南宁市基本医疗保险特殊药品待遇申请表

南宁市基本医疗保险特殊药品待遇申请姓名性别年龄参保单位身份证号码联系电话人员类别职工口居民口选定取药机构本次申请用药情形□住院治疗中使用□首次申报门诊特殊慢性病待遇□已取得门诊特殊慢性病待遇，病种名称：□门诊特殊慢性病特殊药品待遇资格年审确诊医疗机构疾病诊断本人承诺所提交的材料真实合法，如有虚假，承担相关责任。承诺人：年月曰药品名称/商品名药品规格、用药剂量及疗程病情摘要（须注明使用此药的必备检查或检验项目结果）：经治医师：科主任：年月曰定点医疗机构医保科（办）意见：盖章年月曰说明：1、因病情需要并由经治医师、科主任签名，经医保科同意使用方可申请。2、根据病情需要在医疗机构或门诊取药，尚未取得有关门诊特殊慢性病病种待遇资格的，按规定取得有关病种待遇资格后申请使用有关特殊药品。3、申报材料：（1）首次申请特殊药品待遇资格，需提供：经治疗的医疗机构签署意见的《南宁市基本医疗保险特殊药品待遇申请表》；疾病证明书；近期病史资料（门诊病历、出入院记录），既往手术记录；按申请的药品类别提供近期相关疾病有确诊意义的检查报告（病理诊断、免疫组化报告、基因检测报告等）；本人医保电子凭证或有效身份证件或社保卡；（2）因病情需要更改已登记备案国家谈判特殊药品品种、用药量，须重新申请，提供：同上；（3）特殊药品实行年审管理，一个医保年度终结后，仍需继续按照登记备案的药品品种、用法及用量使用有关药品治疗的，须向经办机构登记备案，提供：经治疗的医疗机构签署意见的《南宁市基本医疗保险特殊药品待遇申请表》。