MPA、MBA推荐信

国华徐电“2.22”上煤皮带火灾事故调查通报 神华国华电力公司 二O一二年三月六日 2012年2月22日4时05分，国华徐州发电公司2×1000MW机组C9A/B上煤皮带发生火灾。根据现场勘察和输煤栈桥内监控录像取证，C9A皮带导料槽内部除尘器吸粉管内积粉自燃，自燃煤粉落到C9A皮带上，引起皮带着火，输煤运行当班人员未及时发现初期火情火险，4点31分17秒特殊消防报警，输煤栈桥消防水幕喷淋系统和预作用水喷淋系统未联动投入。C9A皮带烧断后滑落至栈桥下部拉紧装置处堆积燃烧，引燃相邻的C9B 皮带着火。 一、事故经过 1. 机组运行方式 老厂（2×220MW机组）#7机正常运行、#8机停备；新厂（2×1000MW机组）#1机正常运行、#2机已于2月21日21：30分按电网调度令停机检修。 2. 输煤系统运行方式 2月21日，徐电燃料运行部输煤运行三班当班。新厂上煤运行方式为：1号斗轮机取2号煤场、配2号斗轮机取3号煤场；卸煤运行方式为：翻车机接卸煤至2号煤场。 14：00到17：20分：1号、2号斗轮机配合供煤，C9A皮带运行。 20：45至22：25分，1号、2号斗轮机配合供煤，C9B皮带运行。 22日2：25至3：50分，翻车机配卸煤沟C6B上煤，C9B皮带运行。 3. 着火发现及救援过程 2月22日4：45分：运行三班副班长郭某在清理输煤运行交接班室卫生时，看见窗外发红，打开窗户发现C9A/B皮带拉紧装置处着火，立即拨打657119厂内消防报警电话，汇报燃料调度值班孙某和当班值长周某，并要求值长立即停C9A/B和C10A/B皮带机电源。值长立即向徐电公司领导汇报，并立即现场无关人员撤出着火现场。 4时07分45秒C9A皮带火情 4：50分，班长吴某通知炉房45米层C10皮带机值班员梁某抓紧撤离现场。随即当班班长吴某、郭某进入着火现场进行灭火，同时厂内消防队消防车也赶到现场进行救火。 4时27分17秒C9A皮带火情 徐电公司总经理、副总经理、总工程师等领导赶到现场，指挥、组织火灾扑救和救援工作，控制火情扩大，并立即启动一级应急响应预案。至早上5：40分将火势扑灭。 6:00分，当班值长周某向国华公司调度室进行了汇报，调度立即通知了国华公司各生产部门负责人和公司领导。国华公司总经理接到报告后立即启动了公司一级应急响应预案。 6:30分，国华调度室向神华生产指挥中心进行了汇报。 4. 抢修恢复情况 事故发生后，徐电公司组织成立了以总经理为组长的抢修领导小组，以副总经理为组长的安全生产领导小组，组织安排进行24小时不间断抢修恢复工作。成立了事故调查、物资供应、技术支持、后勤服务、财产理赔、宣传、设备抢修和运行保障等11个工作项目组，全面开展抢修恢复工作。 2月28日11：52分，C9A皮带抢修工作全部结束、恢复运行。 2月28日22：26分，徐电公司1号机组启动并按调令并网。 3月1日10：50分，C9B皮带抢修工作全部结束、恢复运行。 5．事故现场设备损坏情况 事故造成C9A侧皮带400米、C9B侧皮带300米烧损；两台皮带秤、两台入炉煤取样机上半部部分损坏；控制电缆总长6000米烧损；皮带架100米局部变形；6个滚筒包胶局部脱落；水消防系统管路2处断开，栈桥两侧护板局部烧损。（附件1：事故现场图片） 二、事故处理情况 1、事故发生后，神华集团张玉卓总经理指示： 徐电上煤皮带火灾事故，严重影响了两台百万千万机组的运行，请品刚同志赶往现场，组织分析事故原因，研究评估皮带走廊的安全性，立即启动恢复生产的方案制订。要追查事故责任，在全电力系统检查此类风险隐患，采取切实有效的措施，确保电力生产的安全可靠。 郝贵副总经理指示： 国华电力分公司立即查明徐电公司供煤皮带着火原因，追查事故责任，举一反三，杜绝类似事故再次发生；同时评估事故损失，并以最快的速度恢复生产。