颞下颌关节紊乱病

颞下颌关节紊乱病颞下颌关节紊乱病一概述1关节的分类根据连接方式直接连接椎间盘；间接连接膝关节根据关节的活动性不动一一颅骨缝；微动一一耻骨联合；活动一一滑膜关节根据关节部位中轴一一脊柱；外周一一四肢根据关节运动轴的数目和关节面的形态：单轴；双轴；多轴2滑膜关节(synovialjoint):指的是间接关节、活动关节，具有一层滑膜，含有滑液滑膜功能分泌滑液一润滑功能，营养软骨细胞3颞下颌关节的位置颅中窝下方，外耳道前方颞骨关节窝，下颌骨髁突4颞下颌关节的解剖基本结构o关节面-关节窝、关节结节和髁突o关节囊—纤维层和滑膜层o关节腔一—上腔和下腔o关节盘辅助结构o韧带一一颞下颌、蝶下颌、茎突下颌韧带o关节盘附着一一盘后区关节盘(disc)颞颌关节盘的功能(discfunction)协调髁突-颞骨关节面大小和形态的关系，维持各种运动下关节内结构的相对稳定缓冲对骨关节的压力3)调节关节潜在间隙的变化关节腔上腔：盘颞关节一一滑动关节(滑动运动为主)下腔：盘髁关节一一铰链关节(转动运动为主)颞下颌关节局部相关肌-翼外肌；咬肌；颞肌；翼内肌TMJ正常结构关系(normalarrangement)(1)、髁状突位于关节窝中央(2)、关节盘后带后缘对着髁状突顶，或其稍后方(3)、髁状突前斜面-关节盘中带-关节结节后斜面紧密接触7颞下颌关节的运动：头面部唯一的可动关节，左右联动8颞下颌关节的功能：咀嚼，语言，吞咽，表情二颞下颌关节紊乱病颞下颌关节常见疾病：颞下颌关节紊乱病；外伤；关节强直；脱位；关节炎(感染性、类风湿性)；发育畸形；肿瘤和类肿瘤病变颞下颌关节紊乱病：口腔颌面部常见疾病，好发年龄20-30岁，青年女性多见一命名Prentiss;柯斯顿综合征(Costensyndrome)；Schwartz疼痛功能紊乱综合征(pain-dysfunctionsyndrome,PDS)Laskin肌筋膜疼痛功能紊乱综合征(myofascialpain-dysfunctionsyndrome,MPD)Ogus颞下颌关节应激综合征(stresssyndrome)颅下颌关节紊乱症(cranio-mandibulardisorders,CMD)BellWE颞下颌关节紊乱病(temporomandibulardisorders,TMD)我国命名1977年张震康——颞下颌关节紊乱综合征1997年马绪臣、张震康——颞下颌关节紊乱病综合征——一种疾病，多种表现；紊乱病——一组不同类型疾病的总称二病因不明确、多因素发病?心理因素：焦虑，抑郁，重大生活事件与TMD相关；TMD是一种心身疾病心理因素影响TMD勺发展和治疗合因素：合因素能否导致TMD可能取决于其他因素(促发因素)的存在，单纯的合因素仅是TMD的一种易感因素。咬合创伤的原因：先天发育因素；磨耗；失牙；不良咀嚼习惯；龋齿、牙硬组织病；错合畸形；医源性损伤；全身性因素代谢因素：关节局部代谢失衡——〉细胞因子、蛋白酶和蛋白酶抑制物之间的精细调节机制——〉软骨崩解免疫因素：局部自身免疫——〉关节软骨和骨的进行性破坏?关节负荷过重：过度负荷——〉关节软骨退行性改变?其他：不正确的正畸治疗；创伤；职业性劳损及不良姿势；关节形态发育异常环境刺激；医源性因素多因素理论?易感因素——使TMD发生的危险性增高?促发因素一一导致TMD症状的出现?持续因素——使病变持续不愈临床表现(clinicalfeatures)下颌运动异常：开口度、开口型异常、关节绞锁疼痛：运动性疼痛杂音：弹响、破碎音、摩擦音头痛；耳部症状；颈部症状；全身症状诊断(diagnosis)?病史：现病史；既往史：一般病史、治疗史、良口腔习惯?临床检查关节、咀嚼肌、杂音、张口度、张口型、咬合等望诊：全身情况；面部外形；下颌运功范围、张口型张口度张口型正常3.7cm运动范围前伸侧向功能范围3mm2mm最大范围8-10mm8-10mm异常过大，受限听诊：关节杂音弹响破碎音摩擦音触诊关节触诊：关节囊外侧关节囊后份（经外耳道）咀嚼肌触诊：颞肌、咬肌、翼内肌、翼外肌、二腹肌、胸锁乳突肌咬合检查：牙合（安氏分类）；磨耗；牙缺失；有无不良修复；错合，有无早接触、合干扰ICP合接触，牙位与肌位是否一致；第三磨牙情况等?影像学检查X线平片（薛氏位、髁突经咽侧位）：可观察关节间隙、骨质和运动度关节造影：可间接观察关节盘位置、盘穿孔和囊内粘连MRI:可直接观察关节盘位置、囊内粘连和骨质等CT:可观察关节骨质改变?关节镜检查：可详细观察关节腔内各结构的情况，常与治疗一起进行鉴别诊断?肿瘤；颞下颌关节炎；牙源性感染；耳源性疾病；颈椎病?