［医学］非 ST 段抬高性急性冠脉综合症(NSTEMI-ACS)

非ST段抬高性急性冠脉综合症(NSTEMI-ACS)非ST段抬高型急性冠脉综合征 1.诊断和风险分层 （1）建议结合患者的病史、症状、重要体征、其他体格检查发现、ECG和实验室检查结果等，对患者进行基本诊断以及行短期的缺血和出血风险分层。（I，A） （2）建议患者就诊后10min内迅速行12导联ECG检查，并立即让有经验的医生查看结果。为了防止症状复发或者诊断不明确，有必要再次行12导联ECG检查。（I，B） （3）如果标准导联ECG结果阴性，但仍然高度怀疑缺血性病灶的存在，建议增加ECG导联（V3R、V4R、V7-V9）。（I，C） （4）建议检测心肌钙蛋白（敏感或者高敏法），且在60min内获取结果。（I，A） （5）如果有高敏肌钙蛋白的结果，建议行0h和3h的快速排查。（I，B） （6）如果有高敏肌钙蛋白的结果以及确认可用0h/1h算法，建议行0h和1h的快速排查和确诊方案。如果前两次肌钙蛋白检测结果阴性但临床表现仍然提示ACS，建议在3-6h之后再做一次检查。（I，B） （7）建议使用现有的风险分数来诊断评估患者病情。（I，B） （8）如果患者预行冠脉造影，可考虑使用CRUSADE分数量化出血风险。（IIb，B）2.影像学检查 （1）如果患者无复发胸痛、ECG结果正常、心肌钙蛋白检查结果正常（最好是高敏），但仍然怀疑存在ACS，建议行无创性的负荷试验诱发缺血，结果不理想再进一步考虑有创性的检查。（I，A） （2）建议行超声心动图以评估局部和左心室功能，以及确诊和排查鉴别诊断。（I，C） （3）如果心肌钙蛋白和/或ECG结果阴性，但仍怀疑低中度CAD，可考虑行MDCT冠脉造影检查。（IIa，A）3.监测方法 （1）建议持续监测心律，直到排除或确诊NSTEMI。（I，C） （2）建议将NSTEMI患者收入监护病房。（I，C） （3）对于临床表现为心脏性心律失常的低危NSTEMI患者，建议行24h心律监测或者PCI。（IIa，C） （4）对于临床表现为心脏性心律失常的中高危NSTEMI患者，建议行至少24h的心律监测。（IIa，C） （5）如果患者缺乏持续缺血的体征或症状，或许部分患者应考虑行不稳定型心绞痛的心律监测（例如疑似冠脉痉挛或提示相关心律失常的症状）。（IIb，C）关于非ST段抬高型ACS的抗缺血药物的若干建议 1.如果患者持续表现缺血症状且无β受体阻滞剂的禁忌症，建议早期开始β阻剂治疗。（I，B） 2.除非患者的心功能进展为KilipIII或者更高，建议持续使用β受体阻滞剂。（I，B） 3.对于反复发作心绞痛的患者，建议舌下含服或者静脉给药，以快速缓解症状；对于反复发作的心绞痛、难控性高血压或者有心衰的体征的患者，建议静脉给药。（I，C） 4.对于疑似或确诊冠脉痉挛性心绞痛的患者，建议选用钙通道阻滞剂和硝酸酯类药物，避免使用β受体阻滞剂。（IIa，B）关于非ST段抬高型ACS患者应用抗血小板药物的若干建议 1.口服抗血小板药物治疗 （1）对于所有没有禁忌症的患者，建议使用口服阿司匹林，初始计量为150-300mg以及维持剂量为75-100mg/天，长期给药，与治疗策略无关。（I，A） （2）如果没有如重度的出血风险之类的禁忌症，建议在阿司匹林的基础上添加P2Y12抑制剂，维持治疗12个月。