新生儿神经监护单位建立与应用

2015-08-101新生儿神经监护单位建立与应用新生儿神经监护单位建立与应用复旦大学儿科医院新生儿科复旦大学儿科医院新生儿科周文浩周文浩新生儿生命支持技术全方面发展40年来新生儿医学飞速发展重要脏器功能支持：PS、VT、ECMO、EXIT重大疾病救治成功：早产儿、感染、窒息、先天畸形神经系统发育的结果却与存活率不一致：新生儿脑损伤形势严峻脑损伤/发育异常胎头外倒转术缺氧-缺血臀位子宫破裂血管前置胎儿-母体输血贫血/低血容量催产素使用过度肩难产胎盘早剥脐带绕颈/脐带脱垂感染围产期脑卒中可卡因凝血性疾病妊娠中毒症新生儿脑病先天性代谢性疾病感染早产胎儿炎症反应综合征CNS炎症/缺氧-缺血多胎妊娠IUGR胎盘异常妊娠中毒症/母体疾病药物滥用和吸毒胎胎输血机械通气（常频高频）脑损伤/发育异常颅内出血新生儿败血症/脑膜炎TORCH感染及HIV,梅毒新生儿同种免疫性血小板减少症外伤吸引产产钳低血糖母亲糖尿病高胆红素血症/核黄疸神经系统遗传性疾病先天性中枢神经系统畸形先天性心脏病手术缺氧-缺血IUGRFetalandNeonatalBrainInjury”4tded,byStevensonetal.Cambridge,Medicine,2009HIEHIEHIE发生率-发达国家：1-3/1000-发展中国家：5-10/1000（中国6/1000）WHO数据（2012）数据（）-中国HIE患病例数/yrinCHIN=50,008(3)---100,017(6)（每年16,669,591出生儿）VolpeJ,editor.Neurologyofthenewborn.5thEdition.2008惊厥惊厥发病率：~5/1000`低出生体重儿：10-13/1000`极低出生体重儿：~57.5/1000事实：`存在电-临床分离，新生儿惊厥难以准确诊断`新生儿惊厥可能导致长期的脑损伤或死亡BoylanGB,etal.,Monitoringneonatalseizures,SeminarsinFetal&NeonatalMedicine(2013)早产儿极早产儿存活率增加脑病发生率上升：5%-15%脑瘫，25%-50%认知或学习障碍目前尚无有效防止或减少早产儿神经损伤的治疗措施PV-IVHWMI(PVL)AbnormalNetworkCHIAbnormalDevelopmentLesions2015-08-102成人神经重症监护启示`神经重症监护是一个崛起的多学科的专业，它包括重症监护，神经内科，神经外科和神经影像学医务人员共同参与`2005年美国神经亚专科联合会对神经重症这一独立专科进行了认证，截止2009年5月，美国共有40个合格机构`2014年4月中华医学会神经病学分会神经重症协作组提出《神经重症监护病房建设中国专家共识》一、建立目标`改善伴有神经系统损伤或有临床脑病证据（如惊厥）的极早产儿和足月儿的神经预后`开发具有循证医学证据的急性神经系统疾病的诊疗和指南，提供脑保护策略南提护策`组建一支包括科学家和临床医生在内的团队，开发和测试治疗婴幼儿神经损伤的新治疗措施二、多学科的合作`新生儿科`神经内科`神经影像科`神经外科`神经发育监护CVRinstabilityProceduresHypothermiaInfection`神经发育监护`婴幼儿随访`康复`心理InfectionPoornutritionCNSMedicationsTransitionandStabilizationinFirstdays三、适应症急性/紧急的神经系统疾病`新生儿脑病`惊厥/可能惊厥`–疑似中风`–动静脉畸形亚急性条件`–早产儿IVH等级III/IV`–早产儿＜28周妊娠`–中枢神经系统畸形`–危重病`–脑膜炎或脑炎`危重病四、专业的护理新生儿神经重症护理团队具备：`神经系统检查的技能`识别惊厥`使用aEEG和基本结果的判读`组织和实施亚低温`MRI检查时安全转运临床内容监护`体征：意识、反应、头围、囟门、瞳孔、肌张力、原始反射`辅助检查：血糖、电解质、脑脊液、血气、血氨、质谱2015-08-103五、专业的设备（一）常规设施：1.心肺复苏抢救设备2.心血管功能监测与支持设备3.呼吸功能监测与支持仪器设备4实验室即时检测(POCT)设施（二）神经影像学检查1.颅脑超声2.头颅CT检查3.MRI:DWI/DTI/FA/TractographyMRSpectroscopy4.核素4.实验室即时检测(POCT)设施•SPECT•PET（三）新生儿脑功能检查1.新生儿视频脑电图(VEEG）2.