2022年医学专题—中国2型糖尿病防治指南--

Part1.编写说明(shuōmíng)中国2型糖尿病及其并发症的流行病学糖尿病诊断与分型第一页，共四十二页。一.糖尿病的诊断(zhěnduàn)依据静脉血浆血糖而非毛细血管血的血糖诊断切点依据血糖值与糖尿病发生(fāshēng)风险的关系确定我国采用WHO（1999）标准理想的调查是同时检查空腹血糖和OGTT后2hPG无明确高血糖史的人应激情况下的高血糖值不能作为诊断依据，需应激消除后复查第二页，共四十二页。有肾功能轻度(qīnɡdù)不全的患者，宜选择格列喹酮患者依从性差时，建议服用每天只需服用1次的磺脲类药物消渴丸是含有格列本脲和多种中药成分的固定剂量合剂第三页，共四十二页。糖代谢(dàixiè)状态（WHO1999）糖代谢分类静脉血浆葡萄糖（mmol/L）空腹血糖（FBG）糖负荷后2小时血糖（2hPBG）正常血糖（NGR）<6.1<7.8空腹血糖受损（IFG）6.1-7.0<7.8糖耐量减低（IGT）<7.07.8-11.1糖尿病（DM）≥7.0≥11.1IFG或IGT统称(tǒngchēng)为糖调节受损（IGR，即糖尿病前期）第四页，共四十二页。糖尿病诊断(zhěnduàn)标准（WHO1999）诊断标准静脉血浆葡萄糖水平mmol/L*1）糖尿病症状（高血糖所导致的多饮、多食、多尿、体重下降、皮肤瘙痒、视力模糊等急性代谢紊乱现）加随机血糖≥11.1或2）空腹血糖（FPG）≥7.0或3）葡萄糖负荷后2小时（2h）血糖≥11.1(200)无糖尿病症状者，需另日重复检查复核注：1)空腹状态指至少(zhìshǎo)8h没有进食热量，随机血糖指不考虑上次用餐时间;2)一天中任意时间的血糖，不能用来诊断IFG或IGT；3）*只有相对应的2h毛细血管血糖值有所不同，糖尿病：2h血糖≥12.2mmol/L；IGT：2h血糖≥8.9mmol/L且<12.2mmol/L第五页，共四十二页。第六页，共四十二页。正常(zhèngcháng)2型糖尿病的病理(bìnglǐ)生理IGT2型糖尿病空腹血糖(xuètáng)胰岛素敏感性胰岛素分泌胰岛素敏感正常胰岛素分泌正常血糖高血糖Β细胞衰竭胰岛素抵抗晚期2型糖尿病AdaptedfromBaileyCJetal.IntJClinPract2004;58:867.GroopLC.DiabetesObesMetab1999;1(Suppl.1):S1–S7.第七页，共四十二页。一.口服(kǒufú)降糖药物第八页，共四十二页。双胍类作用机制减少肝脏葡萄糖的输出改善外周胰岛素抵抗降糖效力HbA1c下降1%-2%低血糖风险单独使用不导致低血糖；与胰岛素或促胰岛素分泌剂联合使用时可增加低血糖发生的危险性其他作用减少肥胖患者心血管事件和死亡率；降低体重不良反应胃肠道反应乳酸性酸中毒（罕见）一线用药(yònɡyào)和联合用药(yònɡyào)中的基础用药(yònɡyào)第九页，共四十二页。禁忌症肾功能不全（血肌酐水平男性>1.5mg/dl,女性(nǚxìng)>1.4mg/dl或肾小球滤过率<60ml·min-1）肝功能不全严重感染缺氧接受大手术的患者作造影检查使用碘化造影剂时，应暂时停用二甲双胍第十页，共四十二页。常用(chánɡyònɡ)剂型剂量化学名英文名每片剂量(mg)剂量范围(mg/d)作用时间(h)半衰期(h)二甲双胍metformin250、500、850500~20005~61.5~1.8二甲双胍缓释片metformin-XR500500~200086.2第十一页，共四十二页。磺脲类作用机制刺激胰岛β细胞分泌胰岛素降糖效力HbA1c下降1%-2%低血糖风险使用不当可以导致低血糖，，特别是在老年患者和肝、肾功能不全者其他作用增加体重控制2型糖尿病患者(huànzhě)高血糖的主要用药第十二页，共四十二页。化学名英文名每片剂量(mg)剂量范围(mg/d)作用时间(h)半衰期(h)格列本脲glibenclamide2.52.5~15.016~2410~16格列吡嗪glipizide52.5~30.08~122~4格列吡嗪控释片glipizide-XL55.0~20.06~12(最大血药浓度)2~5（末次血药后）格列齐特gliclazide8080~32010~206~12格列齐特缓释片gliclazide-MR3030~12012~20格列喹酮gliquidone3030~18081.5格列美脲glimepiride1，21.0~8.0245消渴丸（含格列本脲）XiaokePill0.25(mg格列苯脲/粒)5~30粒（含1.25~7.5mg格列苯脲）常用(chánɡyònɡ)剂型剂量第十三页，共四十二页。