开封市卫生健康委员会

PAGE\*MERGEFORMAT16开封市卫生健康委员会关于2019年度二级以上中医医院“双核心指标”考评结果的通报为引导医院建立科学规范的管理和质量控制体系，凸显中医医院发展定位和优势，不断提升管理水平和服务能力，持续改进医疗服务质量，我委按照省中医管理局制定的《二级以上中医医院“双核心指标”考核评价工作（2019年）》，对全市7家二级以上中医院进行了考评，现将有关情况予以通报。一、考评依据1.《中医医院“中医特色”核心指标20条考核细则（2019年版）》；2.《中医医院“基础管理”核心指标20条考核细则（2019年版）》。二、考评方式采取了听取汇报、查阅资料、现场查看、个别访谈、统计资料分析、医师考核等方式，每家医院现场考核均不少于1天。三、考评范围全市二级及以上中医医院。四、考评分工市中医院组织专家组负责对市第二中医院、通许县中医院、杞县中医院、市光明医院进行考评。市第二中医院组织专家组负责对市中医院、尉氏县中医院、祥符区中医院进行考评。五、评前准备我委对考评专家成员进行了培训，对每位专家负责的考评内容明确了量化指标和评分标准，同时要求各专家成员对“双核心指标”所包含的各项内容做到正确的认识，在考评过程中不徇私情，严格把控，客观、真实的将各中医医院的真实情况体现出现，共同促进全市二级以上中医医院强化自身的内涵建设。六、考评结果见附件。七、亮点和不足（一）开封市中医院工作亮点1.医院高度重视“双核心指标”落实工作，资料准备齐全。2.病历质量控制组织体系齐全，医政科配备专职专业人员对病历质量进行质控。3.重点专科数量较多，重点专科门诊量和出院患者人次均高于标准要求。4.开展的中医医疗技术项目达65种，门诊及住院患者中医非药物疗法使用率均高于标准要求，分别达到24.3%和89.9%。5.优质护理服务措施落实到位，材料准备详实。6.护理人员接受中医药知识系统培训工作，有制度，有，成绩登记细致及培训规范，新入职护士培训规范。7.药事管理制度健全，科室完善。8.处方点评规范开展，有效促进临床合理用药。9.中药饮片样品展示柜作为购进中药质量参照品，较好控制中药饮片采购质量。10、智能化煎药室，煎药各环节可控可见。11.编印《院感防控，必学必会》口袋书，发放至临床每位工作人员手中，并加强全院各级各类人员院感知识培训，在全院范围内开展《医院感染预防与控制竞赛》活动，提升了全员感控意识。12.修订完善了第五版《开封市中医院感染管理制度》，编印了《临床科室感控小组工作手册》。13.开展手卫生宣传周活动，提高医务人员手卫生的依从性。存在的问1.院歌、院训知晓率不达标。2.便民服务措施需要完善，如有些卫生间中未安装坐便器等。3.住院患者中部分病历存在中医饮片使用中医嘱与病程记录不符的情况。4.医疗质量安全核心制度落实有欠缺，未提供手术等高风险患者处置应急预案。5.医疗技术管理制度未根据新出台的法律法规及时更新；手术医师分级管理档案中缺少医师职称证。6.肝胆脾胃病科中医治疗室的排烟设施陈旧，排烟能力差。7.个别护理人员技术操作欠规范，如护士消毒皮肤棉签被污染。8.外来医疗器械使用后消毒供应中心接受消毒，但是未登记。9.门诊中药饮片手写处方未使用《河南省中药饮片处方用名目录》规范名称。10.门诊西药处方使用抗菌药物诊断不符合要求。11.Ⅰ类切口（手术时间≤2小时）预防性抗菌药物使用率不达标。（二）开封市第二中医院工作亮点1.院领导高度重视，全体员工密切配合，医院各项管理制度到位，文件资料齐全。2.中医类别执业医师、执业药师占比均高于标准要求。3.各种指标数据均统计在一个报表中，便于统计和核对。4.医院设计并使用临床路径管理文本审核表，临床科室申报临床路径经医院审核盖章后方可执行，管理清晰。5.设计并使用住院病人中药汤剂在院煎药登记表，登记详细。