集团其他单位要认真吸取这次事故的教训，尤其是煤炭单位要同时开展井上、井下运输设备的自查工作。 王品刚副总经理当天赶赴徐电公司亲自勘察火灾现场，召开现场办公会，并指示：一定要查清火灾原因，制定切实可行的整改防范措施；同时要积极组织设备修复工作，在保证人身安全和质量的前提下尽快恢复生产。 集团公司安全监察局副局长李巍、电力管理部生产处处长李石等相关人员也赶赴徐电公司现场办公，指导监督火灾事故调查和恢复生产工作。 国华公司王树民总经理在传达神华集团张玉卓总经理指示时，要求：查清原因、立即组织抢修，恢复上煤，公司传真要求各厂立即自查。 宋畅副总经理在接到事故报告后，第一时间带领安健环监察部等生产部门相关人员立即赶赴徐电公司，深入现场勘察，组织事故调查和抢修工作。 （1）为查明事故原因，现场成立了以宋畅副总经理为组长、安健环监察部经理李广瑞、徐电总经理庞宏立为副组长的事故调查组，对事故进行全面调查分析。集团安监局和电力管理部领导在现场对事故调查进行指导与监督。 （2）为尽快恢复上煤，成立了以徐电总经理庞宏立为组长、以徐电检修公司总经理洪鼎华、总经理助理孙立强为副组长的抢修领导小组和11个工作项目组，24小时不间断抢修皮带，争取早日恢复上煤。 （3）为确保运行机组安全稳定以及停运机组的全面消缺工作，成立了以徐电副总经理于修林为组长、总工程师李劲松为副组长的安全生产领导小组，积极联系省调在22日17：16分开启#8机并网运行，并经省调同意在22日18：55分停运了#1机组转入临检，同时对#1、#2机组以及燃料和公用系统的缺陷、隐患进行排查，全面开展消缺工作。 2、2月22日，国华公司紧急下发《 关于立即开展防火检查的紧急通知》（国华电安传15号），要求各发电公司：重点检查输煤系统、电缆桥架等易燃易爆部位，对积煤积粉及时清理；检查灭火系统是否运转良好；检查生产值班到岗到位情况；加强日常运行监视，认真执行巡回检查制度；严格执行动火工作许可制度等要求。 3、2月23日，国华电力公司召开消防紧急安全视频会，通报该起事故。总经理王树民就落实集团总经理张玉卓、副总经理郝贵、王品刚指示，认真吸取徐电“2.22上煤皮带火灾事故”教训作了周密安排，并深刻剖析了此次事故暴露出的安全生产管理深层次问题。部署各电厂立即开展防火消防安全检查，查思想，查系统，查报警，吸取教训，杜绝火灾事故再次发生。 4、2月24日国华公司总经理王树民与副总经理何成江、总工程师陈寅彪、总经理助理许定峰、金强及相关职能部门负责人赶赴徐电现场办公，与先期到达的副总经理宋畅一起查看事故现场后，听取了初步事故调查情况汇报，并与徐电公司领导班子对本次事故进行了共同检讨，分析事故原因，吸取教训。 5、事故发生后，徐州发电公司立即启动《火灾事故专项应急预案》，组织开展事故处理工作，并按《生产安全事故和调查处理条例》规定向国华电力公司及时汇报事故发生和处理情况。 6、徐州发电公司领导立即组织召开紧急会议，落实神华集团和国华电力公司领导指示，全力配合事故调查工作、积极组织事故抢修、稳定安全生产。 四、事故原因分析 1、国华徐电输煤系统基本情况 老厂有5段皮带、新厂有11段皮带（附件2：新厂输煤系统平面布置图）。发生着火事故的为新厂C9A/B双路皮带。皮带型号为EP-300聚酯帆布难燃钢网防撕裂胶带，上胶厚度4.5毫米，下胶厚度1.5毫米，帆布层数5层，钢网1层；皮带供应商为上海富大胶带制品有限公司。 2、事故原因分析 经事故调查组现场反复勘察、调查、试验、取证，查看监控录像，询问当班运行与检修等相关人员，查阅当班记录、相关的图纸、档案，分析确定原因如下: 直接原因： 2月21日20：45分，C9A皮带机停运。从监控录像查看，在2月22日4：05分除尘器吸粉管内积存煤粉自燃，自燃煤粉落到C9A皮带上，引起皮带着火。 