（I，A） 对于所有中高缺血风险（如心肌钙蛋白升高）的患者，无论初始治疗如何，即使前期已使用了氯匹格雷进行预治疗，若无禁忌症，建议停用氯匹格雷，换用替格瑞洛（180mg符合剂量，90mg，bid）。（I，B） 对于接下来准备做PCI的患者，建议使用普拉格雷（60mg符合剂量，10mg/天）。（I，B） 对于无法服用替格瑞洛或普拉格雷或者同时需要口服抗凝药物的患者，建议使用氯匹格雷（300-600mg负荷剂量，75mg，qd）。（I，B） （3）对于疑似有高出血风险且行DES(药物涂层支架)植入的患者，建议在植入手术后行3-6短期的P2Y12抑制剂治疗方案。（IIb，A） （4）对于冠脉解剖影像学资料尚未完善的患者，不建议使用普拉格雷。（III，B）2.静脉内抗血小板治疗 （1）若在PCI术间出现紧急情况或者血栓栓塞，建议使用GPIIb/IIIa抑制剂。（IIa，C） （2）对于预行PCI治疗，且之前未使用P2Y12抑制剂的患者，建议使用坎格瑞洛。（IIb，A） （3）对于冠脉解剖影像学资料尚未完善的患者，不建议使用GPIIb/IIIa抑制剂。（III，A）3.长期P2Y12抑制剂治疗 在仔细衡量患者的出血和缺血风险之后，可考虑在阿司匹林的基础上添加P2Y12抑制剂，持续1年。（IIb，A）关于非ST段抬高型ACS患者抗凝药物的若干建议 1.诊断期间，考虑到缺血和出血风险，建议肠道外抗凝药物。（I，B） 2.无论管理策略如何，建议使用璜达肝癸钠（2.5mg，皮下注射，qd），可取得最理想的效果和安全性。（I，B） 3.PCI手术期间，建议将普通肝素+GPIIb/IIIa抑制剂换成比伐卢定（0.75mg/Kg，静脉注射；术后4h内注射剂量为1.75mg/Kg/h）。（I，A） 4.若患者预行PCI且未服用任何抗凝药物，建议使用普通肝素，70-100IU/Kg，静脉注射（如果同时使用GPIIb/IIIa抑制剂，则将剂量调整为50-70IU/Kg）。（I，B） 5.对于正在服用璜达肝癸钠且预行PCI的患者，建议单独使用普通肝素，静脉注射（如果同时使用GPIIb/IIIa抑制剂，则将剂量调整为50-60IU/Kg或者70-80IU/Kg）。（I，B） 6.如果璜达肝癸钠的效果不佳，建议换成低分子肝素（1mg/Kg，bid）或者普通肝素。（I，B） 6.对于预行PCI手术且术前皮下注射过了低分子肝素的患者，可以考虑继续使用低分子肝素。（IIa，B） 7.在普通肝素治疗后，且有活化凝血时间作为参考的情况下，可考虑PCI术间大剂量给予普通肝素。（IIb，B） 8.除非有其他用药指征，否则PCI术后都应考虑停止抗凝药物。（IIa，C） 9.不建议切换普通肝素和低分子肝素。（III，B） 10.对于既往无卒中或TIA，但处于高缺血风险和低出血风险的NSTEMI患者，在停止胃肠外抗凝药物时候可以考虑使用利伐沙班（2.5mg，bid，持续用药1年）。（IIb，B）关于非ST段抬高型ACS患者联合使用抗血小板药物和抗凝药物的若干建议 1.对于有确切口服抗凝药物（OAC）使用指征的患者，建议在抗血小板治疗的基础上添加OAC。（I，C） 2.不管治疗方案中OAC如何使用，建议对中高危患者早期行冠脉造影检查（24h之内）。（IIa，C） 3.不建议在冠脉造影前在OAC的基础上添加使用「阿司匹林+P2Y12抑制剂」的双联抗血小板疗法（DAPT）。