新生儿静脉营养的配制

新生儿静脉营养的配置河北省白求恩国际和平医院新生儿科栗静2015年6月18日目录123456概述输送途径静脉营养液的成份静脉营养的并发症及防治静脉营养期间的监测静脉营养液的配置管理一、概述——概念营养是新生儿重症监护中的一个重要，对提高危重新生儿和早产儿的存活率及生存质量有重要的影响。目的是除满足营养需要，预防营养缺乏和促进生长及神经系统发育之外，还要预防营养过剩，有利于远期的健康。新生儿营养一、概述——概念　　出生后，新生儿从依赖胎盘提供营养转变为依赖胃肠道提供营养。肠内营养可刺激许多胃肠道激素的分泌，促进消化道细胞的生长和胃肠道动力的发育、改善对葡萄糖的耐受能力，也可以刺激胆汁流、减少胆汁淤积和代谢性骨病的发生。（一）肠道内营养(EN)一、概述——概念出生后尽快建立肠内喂养十分必要。早吸吮的好处。（一）肠道内营养(EN)一、概述——概念　　当新生儿不能耐受肠道内营养时，由静脉输入各种人体所需的营养素来满足机体代谢及生长发育的需要。早期积极的PN联合早期肠内喂养可以使早产儿的蛋白质丢失降至最低且生长结局得到改善。PN已经成为NICU中早产儿和危重新生儿有效营养支持的重要手段，特别是出生后的早期。（二）肠道外营养(PN)一、概述——概念　　1．全静脉营养(TPN)：即将脂肪、氨基酸、碳水化合物、电解质、微量元素及维生素混合于一个无菌营养袋中,经静脉输入。（二）肠道外营养(PN)一、概述——概念　　2．部分静脉营养（PPN）：部分经口喂养不足部分经静脉给入，生后能口服者尽量口服喂养，因可刺激胃肠激素释放，促进早产儿胃肠功能的成熟。（二）肠道外营养(PN)一、概述——PN的发展　　（二）肠道外营养(PN)1968年，美国外科医生Derrick与Wilmore用动物研究证明静脉营养与经口进天然食物同样使小狗生长发育。证实了肠外营养的有效性。开创了临床营养的新起点。←口服营养←静脉营养一、概述——PN的发展　　（二）肠道外营养(PN)我国开展肠外营养也已有二十多年历史，并且创造了靠TPN维持妊娠全过程并获得分娩成功的首例世界。一、概述——适应症　　（二）肠道外营养(PN)　　　　　1．任何预计不能经肠内喂养3天以上的患儿；　　　2．先天性消化道畸形外科手术治疗前后；　　　3．短肠综合征；4．NEC内科保守治疗患者；一、概述——适应症　　（二）肠道外营养(PN)　　　　　　　　5．严重RDS，频发呼吸暂停需用呼吸机而不能鼻饲者；　　　6．顽固性腹泻；　　　7．无法从胃肠道喂养的极低出生体重儿及早产儿；　　　8．严重营养不良者。一、概述——禁忌症　　（二）肠道外营养(PN)　　　　　　　　1.患严重败血症、NEC等症新生儿在应用抗生素使病情稳定之前不用；　　　2.代谢性酸中毒必须在纠正后才能用；　　　3.循环衰竭、肝肾功能不全、BUN在36mg/dl以上者禁用；　　　一、概述——禁忌症　　（二）肠道外营养(PN)　　　　　　　　　　　　　　　　　　4．严重缺氧，血胆红素在170～200μmol/L(10～12mg/dl)以上者，不用中性脂肪；　　　5．高脂血症，血小板减少,不用中性脂肪。二、输送途径　　◆经周围静脉输入◆经中心静脉输入◆经周围静脉置入中心静脉置管输入（肠外营养输送途径的选择需根据患儿的病情、营养支持时间、营养液的组成、输液量及护理条件而定）二、输送途径　　指由四肢静脉或头皮静脉输入的方式，适用于短期或开始应用PN的患儿，一般采用22G或24G套管针或普通钢针。