1 除尘器吸风口滤网积粉 由于粉尘浓度大、气流速度不均匀等原因，造成除尘器吸风罩入口滤网处积粉较多。（图1、图2） ②煤粉自燃 除尘器滤网积粉较多，温度的变化加剧煤粉氧化，温度达到积粉的燃点后引起煤粉自燃。 扩大原因： ①C9A皮带着火：C9A导料槽积粉自燃掉到皮带上，初期火情火险没有及时发现，未得到及时扑灭和控制，致使火势蔓延。 ②C9B皮带引燃：C9A皮带烧断后滑落至栈桥下部拉紧装置处堆积燃烧，引燃相邻的C9B 皮带着火。（图3、图4） ③输煤栈桥消防水幕喷淋系统和预作用水喷淋系统未联动投入，造成火势沿皮带蔓延扩大。 图3 C9A/B皮带示意图 图4 C9A/B拉紧装置现场图片 间接原因： 1)检修人员为解决除尘器振打期间风机停运，造成导料槽大量煤粉飞扬污染输煤廊道的问题，在危险源辨识不清、风险评估不到位的情况，未履行变更程序加装了C9A/B除尘器风筒联络管，形成吸风口气流分布偏离原设计，导致气流速度不均匀，同时吸收口处风量减少，造成滤网上部吸入管积粉严重。（图5、图6） 图5 2012年2月20日检修人员改变设计加装的C9A/B电除尘器联络管 图6 高压静电除尘器常见故障产生原因 2)燃料消防监测系统设计存在盲区。原始设计中（附件6），火灾感温电缆采用吊装形式（感温电缆用钢丝拉线吊装在皮带上方1.0~1.5米处）敷设，考虑到保持一定松紧度，电缆长度保留一定的富余量，C9A皮带首尾部中心桶距离为206米，实际电缆覆盖距离仅170米，存在敷设盲区。暴露出原始设计不规范，验收审核部门把关不严。皮带上方防护罩、除尘器、导料槽、除铁器等设备处没有感温电缆，出现约30米盲区。火灾初期发生在导料槽，距离最近的感温电缆约18米，致使报警感温电缆自动报警时间延误26分钟。 3)燃料消防水喷淋系统未发挥作用。C9A消防水喷淋系统包括消防水幕喷淋系统和预作用水喷淋系统，均未联动喷淋。 水幕喷淋系统和预作用水喷淋通过报警信号（温度68度）联动电磁阀控制管内水压，启动水喷淋，由于自动报警系统报警时间延误，导致联动电磁阀控制电缆在报警前已烧断（图7、附件7），造成联动电磁阀未动，水幕喷淋系统未喷淋，预作用水喷淋系统在闭式喷头玻璃泡破裂（爆裂动作温度68度）的情况下也未喷淋。 华东电力设计院消防系统设计书中明确“预作用阀控制管路中设计存在压缩空气”，经与设计人员核实，属说明书文字编写错误。（附件8） 图7 烧断电缆位置图 4)现场巡视、输煤运行监控未及时发现火情，错过了初期火情火险扑灭时机。火灾报警装置报警后（图8），输煤程控室和集控室当班人员严重失职，没有迅速做出反应。 图8 栈桥预作用感温电缆报警记录 5）输送皮带经煤炭科学研究总院上海分院测试中心进行燃烧性能检测，样品检测结果火焰持续时间为64.12秒（技术要求不大于60秒），再燃性无法判断，“结论不合格”（附件9、附件10）。 五、此次事故中暴露出的问题： 为加强本安体系建设和消防管理工作，神华集团公司2月14日下发了神华安全电2012年003号文件《关于开展集团公司电力板块消防管理安全检查的通知》提出了7类具体要求、2011年8月1日国华电力公司下发了《消防一个规定和三个标准》、2012年1月1日下发了《2012年安健环工作三十五项重点任务》（安全1号文件）、2月5日和20日连续下发两个加强防火及消防管理的通知共7类17项要求，以及开展春季安全大检查通知共16项检查重点。徐电公司执行落实上述文件要求严重不到位，暴露出徐电公司本质安全基础不牢，消防管理责任制未能有效落实、消防意识不强、火灾隐患排查不彻底、安全风险辨识不认真、消防培训不全面，主要体现在： 1、设备异动/变更管理存在严重不足。 