6.能提供门诊代煎药、汤药快递服务。7.每个临床科室开展中医护理技术大于4项，应用人次逐年提升。8.落实“患者满意提升工程”，完善食堂、卫生间等便民服务，门诊、住院患者满意度高。9.患者次均费用控制较好，明显低于同时期、同地区、同级别综合医院平均费用。存在的问题1.医院外在形象建设中医药文化体现不够突出。2.2018年床位周转次数为21.77次，低于30次的目标要求。3.个别医疗人员中医药知识掌握不全面。4.中医专业临床科室主任比例为36.36%，未达到70%的要求。5.治未病服务平台设置不全面，无专职人员。6.中医专业学历护士长比例为7%，未达到30%的要求，护理培训课程设置不合理。7.中医护理操作不规范，耳穴压豆中耳廓消毒未全覆盖。8.围术期中医干预诊疗方案数量不足，落实不到位。9.药房二级库狭窄，中药房饮片柜、调剂台、药斗陈旧，部分蜜炙饮片有生虫现象。10.一类切口预防性抗菌药物使用率大于30%，不达标。11.无经过备案的院内制剂品种。12.临床科室感控的一级质控不到位。13.口腔科、针灸科等重点岗位感控落实不到位。14.医疗废物分类存放、回收不规范。15.消毒供应中心设备、外来器械科内无说明书，未配置煮沸槽。（三）尉氏县中医院工作亮点1.医院高度重视“双核心指标”落实工作，资料准备基本齐全。2.药事管理制度健全，科室完善。3.处方点评开展规范，有效促进临床合理用药。4.护理部文字材料较详细。5.护理人员培训效果较去年提高明显。6.制作了《医院感染应知应会》、《医院感染预防与控制核心制度》小册子，方便医务人员学习。7.编印了《医院感染管理工作手册》。存在的问题1.院歌、院训知晓率低。2.2018年床位周转次数不达标。3.带教本科生、大专生资料不完善。4.无科研立项和科研成果。5.每年新闻宣传次数不达标。6.数量不达标。7.面向社区居民开展中医药“治未病”讲座活动记录不完整。8.“治未病”服务设施、设备及相关资料不完善。9.住院患者中部分病历存在中医饮片使用中，医嘱与病程记录不符的情况。10.围手术期中医诊疗方案落实不到位，使用率低。11.抽查病历中，医嘱中医治疗项目名称不规范。12.医疗质量安全核心制度落实不到位，未提供高风险患者应急预案、患者身份识别制度、手术部位标识制度等。14.没有按照要求，成立医疗技术临床应用管理委员会，未明确分管领导，未制定管理制度及岗位职责。15.开展的新技术、新项目档案管理资料不全。16.医疗技术临床应用管理制度未及时更新，用语与国家法律法规要求不一致，如文件中仍然使用一类技术、二类技术、三类技术。17.统计数据不准确，如中医医疗技术项目名称多次充分统计；2018年门诊人次统计数据有误，导致门诊患者应用中医非药物疗法使用率不达标。18.重点专科数量不达标，只有1个，导致重点专科门诊量和收治患者占全院门诊和住院患者人数的比例较低，分别仅为1.6%、1.1%。19.护理人员开展中医药理论培训课程设置未做到系统化、规范化。20.科室床护比不达标，优质护理服务措施落实不到位。21.现场对护理人员进行中医理论考核回答不全面，现场考核护理操作流程不正确，核对患者身份不到位。22.控感方面，无重大事项报告记录。23.无菌物品、清洁物品及消毒剂未分开放置。24.手术室紫外线灯管安装高度超过规定要求。25.医疗废物暂存处无地漏、水管。26.门诊中药饮片手写处方未使用《河南省中药饮片处方用名目录》规范名称。27.门诊西药处方使用抗菌药物诊断不符合要求。28.无经省级以上培训合格的中药临床药师。29.煎药室面积较小，工作区域与办公区域未分开；每天住院患者煎药登记不足10人，院内中药汤剂使用率、煎药率均不达标。30.Ⅰ类切口（手术时间≤2小时）预防性抗菌药物使用率不达标。（四）通许县中医院工作亮点1.