茎突过长症；癔病性牙关紧闭；破伤风肿瘤（tumor）关节外肿瘤——颞下窝、翼腭窝和腮腺等部位肿瘤关节内肿瘤——髁突骨瘤、软骨瘤和滑膜软骨瘤病等颞下颌关节炎（arthritis）化脓性颞下颌关节炎——疼痛、错合类风湿性关节炎——游走性、多发性小关节炎牙源性感染冠周炎颌面部间隙感染耳源性疾病：外耳道疖、中耳炎等颈椎病外颈、肩、背、耳后及面侧疼痛；但疼痛与开口咀嚼无关，与颈部活动或姿势有关茎突过长症：吞咽时咽部疼痛、髁突后区疼痛；影像学检查可确诊癔病性牙关紧闭：好发于女青年；有癔病史；突发开口困难；暗示治疗有效破伤风牙关紧闭：外伤史；苦笑”面容；角弓反张治疗原则治疗目的：消除疼痛，减轻不良负荷、恢复功能、提高生活质量?以保守治疗为主，采用对症治疗和消除或减弱致病因素相结合的综合治疗；?积极的心理支持治疗；?对患者进行医疗知识教育；?遵循一个合理、合乎逻辑的治疗程序；?治疗程序应从可逆性保守治疗，到不可逆性保守治疗，最后选用关节镜手术或开放性手术。治疗方法?功能锻炼：肌训练（调整翼外肌训练法，开口训练）?心理治疗?健康教育：重要组成部分，解释疾病的性质，纠正不良习惯，饮食指导局部湿热敷，注意保暖，减轻工作负荷?理疗：频谱仪，红外线，激光，钙离子导入法?药物：非甾体类消炎镇痛药，肌松弛药，调节植物神经功能类，抗抑郁、焦虑药?咬合板：松弛合板；稳定性合板；再定位合板；枢轴合板；调位性合板?关节腔注射治疗或灌洗：利多卡因+维生素B12?关节镜：适于结构紊乱，骨关节病?开放性手术：适于结构紊乱，骨关节病七临床分类、分型和治疗要点?关节内病变囊内病变intra-articularorintra-capsularpathology?关节外病变囊外病变extra-articularorextra-capsularpathology1997年马绪臣、张震康分类?咀嚼肌紊乱类；结构紊乱类；炎性疾病类；骨关节病类2005年双轴诊断颞下颌关节紊乱病研究诊断标准RDC/TMD?轴I――躯体轴（临床症状）?轴II――心理轴（与疼痛相关的功能丧失和心理状况）ClassificationforTMDoMasticatorymusclesdysfunctionoInternalderangement,IDoOsteoarthrosis，OAoInflammatorydisordersAnatomyofTMJoint二Condyle（髁突）；Articularfossa（关节窝）；Articulareminence（关节结节）■>Disc（关节盘）；Retrodiscaltissue（盘后区）；Lateralpterygoidmuscle（翼外肌）JCapsule（关节囊）；Temporomandibularligaments（颞下颌韧带）Discposition:fossa-condyle.Discshape:biconcave?Posteriorband；Intermediateband；AnteriorbandDiscalligaments、>Theinferiorsegmentoftheanteriorcapsularwall二Theretrodiscaltissue（bilaminarzones）二Medialcollateralligament->Lateralcollateralligament1InternalDerangementofTMjointdefinitionAdisturbenceinthenormalanatomicrelationshipbetweenthediscandcondylethatinterfereswithsmoothmovementofthejointandcausesmomentarycatching,clicking,popping,orlockingclassificationdiscdisplacementwithreductiondiscdisplacementwithoutreductionothertypesofdiscdisplacementdiscdisplacementwithreductionSignandsymptom?ReciprocatingClicking?Arthralgia?IntermittentlockingRadiographicimages?discdisplacementwithreduction?milddiscdeformityTreatment?patienteducation?splint?arthroscopicprocedurepatienteducationChewbilaterallyAvoidtoopenmouthexcesslyTakesoftdietChangehabitualnonmasticatoryuseofthejawsRepairofthemissteethSplinttherapy:repositioningsplint;functionalapplianee功能矫治器+/-正畸一一〉矫正盘移位，促进髁突改建discdisplacementwithoutreductionSignsandsymtoms?Limitationofmouthopening?Arthralgia?Persistentlocking(<35mm)Radiographicimages?discdisplacementwithoutreduction?discdeformity?degenerativechangesofarticularsurfacesTreatmentpatienteducationDrugtherapyArthrocentesisSplinttherapyArthroscopyOpensurgeryavoidancePatienteducationMoistheat,ice,massage；Softerdiet；Clenching/bruxismDrugtherapy?Nonsteroidalanti-inflammatorydrugs,NSAIDs；MusclerelaxantsArthrocentesis---pumpingSplinttherapy；Pivotsplint2咀嚼肌紊乱类一一关节外疾患病因合不协调一一肌劳损；心理生理学说一一肌过度活动负荷过大；外伤；寒冷刺激精神压力一一〉肌过度活动一一〉不良牙刺激J肌劳损肌过度牵拉一一〉肌痉挛肌过度收缩MPD综合征咀嚼肌紊乱类分类肌筋膜痛myofascialpain肌炎myositis肌痉挛myospasm肌纤维变性性挛缩myofibersdegenerativecontracture未分类的局限性肌痛unclassifiedlocalizedmyalgiaA肌筋膜痛(myofascialpain)临床特征局限性、钝性肌痛；扳机点、牵涉痛；轻度开口受限治疗要点健康教育；药物治疗一一镇痛剂、镇静剂、肌肉松弛剂物理治疗；注射治疗一一2%^J多卡因1m+VitB121mlB肌炎(myositis)肌炎(myositis)是指肌及其筋膜组织的炎症原因外伤;严重的肌痉挛；长期的运动受限临床特征持续性急性肌痛；局部组织肿胀、皮温升高中度至重度开口受限治疗要点药物治疗一一镇痛剂、镇静剂、抗生素；物理治疗C肌痉挛(myospasm)临床特征持续性急性肌痛；持续性不自主肌收缩；严重开口受限治疗要点药物治疗一一镇静剂、肌松弛剂；物理治疗；注射治疗一一咀嚼肌神经局封；改善睡眠D肌纤维变性性挛缩(musclecontracture)临床特征下颌运动受限；疼痛少治疗要点张口训练；手术治疗炎性疾病类Inflammatorydisorders滑膜炎synovitis;节囊炎capsulitis;多关节炎polyarticulararthritis性关节炎infectiousarthritis滑膜炎——滑膜衬里的炎症病因感染；创伤；继发于软骨退行性变临床特征运动性疼痛自发痛关节区轻度肿胀下颌运动受限关节腔积液——咬合障碍影像学表现许勒位——关节间隙增宽MRI——关节腔高信号影治疗要点药物治疗NSAIDs；物理治疗；关节腔灌洗；关节镜手术关节囊炎——与关节囊韧带拉伤有关的一种炎症临床特征运动性疼痛下颌运动受限治疗要点药物治疗；物理治疗；注射治疗(4)骨关节病类关节盘穿孔discperforation；骨关节病osteoarthrosis，OA关节盘穿孔、破裂(discperforation&rupture)原因长期的关节盘移位；创伤；骨关节病临床特征破碎音关节区疼痛下颌运动受限治疗要点药物治疗；物理治疗；关节腔注射；关节镜手术；开放性手术Arthroscopy：关节盘复位缝合术，关节盘切除术Opensurgery：关节盘修补术，关节盘摘除+自体组织瓣移植骨关节病(osteoarthrosis,OA)——关节软骨和软骨下骨的退行性变原因年龄；创伤；感染；继发于结构紊乱；先天性髁突发育异常临床特征关节区疼痛下颌运动受限摩擦音治疗要点健康教育药物治疗一一NSAIDs、促进软骨修复的药物物理治疗关节腔注射关节镜手术开放性手术arthroscopy关节面修整术；粘连松解术；关节面钻孔术Opensurgery+重建关节面修整术；髁突高位切除；髁突切除复习题TMD病因学说,诊断和鉴别诊断TMD治疗原则我国TMD勺分类TMJID的常见类型的临床表现和治疗