C9A/B皮带机电除尘器吸粉管由单独设计改为联通管（附件11、附件12），其目的是为了抑制扬尘，但在变更过程中，没有对改造方案和变更后的风险进行认真的辨识和分析。没有严格执行设备异动/变更管理程序，设备变更管理存在管理漏洞。 2、基本建设过程控制存在缺失。 C9A/B感温电缆存在敷设盲区，暴露出原始设计不规范，验收审核部门把关不严。特殊消防系统未及时移交生产，针对特殊消防系统的操作和使用，未对生产人员进行必要的消防培训。 3、安全职责落实存在问题 徐州发电公司《设备分工分界实施细则》（GHFD-01/XD-01）中关于1000MW机组设备管辖范围的规定内容，对消防系统责任分工不明确，消防设施维护试验工作、输煤程控消防报警装置分工出现真空，燃料分公司和设备维护部专责人员、管理人员对此不清楚。设备分工不清，导致安全责任制无法落实到位。 4、安全生产管理文件体系存在漏洞、执行落实不到位。 徐州发电公司现行的安全生产管理文件及检修运行规程中，缺少消防设施、报警装置定期试验、按时监控画面巡回检查的规定，且岗位工作职责中没有消防安全职责的明确规定。暴露出在发电生产本质安全管理建设过程中，基本的文件体系建设还存在漏洞和不足，执行过程中没有切实落实到位。 5、消防安全培训存在问题 发现火情后，燃料调度人员拨打12次（附件13）报警电话，历时2分35秒才正确拨通报警电话，且对火情描述不清，致使消防人员未能正确判断火情，分批出警。生产人员对消防报警装置的报警信息处置程序不清，对现场手动启动水幕消防系统的程序不清，对现场消防系统的整体情况，包括系统配置、系统布置、功能均不清楚。暴露出徐州发电公司消防培训工作缺乏针对性、实效性，百万机组投产后，没有将消防技能作为生产人员上岗必备条件。 6、劳动作业组织不适应两台百万机组运行要求。经核实，自2006年以来，燃料运行值班人员采用上一天（24小时）休三天（72小时）的倒班方式。 7、对集团消防工作要求没有严格落实。 2月14日，集团公司下发了《关于开展集团公司电力板块消防管理安全检查的通知》（神华安传电2012003号），提出了7项具体要求，其中要求各发电单位要对输煤系统、制粉系统的消防管理状况进行检查。但徐州发电公司没有严格行落实文件要求，没有发现输煤系统存在的火灾隐患。暴露出徐州发电公司没有严格执行集团安全工作要求，发电生产本质安全管理基础不牢。 这起火灾事故还暴露出徐州发电公司在动火作业管理方面存在严重不足。事故调查中发现，徐州发电公司规定输煤系统动火作业需办理二级动火工作票，现场要有消防监督，但输煤系统长期以来动火作业没有办过动火工作票，失去了动火作业的管控。 六、事故考核与处理 （一）事故定性 根据公安部《火灾统计管理规定》（公通字〔1996〕82号）中第四条规定（凡在时间或空间上失去控制的燃烧所造成的灾害，都为火灾），定性为火灾。 根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（中华人民共和国国务院令第493号）和《关于调整火灾等级标准的通知》（公消〔2007〕234号）中关于火灾事故等级标准规定，定性为一般火灾事故。 （二）处理意见 1．依据国华电安〔2010〕11 号《神华国华电力公司生产安全事故报告和调查处理实施细则（2010年）》中生产安全主要责任事故行政处分/经济处罚标准，对相关责任人进行从严考核处罚。 七、整改措施及行动 国华电力公司将认真吸取徐电公司“2.22”事故教训，按照神华安全电2012年003号文件《关于开展集团公司电力板块消防管理安全检查的通知》要求，及《神华国华电力消防安全管理一个规定和三个标准》、国华电安〔2012〕1号《2012年安健环工作三十五项重点任务》、国华电发〔2012〕1号《国华电力2012年加强生产管理的重点要求》，立即采取以下整改措施和行动计划： （一）深刻剖析本次事故，深刻吸取本次火灾事故教训，进一步提高对消防管理极端重要性的认识 1．