TZDs作用机制增加靶细胞对胰岛素的敏感性降糖效力HbA1c下降1%-1.5%低血糖风险单独使用时不导致低血糖；与胰岛素或促胰岛素分泌剂联合使用时可增加低血糖发生的风险不良反应体重增加和水肿；增加骨折和心力衰竭风险第十四页，共四十二页。禁忌症心力衰竭[纽约心脏(xīnzàng)学会(NYHA)心功能分级Ⅱ级以上]活动性肝病或转氨酶升高超过正常上限2.5倍以上严重骨质疏松和骨折病史者第十五页，共四十二页。化学名英文名每片剂量(mg)剂量范围(mg/d)作用时间(h)半衰期(h)罗格列酮rosiglitazone44~83~4二甲双胍+罗格列酮Metformin+rosiglitazone500/2吡格列酮pioglitazone1515~452(达峰时间)3~7常用剂型(jìxíng)剂量第十六页，共四十二页。未使用过罗格列酮及其复方制剂的糖尿病患者只能在无法使用其他降糖药或使用其他降糖药无法达到血糖控制目标的情况下，才可考虑使用罗格列酮及其复方制剂已经使用罗格列酮及其复方制剂者应评估其心血管疾病风险，在权衡用药利弊(lìbì)后决定是否继续用药第十七页，共四十二页。格列奈类作用机制刺激胰岛素的早期分泌降糖效力HbA1c下降0.3%-1.5%低血糖风险增加其他作用体重增加第十八页，共四十二页。吸收快、起效快和作用(zuòyòng)时间短需在餐前即刻服用低血糖的风险和程度较磺脲类药物轻可单独使用或与其他降糖药联合应用（磺脲类除外）第十九页，共四十二页。化学名英文名每片剂量(mg)剂量范围(mg/d)作用时间(h)半衰期(h)瑞格列奈repaglinide0.5、1、21~164~61那格列奈nateglinide120120~3601.3米格列奈钙片mitiglinidecalcium1030~600.23~0.28(峰浓度时间)1.2常用(chánɡyònɡ)剂型剂量第二十页，共四十二页。α-糖苷酶抑制剂作用机制抑制碳水化合物在小肠上部的吸收，降低餐后血糖降糖效力HbA1c下降0.5%-0.8%低血糖风险单独使用不导致低血糖其他作用不增加体重，并且有使体重下降的趋势不良反应胃肠道反应第二十一页，共四十二页。适用于以碳水化合物为主要食物成分和餐后血糖升高的患者可与磺脲类、双胍类、TZDs或胰岛素合用低血糖处理合用α-糖苷酶抑制剂的患者处理低血糖时需使用葡萄糖或蜂蜜，而食用(shíyòng)蔗糖或淀粉类食物纠正低血糖的效果差第二十二页，共四十二页。化学名英文名每片剂量(mg)剂量范围(mg/d)阿卡波糖acarbose50100~300伏格列波糖voglibose0.20.2~0.9常用(chánɡyònɡ)剂型剂量第二十三页，共四十二页。DPP-4抑制剂作用机制通过抑制DPP-4而减少GLP-1在体内的失活，增加GLP-1在体内的水平，促进胰岛素分泌降糖效力HbA1c下降1.0%低血糖风险不增加其他作用不增加体重肾功能不全的患者应按照(ànzhào)药物说明书减少剂量第二十四页，共四十二页。释放(shìfàng)肠促胰岛激素肠道Endocrinology.2004;145:2653–2659;Lancet.2002;359:824–830;CurrDiabRep.2003;3:365–372;DiabetesMetabResRev.2002;18:430–441;CurrMedChem.2003;10:2471–2483;DiabetesCare.1996;19:580–586;DiabetesCare.2003;26:2929–2940.CurrMedResOpin.2009;25(10):2507–2514.数分钟内GLP-1和GIP失活DPP-4酶肌肉脂肪糖摄取↑肝脏糖输出↓降血糖葡萄糖依赖性胰岛素b细胞a细胞胰岛胰高血糖素葡萄糖依赖性活性GLP-1和GIPDPP-抑制剂第二十五页，共四十二页。GLP-1生物活性半衰期2分钟灭活酶DPP-4代谢和清除肾脏清除肠促胰素迅速(xùnsù)被DPP-4酶灭活第二十六页，共四十二页。化学名英文名每片剂量(mg)剂量范围(mg/d)作用时间(h)半衰期(h)西格列汀sitagliptin1001002412.4沙格列汀saxagliptin55242.5常用剂型(jìxíng)剂量第二十七页，共四十二页。