振幅整合脑电图(aEEG）3.诱发电位(EP)4.经颅多普勒脑血流（TCD)5.近红外光谱技术(NIRS)脑血流TCDNIRSSPECT脑氧合NIRS脑代谢MRSPETNIRSPETMRI133XeNIRSfMRI脑电生理EEG,aEEG诱发电位脑影像B超CTMRI颅内压监测血压、HRSPO2，中心温度连续检测神经监护和亚低温治疗单元工作中的低温仪aEEG连续检测连续检测关闭暖箱电源颅脑超声-NICU最常见的脑影像方式1.20世纪70年代开始用于新生儿领域2.无创、简便、易行、可床边操作3.最早用于早产儿，筛查颅内出血，监测脑白质损伤和脑室扩张进展。4.颅脑超声在足月儿运用受到限制：`难以识别异常的大脑发育和后颅窝的病变`无法提供有关白质发育或成熟`无法描述新生儿某些特定代谢障碍的特征性改变颅脑CT1.对VT、USA脑病注册的数据进行分析，高达28%的足月新生儿接受过CT平扫检查2.对新生儿价值不大且需接受大剂量的辐射CT诊断脑水肿敏感性和特异性低颅脑核磁共振1.安全、有效且无辐射2.可提供新生儿脑发育和功能各个方面3.已经能鉴别出获得性脑损伤的危险因素，并且为有利于大脑超微结构的发育的特殊治疗及用药提供依据4.评估新生儿大脑不同形式的缺氧缺血性损伤的结构改变性损伤的结构改变5.作为可能生物标记物或替代测量手段，识别远期预后的影像学表现AJNRAmJNeuroradiol,20132015-08-104新生儿脑功能检查`新生儿视频脑电图(VEEG）`振幅整合脑电图(aEEG）`诱发电位(EP)`经颅多普勒脑血流（TCD)`近红外光谱技术(NIRS)`近红外光谱技术(NIRS)不对称脑损伤脑损伤早期评估措施-aEEGaEEG电极放置点（P3、P4及接地）AmplitudeEEGtracingsdepictinganormalpattern(toppanel),moderatesuppression(middlepanel)andseveresuppression(bottompanel).QSWSASQS正常足月新生儿aEEG睡眠周期的变化QS:安静睡眠AS:活动睡眠WS:觉醒状态MonaC.Toet.Brainmonitoringinneonates.EarlyHumanDeveDifferentseizurepatterns:(a)singleseizure:(a1)aEEG;(a2)corresponding“real”EEGduringseizure,(b)repetitiveseizures,(c)statusepilepticuswith“sawtooth”pattern.DifferentaEEGbackgroundpatterns:(a)continuousnormalvoltage,CNV,(b)discontinuousnormalvoltage,DNV,(c)burstsuppression,BS,(d)burstsuppressionwithgreyscale(e)continuouslowvoltage,CLV,(f)flattrace,FT.2015-08-105CEREBRALFUNCTIONMONITORINGNormalandAbnormalaEEGTracingsMODERATELYABNORMALNORMALaEEGTRACINGMODERATELYABNORMAL(Uppermargin>10mV&lowermargin<5mV)LowermarginofbandofaEEGactivityabove7.5mVSEVERELYABNORMAL(Uppermargin<10mV&lowermargin<5mV)SEIZURES(suddenincreaseinvoltage,narrowbandaEEG&periodofsuppression)单侧脑损伤脑膜炎足月新生儿.MRI–右侧脑梗塞aEEGaEEG与视频与视频EEGEEG数字化视频EEGaEEG¾识别惊厥发作的金`发现临床下发作、局灶性发作、微小发作`可以判断预后操作复杂`适用于ICU,床旁监测，操作简单`新生儿医生解读`床旁惊厥处理并观察疗效`亚低温治疗效果`遗漏临床下发作局灶性发作微`操作复杂`需要专业的技术员`检查后解读易耽误处理和治疗`遗漏临床下发作、局灶性发作、微小发作`只能判断部分预后新一新一代脑功能监护仪代脑功能监护仪具备以下三项功能：`aEEG`常规脑电图`视频脑电图`经颅多普勒超声(tran—scranialDoppler，TCD)技术是以超声波传播规律和多普勒效应为基础，当超声波从移动的动脉红细胞反射回来时会发生频率改变，因而可求出相应的血液流动速度，以反应血流动力学变化。