不良事件分析讨论讲义

重庆市九龙坡区第二人民医院护理不良事件分析、讨论会 2015-9-16典型不良事件分类跌倒/坠床事件错用药事件管路事件患者及家属投诉隐患事件跌倒/坠床事件（9例）例一患儿，男，3岁7月，于15:00在床上玩耍时致床档掉落，跌落于床下。额部出现3cm*3cm大小血肿。立即医生，请外科医生会诊。例二患者余*，因夜间睡眠差，于2015年2月28日凌晨4:00左右，从椅子上跌倒。处理情形：患者自行起来，患者诉头昏，予测血压199/103mmHg，予口服降压药后血压降至130/77mmHg例三患者，杨*，于2015年2月12日11:10分由家属（12岁小孩）陪同上厕所，在厕所门口跌倒。处理情形：医生、护士、家属将其扶起，患者诉头昏，予测血压156/103mmHg，嘱其卧床休息，密切观察病情变化。例四患者起床解大便时，有家属搀扶不慎跌倒，患者家属立即呼叫医生、护士、随后立即到达病室，将其扶入床上。医生立即查看患者摔伤情况。跌倒事件例五 患者于2015年6月4日19：30在上厕所时不小心跌倒。 处理情形： 值班医生和护士听到声音后立即查看病人，见患者坐在厕所门前地上，询问患者诉无特殊不适，查体见左侧髌骨外侧见有一约4x5cm大小的皮肤擦伤，立即给予碘伏消毒处理，嘱患者卧床休息。例六 患者年龄：73岁临床诊断：头昏原因待查，患者于2015年4月9日22：00在上厕所时不小心跌倒。 处理情形： 值班护士听到声音后立即查看病人，见患者前额有一约1x2cm大小的伤口，立即通知医生，测生命体征平稳，给予消毒处理，患者未诉其他不适。跌倒事件例七 患者，57岁、女、腹痛待查患者去微波炉热饭时，突然出现头昏并晕倒在地，听到响声后立即查看并报告医生。 处理情形：医生检查后扶病人到病房，查体：患者头部有一2×2cm包块，测血压116/67mmHg,心率101次/分，血糖13.5mmol/L.遵医嘱予吸氧，密切观察。  例八 患者，74岁、脑动脉供血不足，2015年7月*日凌晨零点四十五分患者起床洗碗未唤家属不慎跌倒，当值医生及护士听到声音后立即赶到发生地点将病人扶起，并测得血压134/80mmHg脉搏113次/分,患者诉右侧臀部疼痛不适；无其他不适。嘱患者家属24小时留陪,跌倒评估再次评分为65分.跌倒事件 例九 患者，66岁，右肾结石，于上午9时30分左右在家属陪同下上洗手间时不慎跌倒，致左前额处出现约2*2cm大小血肿，当班护士发现后立即协同家属将患者扶回病房，测血压127/87mmHg,P77次/分并汇报当班医生主管医生，当班医生立即查看病人后，嘱严密观察血肿消散情况及患者主观症状，指导其家属暂时让患者卧床休息，下床时一定扶好患者不能离开视线，其主管医生查看患者后，开具CT让患者去检查，但遭到患者家属拒绝，坚持何医生的处理继续观察中，于14:30责任护士朱世英查看患者后，血肿已自行消散，患者无头痛及恶心呕吐症状，责任护士加强巡视及宣教，严防跌倒事件再次发生错用药事件（7例）例1：病人王长珍按呼叫铃，液体输完了，主管护士拿了10床病人王进彩的生理盐水100ML+注射用泮托拉唑60Mg液体加了上去，（10床，11床都是胰腺炎，都要用泮托拉唑60Mg）输加上去之前只叫了名字，病人可能没听清，没答应，只看了护士一下，护士以为她答了，就加上去了。14:55时家属发现输液袋上名字不对，叫了护士查看。护士立即给她停止输液，更换液体，监测生命正常，通知责任组长给予病人及家属安抚。报告主管医生，通知护士长，报告了傅主任。严密观察病人情况，现无特殊情况。错用药事件例2：2015-05-17日上午大约十点钟左右，护士去更换第三袋液体时发现32床刘慧湘正在输的第二个液体盐酸氨溴索是31床的，便立即看了32床的输液治疗单，发现她也有盐酸氨溴索。