优点是操作简单，便于护理，并发症少。缺点是不能耐受高渗性液体输入，仅适合短期应用。（一）周围静脉二、输送途径　　　　首选腋静脉（一）周围静脉二、输送途径　　　指由颈内、颈外、锁骨下等静脉置管进入上腔静脉或由股静脉、脐静脉进入下腔静脉的输入法。优点是置管时间长（2周以上）和允许较大的能量输送。缺点是导管相关的感染。（二）中心静脉二、输送途径　　　　　从周围血管（如肘或腘静脉）进入，然后送入上、下腔静脉。优点：可保留1～3个月，便于护理。（三）经周围插入的中心静脉（PICC）二、输送途径　　　　　　（三）经周围插入的中心静脉（PICC）三、静脉营养液的成份　　　　　三、静脉营养液的成份→2.脂肪：以脂肪乳剂的形式1.蛋白质：以晶体氨基酸的形式3.碳水化合物：以葡萄糖的形式→→三、静脉营养液的成份←←←4.电解质溶液：钠、钾、氯、钙、镁5.微量元素：锌、铜、锰、铬、硒6.维生素A、C、D、E、K，B族维生素，胆碱和叶酸等三、静脉营养液的成份　　　PN的初始目的是尽可能减少丢失和保存身体的储存。这对于蛋白质来说尤其重要，因为如果没有外源性的蛋白质输入，新生儿的体内蛋白质可以迅速分解以满足代谢的需求，尤其是极不成熟的早产儿。（一）蛋白质三、静脉营养液的成份需要量：氨基酸供给的最终目标是达到胎儿宫内的蛋白质堆积速率。组成：早产儿不仅需要比足月儿更多的氨基酸，而且也需要质量不同的氨基酸。目前有小儿专用的氨基酸，如：小儿氨基酸注射液,小儿复方氨基酸注射液等。（一）蛋白质三、静脉营养液的成份用法：氨基酸溶液应当在出生后24小时之内就开始用，几乎没有早期蛋白质输注的禁忌症。大多婴儿可以开始于至少2g/(kg.d)，然后以1g/(kg.d)的速率增加4g/(kg.d)这样可以保证他们在48小时之内得到足量的蛋白质输送。（一）蛋白质三、静脉营养液的成份　葡萄糖是对早产儿提供的第一个肠道外营养液，可开始于出生后几分钟之内，以维持葡萄糖的体内平衡和保存内源性的碳水化合物储存。葡萄糖也是提供非蛋白质能量的重要来源。输注速率在4～7mg/(kg.min)10%GS70～100ml/(kg.d)是大多数新生儿的适当开始点。对于ELBW儿，可能需要输注速率8～10mg/(kg.min)以匹配内源性葡萄糖的产生。（二）葡萄糖三、静脉营养液的成份　　对新生儿提供脂肪的目的是为了预防脂肪酸缺乏，促进脂溶性维生素的储存和促进最佳的生长和身体的组成。制剂：长链脂肪乳剂和中/长链脂肪乳剂两大类。出生后3天(24-48小时）内应用，静脉脂肪乳液可以开始于0.5～1g/(kg.d),如果耐受，可以0.5～1g/(kg.d)的速度增加，直至3.0～3.5g/(kg.d)，最大不超过4g/(kg.d)。（三）脂肪三、静脉营养液的成份　　　电解质：需要每天供给，应根据生理需要量和患儿的临床情况综合考虑。维生素：PN时需补充13种维生素，包括4种脂溶性维生素（A、D、E、K）和9种水溶性维生素(B1、B2、B6、B12、C、烟酸、叶酸、泛酸、和生物素)。（四）其他三、静脉营养液的成份　　　微量元素：PN的前两周，除锌之外不需要额外补充微量元素。长期PN易发生微量元素缺乏，尤其是铜和锌。