药品不良反应事件报告表

　药品不良反应/事件首次报告□跟踪报告□编码：报告类型：新的□严重□一般□报告单位类别：医疗机构□经营企业□生产企业□个人□其他□　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　患者姓名：性别：男□女□出生日期：年　月　日或年龄：民族：体重（kg）：联系方式：原患疾病：医院名称：病历号/门诊号：既往药品不良反应/事件：有□无□不详□家族药品不良反应/事件：有□无□不详□相关重要信息：吸烟史□饮酒史□妊娠期□肝病史□肾病史□过敏史□其他□药品批准文号商品名称通用名称（含剂型）生产厂家生产批号用法用量（次剂量、途径、日次数）用药起止时间用药原因怀疑药品并用药品不良反应/事件名称：不良反应/事件发生时间：　　年　月　日不良反应/事件过程描述（包括症状、体征、临床检验等）及处理情况（可附页）：不良反应/事件的结果：痊愈□好转□未好转□不详□有后遗症□表现：死亡□直接死因：死亡时间：年月日停药或减量后，反应/事件是否消失或减轻是□否□不明□未停药或未减量□再次使用可疑药品后是否再次出现同样反应/事件是□否□不明□未再使用□对原患疾病的影响：不明显□病程延长□病情加重□导致后遗症□导致死亡□关联性评价报告人评价：　　肯定□　很可能□　可能□　可能无关□　待评价□　无法评价□　签名：　报告单位评价：　肯定□　很可能□　可能□　可能无关□　待评价□　无法评价□　签名：报告人信息联系电话：职业：医生□　药师□　护士□其他□电子邮箱：签名：报告单位信息单位名称：　　　　　　　　　　联系人：电话：　　报告日期：　年　　月　　日生产企业请填写信息来源医疗机构□经营企业□个人□文献报道□上市后研究□其他□备注