（III，C） 抗血小板治疗 （1）对于NSTE-ACS和房颤患者，在冠脉支架植入术后，可以考虑将三联疗法更换为包括P2Y12抑制剂的DAPT。（IIa，C） （2）如果出血风险较低，可以考虑在维持「OAC+阿司匹林（75-100mg/天）或氯匹格雷（75mg/天）」双联疗法12个月之后，行「OAC+阿司匹林（75-100mg/天）+氯匹格雷（75mg/天）」三联疗法，维持治疗6个月。（IIa，C） （3）如果出血风险较高，不管植入支架的类型如何，可以考虑在维持「OAC+阿司匹林（75-100mg/天）或氯匹格雷（75mg/天）」双联疗法12个月之后，行「OAC+阿司匹林（75-100mg/天）+氯匹格雷（75mg/天）」三联疗法，维持治疗1个月。（Iib，C） （4）对于部分特殊患者，可以考虑将三联疗法更换为「OAC+氯匹格雷（75mg/天）」双联疗法。（IIb，B） （5）不建议将替格瑞洛或者普拉格雷列入三联疗法方案。（III，C）老年非ST段抬高型ACS管理推荐 1.推荐根据体重和肾功能制定抗血栓治疗。（I，C） 2.对于老年患者，应该考虑行侵入性检查，条件合适的话，可在仔细评估潜在风险和获益、预期生命期限、合并症、生活质量、体质以及患者价值和偏好后进行血运重建。（IIa，A） 3.考虑调整β受体阻滞剂、ACEI、ARBs和他汀药物剂量预防药物副作用。（IIa，C）房颤合并非ST段抬高型ACS管理推荐 1.若无禁忌，推荐所有患者接受抗凝药物治疗。（I，A） 2.对于房颤合并肌钙蛋白水平升高的患者，应考虑检查是否存在心肌缺血。（IIa，C）房颤合并快速心室率患者 1.对于血流动力学不稳定的患者，推荐电复律。（I，C） 2.对于非紧急恢复窦性心律的患者，推荐电复律或胺碘酮药物复律，旦该方案只适用于房颤发作<48h或经食道超声未见左心耳血栓或已抗凝至少3周的患者。（I，C） 3.对于血流动力学稳定的患者，推荐静脉注射β受体阻滞剂减少心室率。（I，C） 4.若β受体阻滞剂疗效不佳，可考虑静脉注射强心苷类药物控制心室率。（IIb，C） 5.对于未使用β受体阻滞剂且无心衰征象的患者，可考虑静脉注射非二氢吡啶类钙离子拮抗剂（维拉帕米或地尔硫卓）减慢心室率。（IIb，C） 6.不推荐使用I类抗心律失常药物。（III，B） 7.不推荐维纳卡兰。（III，C）非ST段抬高型ACS长期管理推荐 1.推荐建议所有患者改善生活方式（包括戒烟、规律运动和健康饮食）。（I，A） 2.除非存在禁忌，否则推荐尽早启动高强度他汀治疗，并长期维持。（I，A） 3.除非存在禁忌，否则推荐LVEF≤40%或心衰、高血压或糖尿病患者服用ACEI，ARBs可作为ACEI替代药物，尤其是ACEI不耐受时。（I，A） 4.除非存在禁忌，否则推荐LVEF≤40%的患者服用β受体阻滞剂。（I，A） 5.对于非ST段抬高型ACS后LVEF≤35%以及心衰或糖尿病，但无明显肾功能不全或高钾血症的患者，推荐服用醛固酮受体拮抗剂，且优先选择依普利酮。（I，A） 6.推荐舒张压目标值<90mmHg（糖尿病患者<85mmHg）。（I，A） 7.患者应考虑加入结构完善的心脏康复项目以改善生活方式和增加治疗依从性。（IIa，A） 8.尽管他汀已达最大耐受剂量，LDL仍≥70mg/dL（1.8mmol/L）的患者，应考虑加用非他汀类降脂药物进一步降低LDL-c。（IIa，B） 9.患者收缩压目标值应<140mmHg。（IIa，B）