目前国内可得的微量元素制剂为派达益儿，含有6种微量元素，适合于新生儿应用。（二）微量元素四、静脉营养液的配制管理　　宜由经培训的医务人员在层流室或超净台内配置。（一）配置前的准备四、静脉营养液的配制管理配置人员的要求：取得执业证并能独立工作的医护人员；经过胃肠外营养给药相关知识、配液室相关及工作流程的规范化培训并经考核达标者；营养液的配置应由药剂师审核医嘱配方，操作者严格执行查对制度，确保配置准确无误。（一）配置前的准备四、静脉营养液的配制管理2．配置环境的要求:层流室：万级层流室（一）配置前的准备四、静脉营养液的配制管理2．配置环境的要求超净台：超净台是一种能使局部环境空气达到高度洁净的设备，是采用物理过滤进行消毒。（一）配置前的准备四、静脉营养液的配制管理3.静脉营养袋的准备：（一）配置前的准备四、静脉营养液的配制管理(1)严格查对制度;(2)严格无菌操作;(3)台面消毒、手消毒、瓶口消毒;(4)无菌抽吸药液等;（二）配置过程四、静脉营养液的配制管理配置顺序：先将电解质、水溶性维生素、微量元素加入葡萄糖溶液后放入营养袋;再将氨基酸放入营袋;最后将脂溶性维生素加入脂肪乳剂后放入营养袋，边放边轻轻混匀。（二）配置过程四、静脉营养液的配制管理◆称定质量◆测定折射率（超出理论质量的3%，应重新配置）（三）质量控制四、静脉营养液的配制管理1.宜由经培训的医护人员在层流室或超净台内进行配制。环境要求：保证PN的无菌性、相容性和稳定性，降低微生物、热源、微粒感染的概率；人员要求：经培训的医务人员按PN正规配置顺序进行配置。（四）注意事项四、静脉营养液的配制管理2.配好PN标签上应注明病案号、床号、姓名、药物的名称、剂量、配制日期和时间、操作者和查对者签名。输注前核对床号、姓名、病案号；注明配置日期和时间，看是否按时输入PN营养液。（四）注意事项四、静脉营养液的配制管理3.宜现用现配，应在24小时内输注完毕。PN放置时间及离子浓度直接影响其稳定性，应在24小时输完。（四）注意事项四、静脉营养液的配制管理4.如需存放，应在4℃冰箱内，并应复温后再输注。复温应在使用时提前30分钟或1小时自冰箱拿出；温度较高保存时间过长，脂肪乳即稳定性丧失、脂肪颗粒凝集，产生水油分离。（四）注意事项四、静脉营养液的配制管理5.输注前应检查有无悬浮物或沉淀，并注明开始输注的日期及时间。正常脂肪乳颗粒直径0.01到1微米；当发生聚合反应时，颗粒直径5到20微米，堵塞在肺毛细血管；肉眼看到的是50微米以上的。（四）注意事项四、静脉营养液的配制管理6.应使用单独输液器匀速输注，输注时必须采用输液泵或注射泵控制滴速。使用单独输液器，保证肠外营养液稳定性；保证匀速输注。（脂肪颗粒独立存在，脂肪乳-破乳-水油分层）（四）注意事项四、静脉营养液的配制管理7.单独输注脂肪乳剂时，输注时间应严格遵照药物说明书；输注时要注意避光，特别是光疗时。输注时间要按照说明书的时间，浓度不同，时间不同，短时间输注会破坏脂肪乳的稳定性。普通光线脂肪乳发生脂质过氧化。（四）注意事项四、静脉营养液的配制管理8.在输注的PN中不应添加任何药物。加入的电解质等会破环表面的负离子保护层，影响脂肪颗粒的稳定性，导致颗粒融合，直径增加；总的阳离子数＜150mmol/L（较高的阳离子浓度会引起PH的改变）。（四）注意事项四、静脉营养液的配制管理9.应注意观察患儿对PN的反应，及时处理并发症并记录。