二.GLP-1受体激动剂作用机制激动GLP-1受体而发挥降低血糖的作用降糖效力艾塞那肽使HbA1c下降0.8%利拉鲁肽的疗效和格列美脲相当低血糖风险单独使用不明显增加低血糖发生的风险其他作用显著降低体重不良反应胃肠道不良反应常见禁忌症：有胰腺炎病史(bìnɡshǐ)的患者禁用艾塞那肽第二十八页，共四十二页。胃排空和胃酸(wèisuān)分泌GLP-1饱腹(bǎofù)感摄食(shèshí)GLP-1的作用葡萄糖摄取激活抗细胞凋亡酶内皮功能利尿钠的排泄胰岛素分泌/合成胰高血糖素分泌第二十九页，共四十二页。化学名英文名每支剂量(mg)剂量范围(mg/d)作用时间(h)半衰期(h)艾塞那肽exenatide0.3/1.2ml,0.6/2.4ml0.01~0.02102.4利拉鲁肽liraglutide18mg/3ml0.6~1.82413常用(chánɡyònɡ)剂型剂量皮下注射(píxiàzhùshè)第三十页，共四十二页。胰岛素治疗是控制高血糖的重要手段胰岛素治疗患者需加强(jiāqiáng)教育：1.坚持生活方式干预2.自我血糖监测3.低血糖危险因素、症状和自救措施理想的胰岛素治疗应接近生理性胰岛素分泌的模式一.概述(ɡàishù)第三十一页，共四十二页。第三十二页，共四十二页。基础(jīchǔ)胰岛素与餐时胰岛素的生理性分泌胰岛素(mU/l)102030405060700060009001200150018002100240003000600时间胰岛素水平第三十三页，共四十二页。各种(ɡèzhǒnɡ)胰岛素的作用持续时间LeporeMetal.Diabetes.2000;49:2142-2148.正规胰岛素NPH（中效低精蛋白锌胰岛素）速效胰岛素长效胰岛素类似物240长效胰岛素　相对胰岛素作用时间（小时）246810121416182022第三十四页，共四十二页。胰岛素制剂起效时间峰值时间作用持续时间短效胰岛素（RI）15～60min2～4h5～8h速效胰岛素类似物（门冬胰岛素）10～15min1～2h4～6h速效胰岛素类似物（赖脯胰岛素）10～15min1.0～1.5h4～5h中效胰岛素（NPH）2.5～3h5～7h13～16h长效胰岛素（PZI）3～4h8～10h长达20h长效胰岛素类似物(甘精胰岛素)2～3h无峰长达30h长效胰岛素类似物（地特胰岛素）3～4h3～14h长达24h第三十五页，共四十二页。胰岛素制剂起效时间峰值时间作用持续时间预混胰岛素（HI30R,HI70/30）0.5h2～12h14～24h预混胰岛素（50R）0.5h2～3h10～24h预混胰岛素类似物(预混门冬胰岛素30)10～20min1～4h14～24h预混胰岛素类似物(预混赖脯胰岛素25)15min30～70min16～24h预混胰岛素类似物(预混赖脯胰岛素50)15min30～70min16～24h第三十六页，共四十二页。二.胰岛素起始(qǐshǐ)治疗第三十七页，共四十二页。第三十八页，共四十二页。预混胰岛素：包括预混人胰岛素和预混胰岛素类似物根据患者的血糖水平，可选择每日1~2次的注射。当使用每日2次注射方案时，应停用胰岛素促泌剂1型糖尿病在蜜月期阶段，可以短期使用预混胰岛素每日2~3次注射第三十九页，共四十二页。每日1次预混胰岛素起始的胰岛素剂量一般为0.2U/(kg·d)，晚餐前注射剂量调整根据空腹血糖水平调整胰岛素用量每3～5天调整1次每次调整1～4U直至(zhízhì)空腹血糖达标第四十页，共四十二页。每日2次预混胰岛素起始(qǐshǐ)的胰岛素剂量一般为0.2～0.4U/(kg·d)按1:1的比例分配到早餐前和晚餐前剂量调整根据空腹血糖和晚餐前血糖分别调整早餐前和晚餐前的胰岛素用量每3～5天调整1次每次调整1～4U直至血糖达标第四十一页，共四十二页。(nèiróng)Part1.。患者依从性差时，建议服用每天只需服用1次的磺脲类药物。1）糖尿病症状（高血糖所导致的多饮、多食、多尿、体重下降、皮肤瘙痒、视力模糊等急性代谢紊乱表现）加随机(suíjī)血糖。2）空腹血糖（FPG）。3）葡萄糖负荷后2小时（2h）血糖。3）*只有相对应的2h毛细血管血糖值有所不同，糖尿病：2h血糖≥12.2mmol/L。IGT：2h血糖≥8.9mmol/L且<12.2mmol/L。250、500、850第四十二页，共四十二页。