进一步认真贯彻落实《消防法》，落实集团公司《关于开展集团电力板块消防管理安全检查的通知》（神华安传电〔2012〕003号）文件中提出的七条要求。3月15日前完成阶段性总结。 2．立即开展防火消防安全检查，查思想，查系统，查报警，吸取教训，杜绝火灾。各单位总经理亲自带队检查输煤栈桥、电缆沟道等重点防火部位。检查工作在3月15日前完成。 3、强化《神华国华电力消防管理一个规定和三个标准》的落实，强化消防专业化管理，进而作为主专业管理，定期检测、定期试验，加强消防管理和专业人员培训，同时全面完善消防设施、器材的配备；对消防工程严格把关验收。3月30日之前完成。 4．回归原始设计，对照消防系统原始设计图，普查特殊消防系统、自动报警系统（如感温电缆布置等）、消防水管网与原始设计图纸是否一致，如有异动，须进行再次论证。3月15日前完成普查报告。 5．加强与地方消防机构沟通，请地方消防部门专家开展消防隐患大普查。3月30日前完成。 （二）警钟长鸣，守土有责，认真落实消防管理责任制 1．提高认识，各公司针对徐电“2.22”火灾事故，召开专题消委会会议，认真学习本次事故报告，吸取事故暴露的问题，举一反三，加强消防责任制落实。3月15日前完成。 2．新建、收购电厂细化梳理消防分工分则，落实消防重点部位责任人，人员变更及时调整。3月15日前完成。 3．按照消防“一规三标”要求，落实逐级岗位消防安全责任制，明确消防安全职责，进一步明确各单位总经理是本单位消防安全第一责任人，生产、基建副总经理为本单位生产、基建区域消防直接责任人，后勤负责人为本单位非生产区域消防直接责任人的职责。3月15日前完成。 4．责成电力研究院物流中心调查皮带采购程序，徐电公司制定防止运行皮带着火的防护控制措施。3月20日前完成。 5．加强动火工作票管理，严格按照安规要求办理工作票，严禁无票作业，在重点防火部位进行动火作业必须办理一、二级动火工作票，一级动火工作必须有专职消防人员现场监护。 （三）强化消防培训，确保消防管理“四个能力”建设 1．按照“先进、足额”的原则，加强消防装备、装配的配备。有关单位落实好5个新建消防站、3个改扩建消防站建设计划、及时做好13台消防车的采购计划、4个重大技改项目实施计划。10月30日前完成。 2．加强全员消防报警能力的培训，以班组为单位开展一次全员报警仿真，对报警内容制定标准示范卡，做到人手一卡。规范专职消防队接警人员行为，确保报警电话三声之内接警。3月30日之前完成 3．提升专职消防人员素质，对消防人员开展一次资格审查，对未取证人员制定取证计划，确保年内全员持证上岗。加强义务消防队建设，开展雨淋阀、自动报警系统等专业知识培训。各单位近期开展一次针对输煤栈桥，电缆沟等重点防火区域的消防演练。3月30日之前完成。 （四）提高认识，转变观念，全面评估徐电生产组织模式、人员配置及技术力量的不适应性 1．徐电公司1000MW机组的投产，正处于从基建期到生产期、由老机组到新老机组并存的转变阶段，管理对象在技术等级、自动化水平、设备的先进性等方面都有质的变化，徐电公司须深入评估生产组织流程，并进行全面调整，尽快完善燃料运行组织方式和落实运行岗位责任。3月30日之前完成。 2．全面评估各级专业管理人员技能水平，进一步完善专业人员培训和配置，严格执行专业管理培训考核制度，尽快提升技能，适应现代化大机组安全生产要求。对抢修恢复的输煤系统进行安全性和质量评估，保证其符合安全、质量要求，并完善原设计存在的不足。3月30日之前完成。 （五）全力以赴，加大支持，通力配合，积极扭转安全局面 1．国华公司领导班子将在技术支持组的基础上，继续加大对徐电公司等新投产电厂安全生产和全厂管理的支持力度，重点做好安全生产统筹安排和管理品质的稳步提升。 