护士观察患儿生命体征及尿量、皮肤弹性、胃肠道反应；根据患儿出入量、临床表现（发热、高血糖、低血糖、渗透性利尿、代谢性酸中毒等表现）合理补液及控制输液速度。（四）注意事项五、静脉营养的并发症及防治发生率为3%-33%，静脉中输入浓度高、刺激性大的药物；静脉置管时间长；输液过程中护理人员操作不规范有关。（一）静脉炎五、静脉营养的并发症及防治预防措施：液体配置更换时必须无菌进行，消毒范围广，消毒彻底；静脉穿刺时应选用较粗的血管，或中心静脉、PICC；置管留置时间不宜过长，保持穿刺部位敷料清洁干燥；加强巡视，早发现、早处理。（一）静脉炎五、静脉营养的并发症及防治处理:一旦发生静脉炎应立即拔针，抬高患肢，24小时内局部行冰盐水冷敷，喜疗妥涂抹。若出现水泡，在保护创面皮肤无破损的基础上抽出积液，喷赛肤润效果极佳。（一）静脉炎五、静脉营养的并发症及防治（一）静脉炎→←←↓→↓←←五、静脉营养的并发症及防治主要发生在放置中心静脉导管时，包括气胸、血管损伤、导管移位和断裂。血块栓塞也是导管相关的重要并发症。（二）机械损伤五、静脉营养的并发症及防治预防措施：进行中心静脉置管时应具有技术熟练的专人操作；准确到位的维护技术；导管的材料选择也非常重要。（二）机械损伤五、静脉营养的并发症及防治导管相关的感染仍是PN的一个重要问题，发生率约为15%。最常见的病原体是表皮葡萄球菌、金葡菌和白色念珠菌。（三）感染五、静脉营养的并发症及防治感染的来源：置管无菌技术疏忽;导管维护不当;营养液配制污染;内源性感染;（三）感染五、静脉营养的并发症及防治处理：应及时拔管和加用广谱抗生素，拔管时常规做血培养和导管末端培养。预防：关注导管护理的无菌技术和早期开始肠内营养可以减少导管感染的发生率。（三）感染五、静脉营养的并发症及防治胆汁淤积胆汁性黄疸是PN的严重并发症。原因：◆早产儿肝胆系统发育不成熟；◆禁食：胆汁淤积的发生率随禁食时间的延长而增加。可能的机制是禁食使胆汁流动减少及胃肠道激素发生改变，主要是缩胆红素分泌不足；（四）肝功能损害及胆汁淤积五、静脉营养的并发症及防治◆感染：最常见的感染源是中心静脉导管和NEC；◆高能量的摄入：有报道长期高能量PN可引起胆汁淤积和肝脏病变；◆氨基酸：许多学者认为胆汁淤积的发生与氨基酸的输入量和成分有关；◆其他：如缺氧、血流动力学不稳定和感染等也可能与胆汁淤积的发生有一定关系。（四）肝功能损害及胆汁淤积五、静脉营养的并发症及防治预防原则：◆尽早开始肠内微量喂养；　　　◆选择小儿专用的氨基酸溶液；◆适当降低能量摄入；◆积极预防和治疗肠道感染。（四）肝功能损害及胆汁淤积六、静脉营养期间的监测每日测体重，记录入量，观察插管局部情况。六、静脉营养期间的监测静脉营养用量调整期间，每日查电解质、BUN、血糖；每周查1-2次血脂、白蛋白、肝功；用量稳定后，每周查1-2次电解质、BUN、血糖，每周查1次血脂、白蛋白、肝功、胆红素、血钙、磷、镁，凝血酶原时间，血小板；酌情查微量元素；必要时做血培养或插管培养，间断测尿比重、尿糖。结束语新生儿静脉营养在应用过程中，尤其是行中心静脉、PICC输入的TPN，从导管的置入及维护，静脉营养液的配制，液体输入速度的控制，到代谢方面的监测，不良反应的防治等都必须严格按操作规程执行，一个环节上的失误就可能发生严重的并发症，甚至危及患儿的生命。谢谢大家