开的健康宣传活动：①经常参加；②偶尔参加；③不参加。您当前所知道的健康基本知识最主假如从哪一种渠道获得的（可多项选择）：①广播电视；②报刊、杂志；③健康知识讲座；④健康工作人员及医生；⑤墙报、专栏；⑥健康教育资料（如健康教育处方）；⑦电话或互连网络；⑧他人告诉的；⑨手机短信；⑩其他途径。您最希望在社区健康教育活动中学到什么知识（可多项选择）：①平时生活保健知识；②传染病防治知识；③常有慢性病预防知识；④体育锻炼知识；⑤医疗抢救知识；⑥心理健康知识；⑦其他。您认为在社区健康教育活动中哪一种宣传方式最合适（可多项选择）：①健康咨询；②专题讲座；③专家义诊；④当面口头交流；⑤小组会谈或互动；⑥其他。40、您认为当前影响成人健康的主要问题是（可多项选择）：①环境卫生问题；②生活习惯问题；③卫生知识缺乏；④慢性病的管理；⑤健康指导问题；⑥其他。您认为所在社区健康教育需要改良的主要问题是（可多项选择）：①宣传不到位；②内容不合适；③形式化；④；其他您关于所在社区健康教育工作还有哪些建议：。最后请您再检查一下有没有漏填。再次感谢您的支持！被检查者：检查者：年月日