`可直接在床边完成`危重患儿早期诊断近红外光谱技术（NIRS)NIRS是基于光学原理的测量。近红外光穿透头皮和颅骨，无损地测得脑组织中氧合血红蛋白、脱氧血红蛋白。可从中得到以下信息：`局部组织血氧饱和度`局部组织血氧饱和度`脑血流动力学变化：总血红蛋白，反映了脑血容量变化`脑组织氧代谢状况：在组织生物氧化过程中，不断完成HbO2向Hb的转化，二者的差值（DHbO2）反映了细胞生物氧化对氧的接受、利用过程，即神经元氧代谢信息2015-08-106可实现脑代谢功能监测网络网络1、亚低温治疗可以降低足月儿出生窒息导致的神经系统发育障碍，但不能起到完全的神经保护作用.2、早产儿神经系统后遗症仍无有效治疗措施。（一）亚低温治疗（二）抗惊厥药（三）发育治疗新生儿缺氧缺血性脑病的亚低温治疗Germany1898ActaPedScand,1964,Suppl134.亚低温联合治疗探讨`评估转运途中实施亚低温治疗的有效性`亚低温联合抗惊厥药`亚低温联合EPO`亚低温联合褪黑素`氙联合亚低温`氙联合亚低温(二）抗惊厥药抗惊厥药物具有二级神经保护作用，但尚无充足的证据表明其作用。1.苯巴比妥2.托吡酯3左乙拉西坦3.左乙拉西坦苯巴比妥治疗后有效评价抗惊厥药疗效咪唑安定治疗后无效aEEG和VitB6依赖性惊厥Hellstrom-Westas2001ActaPaed2015-08-107临床工作的不匹配呼吁组织化的新生儿神经急救体系的建立MismatchworkOrganizedteamwork改变传统医疗模式，发展组织化医疗体系－－“神经重症监护单元”。新生儿神经监护单元？NeonatalNeural-IntensiveCareunit？`狭义：是住院患儿的医疗管理模式、提高疗效的系统，具体包括：改善监护模式、为患儿提供脑病预防和干预、提供治疗、康复和健康教育`广义：拓展服务范围开展脑病链式管理把患儿的管理`广义：拓展服务范围，开展脑病链式管理，把患儿的管理从产前-产时NICU，延续到出院后的家庭医疗、社区医疗和社会安置机构的医疗，形成神经系统疾病患儿管理的社会系统工程。多元医疗模式（multidisciplinarycaresystem）新生儿神经重症监护单元`病人除了接受治疗，还应该接受康复和健康教育，它是一种整合医疗（integratedcare）或组织化医疗（organizedcare）的特殊类型。40`神经监护单元体现对病人的人文关怀，体现了以人为本，它把病人的功能预后以及病人和家属的满意度作为重要的临床目标，而不象传统的病房强调神经功能的恢复和影像学的改善。围产期窒息缺氧神经结构功能改变急性活亚急性起病：数分－数小时数小时－数年宫内或新生儿复苏HIE后链式管理模式III近期神经功能障碍和远期神经后遗症数年－数十年复苏后的亚低温治疗长期随访和康复干预IIIHIE临床管理的连续性和整体性`对症支持也是新生儿重度窒息产房复苏后进入NICU后续治疗的重要组成部分，与新生儿复苏具有同等重要的作用用`强调临床管理连续和整体性（产儿科合作的重要性）`NRP-S.T.A.B.L.E(新生儿复苏－稳定项目)`NRP-ACoRN（新生儿复苏－复苏后急性期管理）2015-08-108治疗“时间窗”治疗“时间窗”缺氧缺血/窒息原发性神经元死亡迟发性神经原死亡细胞毒机制营救性治疗的机会细胞死亡事件1hour6hours3days潜伏期移动式监护单元可补充目前的固定式监护单元.载有常规急救设备和相关诊断器械的新生儿转运车,在急救现场,根据检查结果和临床，直接做出是否进行治疗的决策移动式神经监护神经监护单元单元的44决策.大大缩短从发病到做出决策之间的时间,在最短的时间内挽救脑细胞。（亚低温治疗）CB处理和冷冻保存短期CB储物袋自动化CB分选CB液氮储罐解冻CB，输注可在室温下保持72h，FDA批准48h教育培训的重要性`制定适合自己科室和地域的HIE亚低温诊疗规范：流程图的形式`成立亚低温治疗小组（产科医生、专职新生儿医生和护士）：`定期讨论修改或改进诊疗规范（质量改进）`制定预案或（假人）模拟演练，熟练流程和问处理：应该有两台机子`所有设备和人员处于待机（待命）状态：时间就是脑细胞`产科医生的重要性：`把入选标准清楚的告诉产科医生`强调6h的时限并越早越好`熟练掌握肛温的测量方法，避免过高或过低神经重症监护单元神经重症监护单元的目的的目的减少神经系统疾病的发病率48减轻家庭焦虑减少家庭和医疗机构的负担提高生存患儿生活质量2015-08-109