在治疗室31床未输的药液盒里找到32床的盐酸氨溴索，因药物相同，就重新打输液标签，这时32床家长（孩子妈妈）也发现她们输的是31床的药，护士就为其解释并且道歉，家长因药物相同，该护士平时工作认真，讲解细致，服务态度好示理解接受错用药事件例3：5月8日17时20分，护士将19床患者田忠芬的药物羧甲司坦口服药错发给9床刚入院患者陈昌碧。9床患者家属提出疑问，护士立即收回药物，再次核对确认该药物是19床患者田忠芬后，发放给患者。9床患者陈昌碧未服用该药物，经过解释，患者及家属表示理解。例4：2015-05-1515:00护士给21床病人刘*加好液体后，再次查对时发现配药的液体应该是250ML的生理盐水，但是配成了250ML的5%葡萄糖氯化钠液，立即取下，另外配置正确后加上。病人也知道了，因为自己有糖尿病，比较介意，责任护士道歉，安慰。通知医生后，复查指血糖6.5MMOL/L,现病人暂无异常错用药事件例5：患者，男，唐恩翔，60岁，于2015年7月29日8时30分，床旁交班时发现夜班同志给病人泵一组液体是;尼莫地平，一组是舒芬太尼注射液。但是两组液体均标示：尼莫地平液体，但是其中之一标注的时间为21：35,尼莫地平4MG,5床，唐恩翔；另一组标注的是：尼莫地平4MG,5床，唐恩翔。标签是手写标签。其中一组泵的液体已结束，就不能确定是两组中的哪一组。于早上8时30分测得血压120/80MG,病人无不适.告知医生后，未泵完的液体弃去，重新配药，给予继续观察病情变化错用药事件例6：患者肖德清在7.16-7.22期间一直口服强的松龙片，每日一次，一次2片，7.23主管医生到护士站给护士长说患者要求暂停2天物理治疗回家休息，所以开了10片强的松龙带回家备服。约10:45左右护士领取病房药品回科，就去忙着换液体去了。护士长就对照医嘱逐一查对取回的药品,在此期间患者肖德清及家属来护士站请假，写完假条，护士长就叫病人拿了药再走，看到所有口服药都是纸盒包装的，就将外包装为盐酸地芬尼多片的一小瓶药发给了病人。当查对到刘显其时发现没有她的旋晕停，就打电话给药房，药房老师告知眩晕停已发，就是盐酸地芬尼多片，护士长立即意识到自己出了差错，立即查对肖德清的医嘱，发现其口服药根本就还没有发送，遂立即打电话通知患者及家属返回科室重新拿药。为了打消病人及家属的顾虑我就说是将给自己准备的晕车药忙中出错发给了她，另外再把强的松龙10片发给病人，嘱咐她以后自己或家人出门的时候可以服用，我另外再准备晕车药。病人及家属对此没有异议。错用药事件例7：患者周忠礼，于2015年7月13日晚上21点，中班护士将患者的哌拉西林他唑巴坦组液体漏输，因白班将输液瓶上的输液时间把21点写成2点，中班护士未仔细查看，认为是2点的就未给病人输，当夜班接班后就只为患者输了2点钟的液体，21点的仍然未输，导致患者少输一组液体，引起患者的不满。管路事件（4例）例1：患者在进行吸氧治疗时，去微波炉热饭，未告知责任护士，自行摘除鼻导管，在未关闭氧气流量表就离开病室。当班护士巡视病房，及时发现流量表未关闭,立即关闭了流量表，并对回到病房的患者再次进行了吸氧注意事项的宣教。例2：患者，男，伍富俊，66岁，于2015年7月11日16时00分，呼吸机管道打折，血氧饱和度下降至89%，护士及时发现，给与管道检查，发现管道打折，及时给与管道位置进行调整，约1分钟血氧饱和度上升至99%，病人无不适，然后报告医师，继续观察病情。例3：患者，男，脑梗，胃管滑脱管路事件（4例）例4：患者方辅政，男；74岁，因“咳嗽、咳痰3+月伴腹痛，发热2小时”以支气管肿瘤收入我院，7月7日凌晨5:12分，2床方辅政家属按铃，护士立即跑去病房，家属诉患者刚才烦躁不安，自行将胃管拔出，护士立即到达病房查看胃管完整，鼻黏膜完整，立即告知医生，遵医嘱予重新留置胃管，重置胃管术中术后未诉特殊不适，告知家属注意看护，并向患者家属强调留置胃管的目的及重要性，避免类似事件的发生，患者家属表示理解无异议。