宫内节育器放置术记录表

宫内节育器放置术记录表姓名年龄职业门诊号日期：年月日单位家庭地址邮编电话孕/产次/末次妊娠终止日期：年月日末次妊娠结局：哺乳：否是（个月）月经史：经期/周期/经量：多中少痛经：无轻重末次月经：年月日避孕史：既往史：药物过敏史：体格检查：血压/mmHg脉搏次/分体温°C心肺妇科检查：外阴阴道宫颈子宫大小周附件辅助检查：血常规滴虫念珠菌清洁度度诊断:检查者：放置日期年月日放置时期：月经净后天行经期天阴道分娩时剖宫产时产后天（恶露净未净）人流吸宫术后钳刮术后中引清宫术后其他术时情况：子宫位宫腔深度Cm宫颈扩张：未从扩至号手术：顺利困难宫内节育器种类：宫铜形IUDTCu380ATCu220c母体乐铜375活性丫型VCu200铜环165左快诺孕酮IUD铜固定式IUD其他大小：号尾丝：无有（留丝cm）裨状尾丝特殊情况I己录：预计可存放年限手术者：随访记录表随访年月日末次月经主诉定位检查宫内节育器情况处理随访者B超X线尾丝正常下降脱落带器妊娠意外妊娠因症取出非因症取出注：1、’宫内节育器情况”栏下，请在相应空格内填2、凡因症和非因症取器者，停用原因请加说明。特殊情况I己录：宫内节育器取出术记录表姓名年龄职业门诊号日期：年月日单位家庭地址邮编电话孕/产次/末次妊娠终止日期：年月日末次妊娠结局：哺乳：否是（个月）月经史：经期/周期/经量：多中少痛经：无轻重末次月经：年月日避孕史：宫内节育器放置年限：年宫内节育器定位检查：尾丝cmB超X线既往史：药物过敏史：体格检查：血压/mmHg脉搏次/分体温°C心肺妇科检查：外阴阴道宫颈子宫大小周附件辅助检查：血常规滴虫念珠菌清洁度度诊断:检查者：取器日期：年月日，取器原因：术时情况：子宫位宫腔深度cm扩宫口：未从—号扩至号手术：顺利困难（详述）取出节育器种类：节育器：正常异常（嵌顿散开断裂下移残留其它）特殊情况记录手术者：输卵管结扎手术记录表姓名年龄住院号床号绝育指征末次月经年月日手术日期_年月日手术前用药术前血压/mmHg脉搏次/分体温C麻醉方法麻醉药物麻醉剂量效果腹部切口部位：术时检查：输卵管：左右卵巢：左右子宫：取管法：指板法吊钩法卵圆钳夹取法其他手术方式：近端包埋法银夹法改良普氏法其他结扎输卵管部位：左右切除长度：左cm右cm输卵管结扎线：左：丝线号系膜内平行血管：扎未扎纵型血管：扎未扎切除长度cm右：丝线号系膜内平行血管：扎未扎纵型血管：扎未扎切除长度cm手术出血量：手术时处理：手术时间：手术者助手附加手术：特殊情况I己录：手术者：输精管结扎手术记录姓名年龄职业门诊号单位家庭住址邮政编码电话简要病史术前体检：血压：/mmHg,脉搏：次/分，体温：°C心肺局部检查：左：阴囊精索输精管睾丸附睾其他右：阴囊精索输精管睾丸附睾其他辅助检查：血常规出凝血时间尿常规手术日期：年月日手术野消毒液:麻醉药名及方式：手术方法；直视钳穿法传统方法其他输精管切除：左：cm;右：cm附睾端包埋：左：右:术中情况：顺利困难精囊灌注：药物齐U量手术者：助手J签名：术后随访随访日期主诉局部情况精液检查及结果处理随访者负压吸宫、钳刮术手术记录姓名年龄职业门诊号日期：年M日单位家庭地址邮编电话孕/产次：/末次妊娠终止日期：年月日末次妊娠结局：哺乳：是否月经史：经期/周期/经量：多中少痛经：无轻重末次月经：年月日避孕史：既往史：药物过敏史：体格检查：血压/mmHg脉搏次/分体温％心肺_—妇科检查：外阴阴道_宫颈子宫大/」'、周附件__—辅助检查：血常规尿妊娠试验性滴虫—念珠菌性清洁度.度B超胚囊平均直径mm诊断：检查者：手术日期：年月日手术情况：子宫位子宫大小宫腔深度：术前cm术后cm扩张宫颈号至号吸管号：负压:mmHg吸出物绒毛：见未见胚囊：未见见吸出胚囊大小出血量ml刮宫：无有术中用药术中特殊情况处理：药物：休假天人流后放置宫内节育器型号规格其他手术者：人工流产随访记录随访日期主诉检查所见处理随访者药物流产记录表姓名年龄职业门诊号日期：年M日单位家庭地址邮编电话孕/产次/末次妊娠终止日期：年月日末次妊娠结局：哺乳：是否月经史：经期/周期/经量：多中少痛经：无轻重末次月经：年M日停经大数：天既往史：药物过敏史：体格检查：血压/mmHg脉搏次/分体温°C心肺妇科检查：外阴阴道宫颈子宫大小周附件辅助检查：血常规尿妊娠试验性滴虫念珠菌性清洁度度B超胚囊大小平均直径mm诊断:医师签名：给药方法：.米非司酮药物：服药日期年月日总剂量mg用法：顿服分服.前列腺素类药物：药物剂量用法:口服阴道穹隆给药时间：年月日时分留院观察小时观察时间内特殊情况：开始出血时间：年月日时分总出血天数天出血量（与平时月经量相比）：很多多相似少胚囊排出时间：年月时分胚囊大小mm副反应：呕吐次腹泻次腹痛：轻中重其他清宫：未是原因日期：年月日舌U出物病理：未是医师签名：药物流产后随防记录表次数日期主诉出血情况处理签名中期妊娠引产记录姓名年龄门诊号住院号—床号手术日期年月日时分术前阴道准备次引产方法：药物水囊穿刺引产手术步骤：药物名称：剂量mg用药批号稀释液及量ml给药途径：腹部羊膜腔穿刺腹部穿刺：号套针穿刺次抽出羊水毫升色泽：其他：放置水囊手术步骤：经阴道宫颈：号导管插入cm注入生理盐水（+美兰）ml阴道置纱布块手术经过：顺利较困难困难出血ml取水囊时间：年月日时分取出情况备注：手术者中期妊娠引产后观察记录日期时间血压体温脉搏宫缩出血破水胎心宫口大小签名中期妊娠引产分娩记录宫缩开始时间：年月日时分破水时间：年月日时分胎儿娩出时间：年月日时分胎儿娩出方式：自然人工娩出时间：年月日0寸分胎儿：新鲜浸软坏死其他身长cm脚底长：cm胎盘：完整不完整清宫：未是原因产时产后出血量（估计）ml宫缩剂剂量产后软产道检查：正常异常：（详述）处理处理者签名