医院高度重视“双核心指标”落实工作，资料准备齐全。2.诊疗科目开设较全面，诊疗服务能力较强。3.临床收治病种多，现代医疗技术发展较好。4.业务运行指标达标，业务运转状态良好。5.医院贯彻落实《中医医院中医护理工作指南》精神较好，持续加强对护理人员的中医药知识与技能培训，课程设置较系统，考核掌握较熟练。6.中医护理技术在全院广泛应用，各科均设立中医特色治疗室，开展与诊疗方案一致的中医护理技术项≥4项，护理人员中医技术操作熟练。7.医院开展6S管理成效显著，各类用品摆放有序，标识清楚，地巾桌布每日均统一回收消毒处理后发放临床使用。病房管理规范、干净整洁，护士素养得到明显提升，住院病人满意度高。8.科室手卫生设施较完善，走廊病房门口配备手消毒剂齐全，进一步提高了医务人员的手卫生依从性。9.科室设有监控小组，切实发挥其作用，日常监测规范进行。10.药房、药库设施、设备、药品摆放规范。11.药学人员执行岗位职责到位，药学管理意识清晰，药库出入库流程规范。存在的问题1.中医类别医师比例不达标。2.科研能力弱，无科研立项。中医论文不达标。3.科室设置表中耳鼻喉科、口腔科未列出。4.医疗技术管理文件中手术分级授权需更新。5.病案质量：《中医病历书写基本规范》落实不到位，中医内涵不丰富，西医师书写西医病历，无中医诊断及治疗；首次主治、主任医师查房内容简单；检查、检验结果未记入病程；病案首页未统一。6.临床路径执行不规范。7.医疗、护理人员中医药知识掌握不全面。8.新入职护士系统培训有计划、有落实，但与国家局下发培训大纲需求有差距，需要进一步完善，如：制定适合本院系统的培训大纲，轮转改为两年。9.抽查脑病、骨伤科，其中骨伤科中医护理技术50%，引用率有一项不达标。10.医院感染管理委员会应更名为医院预防与控制委员会。11.针灸科皮肤消毒棉球更换为棉签，针灸针外包装盒不应去除。12.透析室阳性间缺治疗室，用后注射器未处置。13.手术室连台手术消毒登记记录不全。14.ICU物表消毒登记未标消毒液浓度。15.中药临床药师配备不达标。16.无注册备案中药制剂。17.部分处方书写不规范。18.缺急煎药记录。（五）祥符区中医院工作亮点1.医院高度重视“双核心指标”落实工作，资料准备齐全。2.医院重视重点专科建设与培育发展，重点专科门诊量和出院患者人次均高于标准要求，专科门诊量占比为29%，出院患者占比41%。3.护理人员对中医药知识的掌握和操作技能较去年有较大提升。4.开展6S管理，环境干净整洁，物品摆放整齐。5.开展手卫生宣传月活动，提高医务人员手卫生依从性。6.医院重点部门配备了血液/体液溅洒处理箱。存在的问题1.院歌、院训知晓率低。2.新闻宣传次数不达标。3.非中医类别医师进行中医药知识系统培训，培训管理和课程设置不合理。4.远程医疗信息平台建设不达标。5.落实《进一步改善医疗服务行动计划（2018-2020年）》、实施“患者满意提升工程”措施不到位，如服务区域无开水或厕所设施设备不全、不卫生；未开展门诊预约诊疗服务。6.平均住院日、床位周转次数、床位使用率未达标。7.“治未病”服务设施、设备及相关资料不完善。8.住院病人中医知识讲座资料不完整。9.无科研立项和科研成果。10.住院患者中部分病历存在中医饮片使用中医嘱与病程记录不符的情况。11.围手术期中医诊疗方案落实不到位，使用率低。12.医疗安全管理组织体系图表不正确，文件中各管理组织没有工作职责。13.医疗质量安全核心制度落实不到位，未提供高风险患者应急预案、患者身份识别制度、手术部位标识制度等；未提供对纠纷案例进行分析、反馈的相关资料。14.未成立医疗技术临床应用管理委员会，未明确分管领导，未制定管理制度及岗位职责。15.开展的新技术、新项目档案管理资料不全。16.手术分级管理资料中缺少医师资格证、执业证、职称证书复印件。