2．国华公司安全生产、工程建设、电力研究院等系统继续积极支持徐电公司，调动各方资源积极参与到徐电的抢修工作当中，尽快恢复上煤，并配合好下一阶段安全生产工作。 3．各发电公司发挥专业优势，作好对同类型机组安全技术支持，特别是已投产的百万机组、超超临界机组的发电公司尤其要对徐电公司等新投产电厂的支持，作好信息共享和安全技术传递。 （六）徐电公司“2.22”火灾事故闭环整改计划表 序号 防范措施 责任人 完成时间 验收人 当前进度 1 梳理安全生产、标准，重新审查明确消防分工分界，在各级岗位职责中明确消防安全职责并进行宣贯。 张奕成 王健 2月28日 李劲松 已完成 2 加强静电除尘器的定期检查与清理，设置除尘设备运行记录，交接班前必须把除尘器吸风罩、风筒等内部积灰清理干净，并把运行情况交代接班人员。 闫长征 2月28日 于修林 已完成 3 制订消防设施、报警装置定期试验制度，并对制度执行情况实施检查与考核。 张奕成 2月28日 于修林 已完成 4 完善运行人员巡检制度，规范设备巡回检查路线、内容、记录的管理，检查闭环执行情况。 闫长征 渠立秋 黄亚 黄春贤 2月28日 于修林 已完成 5 对除尘器吸风罩、吸风管、本体等每4小时进行一次测温并记录，如温度高于60℃必须停运检查原因。对停运设备按运行设备执行巡回检查制度。 闫长征 2月28日 于修林 已完成 6 完善全厂工业电视监视画面定期巡视制度，增加工业电视监控画面，加强值班员对停运设备的巡视。 闫长征 黄亚 黄春贤 2月28日 于修林 已完成 7 立即将加装的C9A/B除尘器联络管拆除，恢复原设计安装状态。 杨光 2月29日 李劲松 已完成 8 深刻吸取事故教训，举一反三，全面排查消防隐患，对查出的问题限期进行整改。总经理亲自带队检查输煤栈桥、电缆沟道等重点防火部位。 张奕成 3月5日 庞宏立 已完成 9 为确保岗位职责的严格落实，优化劳动作业组织，修改现行燃料输煤运行轮班制度。 王健 3月10日 陈国庆 已完成 10 深刻反思事故教训，全员学习事故通报，提高认识，增强意识，掌握结合本岗位查找消防安全职责方面在思想认识和履职方面的不足，思考更好尽责履职的工作思路，并做出书面学习报告。 宋振洲 3月10日 庞宏立 进行中 11 针对输煤系统感温电缆存在盲区问题，请华东电力设计院改进感温电缆布置方式并调研宁海、台山、绥中同类电厂输煤皮带感温电缆布置状况，拿出可行方案后立即实施。 程辉 3月15日 毛承慧 进行中 12 针对特殊水消防系统与设计说明书不符合问题，请制造厂和设计院来现场查找原因，针对存在问题，由设计院和设备厂家提出改造方案，经消防部门审批后立即实施。 程辉 3月15日 毛承慧 进行中 13 燃料运行部、燃料分公司、设备维护部、发电二部、灰硫化运行部专责人员、管理人员组织学习1000MW机组设备分工分界实施细则及1000MW机组消防运行规程，各部门对规程学习组织考试，人人过关，生产技术部组织抽考，对不合格者落实考核并重新学习考试。 渠立秋 黄亚 黄春贤 闫长征 张奕成 3月15日 于修林 已完成 14 加强设备（系统）变更管理，充分论证变更的安全风险，对设计不合理之处进行整改前需进行风险辨识，风险评估后实施。排查已经实施的变更，对变更风险重新论证。 张奕成 李洪超 杨光 3月31日 李劲松 进行中 15 按消防“一规三标”要求，加强消防队伍建设，制定新消防站建设和消防设备增置实施计划。 张奕成 3月31日 庞宏立 进行中 16 加强与地方消防机构沟通，请地方消防部门专家开展消防隐患大普查。 张奕成 3月30日 于修林 进行中 95cm 60cm 宽100cm 图2 C9A除尘机吸风口上端滤网积粉自燃点 积粉 图1 C9A除尘机吸风口下端滤网积粉 起火点上方烧断电缆位置