患者及家属投诉（2例） 例1：2015年6月28日中午13:559床患者家属刚到病房发现患者液体输完，前往护士站寻找护士更换液体，由于值班护士王*内急上厕所未能及时回应，患者家属在护士站处大声呼叫，这时刚好提前来上班的护士李*在楼梯间听到家属的呼叫，回应家属后，立即到治疗室为患者配好液体（该组液体为GNS500ml加10%氯化钾1g加维生素C1g），然后跑步前往9床旁准备为患者更换时，家属质疑护士液体里面没有配药。护士非常肯定的表示液体里面已经加药，家属仍然怀疑，并表示要封存药物，于是通知值班医生，在取得患者家属同意的情况下，取下该组液体，为患者重新配置相同液体进行输注，并立即通知科主任护士长，按程序报告院总值班，在患者家属，科室医生、护士及药剂师、另一科室医生共同在场时将该组药物封存。并将封存药物存放于药房。等待送往相关机构进行检测。 家属质疑的问题有： 1.呼叫没有工作人员回应，家属称时间长达30分钟。科室调查情况：值班护士王*进厕所时看到家属才到病房（家属认同），家属到护士站呼叫护士到李*回应前后时间不超过5分钟，病房41床王绍芳家属可。 2、家属看见护士撬开药瓶就转身回病房，家属刚到病房护士就紧跟进病房，护士没有配药的时间。科室调查情况：护士见情况紧急配好药后就快步跑人病房。所以才会追上家属。 家属称没有在药瓶口看见针孔。科室调查情况：现在的输液袋瓶口是特殊材料制成，常规一次性空针配药后不会留下明显的肉眼可见的针孔。患者及家属投诉（2例）例2：因2015年5月31日晚上患者赵兴福死亡，为赵兴福准备的6月1日输的药物（前一日准备次日需输注的药物）均已退回药房，已贴上输液标签的未开封的100ML无菌生理盐水留在了科室（因为贴上输液标签的无菌生理盐水不能退回，科室将其换成未贴输液签的与其它未使用药品一并退回了药房），于是护士将该袋无菌生理盐水上的输液标签用笔划掉，以示作废。 2015年6月2中午11：51主管医生给23床患者蒋家珍增加一组液体为:0.9%生理盐水+浓氯化钠4g，护士在为病人准备液体时见该袋无菌生理盐水上原有的输液标签已被划掉以示作废，就在该袋生理盐水的另一面贴上了23床患者的输液标签。中班护士配好蒋家珍的药物给其输上后，于下午14:50左右患者家属找到周主任，提出了对该袋液体上标签的怀疑。事情发生后科室主任、护士长及时向患者家属进行沟通解释，但家属不理解、不信任，不听任何的解释。。隐患事件例1：患者宋燕，女，53岁，因宫颈癌在外院带入化疗药物重组人血管内皮抑制素，由门诊医生转方后，我科护士在不知晓此物为化学药物的情况下遵医嘱予以NS500ml＋重组人血管内皮抑制素15mg静脉滴入，输液完毕后，自行离院。例2：患者一直微量泵入奥曲肽，22日晚10：00泵完了需更换，护士在认真核对医嘱正确后，打印执行单执行医嘱，然后给病人换上，在换液体时核对病人信息时，发现输液条码床号与床头不一对，床号是36床，再核对电脑医嘱发现36床没有这组药，可能是打印系统问题。 处理情形： 重新核对医嘱手写输液条码给病人用上。例3：配液时发现输液袋液体渗漏人有了知识，就会具备各种分析能力，明辨是非的能力。所以我们要勤恳读书，广泛阅读，古人说“书中自有黄金屋。”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，培养逻辑思维能力；通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，培养文学情趣；通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。有许多书籍还能培养我们的道德情操，给我们巨大的精神力量，鼓舞我们前进。**