17.中医医疗技术项目开展情况，因为没有提供医院统计报表，无法判断是否≥60种；也没有提供门诊和住院患者中医非药物疗法使用情况统计报表，亦无法判断各项指标是否达标。18.护理人员接受中医药知识系统培训材料不规范，如时间不具体、无主讲人等。19.中医护理技术使用率有一项＜50%。（检查两个临床科室，其中一个科室中医护理技术使用率有一项＜50%）。20.提问护理人员中医药知识回答不全面，考核护理操作有不规范之处。21.医疗废物暂存处回收车上无手消毒剂；办公室水龙头已坏。22.治疗室清洁物品与一次性无菌物品未分开放置。23.门诊中药饮片手写处方未使用《河南省中药饮片处方用名目录》规范名称。24.门诊西药处方使用抗菌药物诊断不符合要求。25.无经省级以上培训合格的中药临床药师。26.所有处方审核、复核没有药师签字。27.Ⅰ类切口（手术时间≤2小时）预防性抗菌药物使用率不达标。28.住院患者中药汤剂使用率低，查看8份病历无一例使用中药汤剂。29.部分病历使用中成药未进行中医辨证。（六）杞县中医院工作亮点1.医院高度重视“双核心指标”落实工作，资料准备齐全。。2.各项业务运行效率指标达标，业务运转状态良好。3.在群众中拥有较好的口碑，群众认可度高。4.开展了“西学中”培训，取得了一定成效。5.医护人员控感知识掌握较好。6.透析室一次性无菌物品间分类明确，整洁。ICU实行了细节管理，物品归类定位。7.中药处方书写及中药饮片质量均较前有所改善。8.护理人员中医护理技术操作熟练，各科均能开展4项以上中医护理技术。9.医院重视中医护理工作，能落实对非中医院校护理人员开展中医药理论与技术培训。存在的问题1.中医特色优势发挥不足。部分科室中医特色疗法应用不足；病历中医内涵不丰富；临床医师中医思维能力较差，中医药基本知识、经典条文、方剂等掌握不足；中医临床路径执行不到位。2.门诊预约未开展。3.科研能力弱，无科研立项。中医论文不达标。4.围手术期中医诊疗方案耳鼻喉科缺一项，脑出血围手术期诊疗方案不完整。5.核心制度制定与国家卫生健康委《医疗质量安全核心制度要点》不完全一致。6.病历共性问题：（1）病历装订不规范。（2）病案首页填写有缺陷，部分无证型诊断，或无质控医师、护士签字，或手术编码错误。（3）部分病历首次上级医师查房无中医内容，外科尤甚。（4）中医诊断不规范，证型诊断格式错误，或两项证型诊断。（6）检查、检验结果未记入病程。7.中药临床药师配备不达标。8.无注册备案中药制剂9.中药饮片采购验收记录不全，有空项；中药饮片在库养护记录不全，有空项。10.住院病人汤剂使用率不达标。急诊病人中药使用率无法统计。11.只有急煎药操作记录，无单独的急煎记录。12.处方书写不规范。13.门诊处方中，中药处方比例、中药饮片比例不达标；中药收入比例和中药饮片收入比例不达标。14.护理人员接受中医药知识培训课程设置不系统，缺少课件、计划等印证材料。15.新入职护士培训课程有待进一步完善。16.中医专业护士长比例不达标。17.个别护理人员对疾病中医护理方案掌握不全面。18.开展优护激励措施中缺少鼓励护士开展中医护理技术的激励措施。19.医院感染管理委员会应更名为医院感染预防与控制委员会。20.院感科设置无红头文件，缺少重大事项报告记录。21.感染管理制度未出红头文件。22.透析室透析大厅和水处理间面积较小，辅助用房面积不足，个别墙面潮湿。23.ICU隔离间数量不足，使用后注射器、安剖瓶未及时处理。24.康复科整体布局欠合理。25.消毒供应中心无菌间窗玻璃破碎，传递窗和常闭门均是开放状态，进门更鞋欠合理，墙面破旧。26.口腔科整体环境欠清洁，物品放置需规范。（七）开封市光明医院工作亮点1.眼病专科技术力量强，发展较好。2.文字材料条理清晰，药学人员工作态度认真，处方调剂流程规范。3.重点部门医务人员重视感控工作。4.被检人员感控知识掌握较好。5.中医专业护士长比例达标。6.病房开展与眼病专业相关的中医护理技术项目，访谈住院病友对疗效满意。存在的问题1.中医专业人才临床科主任占比不达标。2.定期研究部署医院中医办院发展方向，有记录，但内容欠具体。非中医类别人员学习培训有方案，但无学习课程的设计。3.临床路径未开展，职工餐厅简陋，医务人员休息区域未单独设置。4.科研能力弱，无科研立项，中医论文数量不达标。5.员工对院训、院歌、院徽掌握不足50%，院内体现中医特色不足。6.“治未病”服务平台缺少具体内容，人员配备不足。7.医疗技术管理文件需更新，手术医师需重新履行授权。8.核心制度制定与国家卫生健康委《医疗质量安全核心制度要点》不完全一致。9.中医技术项目数不足，使用率不达标。10.病历共性问题（1）上级医师查房中医内涵不足；（2）辅助检查结果未记入病程；（3）缺手术清单记录单；（4）中医辨病辨证不合理；（5）理法方药不完全一致；（6）疑难病例讨论无中医内容。11.临床医师中医思维能力较差，中医药基本知识、经典条文、方剂等掌握不足。12.处方临床诊断信息填写欠规范。13.中药临床药师配备不达标，药房人员配置不达标。14.有专科制剂7种，未达到10种的要求。15.中药饮片斗谱名称不规范，与实物不符。临床管理与使用欠规范。药房、阴凉柜、药品储存柜无温湿度记录。16.药事会职责履行不明确，抗菌药物管理责任人应为机构负责人。17.未扎实开展护理人员中医药知识培训，内容与学时设置不一致，培训内容碎片化，不系统。未制定《中医医院新入职护士培训大纲》。抽考3名护士对中医诊断、辩证施护、常用穴位等相关知识，回答不知晓或不全面。18.全院仅开展中医护理技术3项。考核两名护士两项中医护理操作，操作前未评估告知注意事项，耳穴压豆穴位粘贴错误。未对护士进行培训。19.护士长无任命文件，优质护理领导组织等未以红头文件形式下达，工作计划仅2019年度，未体现工作的连续性。20.感控工作薄弱。医院感染管理委员会会议内容需充实；消毒药械采购院感科未参与；环境卫生学监测、报告欠规范；控感制度落实不到位，手术包锐利器械未加保护套，中医操作电极片消毒不规范，污水处理设备未正常运行；消毒供应室布局流程欠规范，清洗毛刷使用欠规范；医务人员感染预防与控制知识需进一步加强。八、相关要求开展“双核心指标”考核是评价中医医院发展定位、发展质量、发展能力、治理水平的重要指标，也是推动中医医院能力提升和健康发展重要抓手，全市中医医院要正确认识开展“双核心指标”考核的重大意义，自觉自愿地用好这一管理工具，提高工作的主动性和积极性，要针对今年考核中发现的问题、日常工作中存在的问题，拿出切实可行的整改措施，持续改进，持续提升，以高质量的中医药服务健康开封建设。附件：2019年开封市中医医院“双核心指标”考评结果汇总表排名医院名称“中医特色”核心指标（得分）“基础管理”核心指标（得分）总分医院设置指标人员配备指标服务能力指标中医健康服务指标中医药科研指标附加指标合计综合指标质量和效率指标安全指标人才指标文化指标合计1开封市中医院223.5511186101.51640268898199.52开封市第二中医院22250.5994.5971633.524.88991.3188.33尉氏县中医院221511062.592.51634238990182.54通许县中医院215.550116690.5163423.98990.9181.45祥符区中医院22150890.590.51635228990180.56杞县中医院218461167901633.523.78990.2180.27开封市光明医院2195090585153325.58990.5175.5