直肠癌与快速康复外科

歙县人民医院外科吴崇娟快速康复外科与直肠癌HKehlet教授KehletH.BrJAnaesth1997快速康复外科(fast快速康复外科(fasttracksurgery)最早由丹麦哥本哈根的HenrikKehlet医生于2001年所提出。在术前、术中及术后应用各种已证实有效的方法以减少手术应激及并发症，加速病人术后的康复它是一系列有效的组合而产生的协同结果。 病理生理学的核心原则：减少创伤及应激。努力做到使病人在术后从病理、生理和心理上全面康复团队精神医生麻醉师生理学家心理学家医院管理者患者及家属营养师护士术前围手术期术后快速康复术前准备1.术前宣教和陪护人员清楚地说明“加速康复”和大致的住院时间等。病人是“加速康复计划”中的主体,要让其和家属熟悉整个,以取得充分的配合,更好地完成“加速康复计划”。快速康复术前准备2.术前肠道准备最近的研究数据表明:对于结肠切除手术病人,术前行机械性肠道准备与不做肠道准备相比无明显差异。肠道准备应有选择地运用于需行结直肠手术的病人,而不应作为常规的术前准备。快速康复术前准备3.术前禁食最近25年的研究显示,绝大部分需手术的病人,术前进食清流质直至麻醉前2h为止都是安全的。术前缩短进食时间，目的在于减轻病人术前的口渴不适感以及尽可能地降低因禁食引起的饥饿综合征。快速康复术前准备4.术前代谢准备术前2小时口服5%GS1000ml，增加胰岛素敏感性，减少胰岛素抵抗,防止术后血糖升高。术前准备5.术前放置鼻胃管有研究证实,在腹部择期手术时,无需常规使用鼻胃管减压引流。研究表明,手术结束后数小时,小肠的蠕动和吸收功能便可恢复正常,这从理论上证明放置鼻胃管并非必要。另外,有研究结果表明,胃肠减压管能降低食管下段括约肌的张力,促进消化液反流,导致肺部并发症。此外,鼻胃管本身对鼻腔和咽部的刺激,会导致病人的不适感,从而引发恶心、 在全麻时使用起效快、作用时间短的麻醉剂如地氟烷、七氟醚，以及短效的阿片类药物如锐芬太尼等，从而保证病人在麻醉后能快速清醒，有利于术后早期活动低温危害：儿茶酚胺类物质释放增加，应激反应增加，出血增加，感染增加，分机代谢增加，心率失常 影响体温因素：暴露、静脉输液、冲洗液、环境温度、手术时间输液加热术中体温监测腹腔冲洗液加热手术室温度监控术中保温毯应用 在快速康复外科不常规放置腹腔引流管，手术中放置引流管是缺乏循证医学证据的，多数手术是可以不放置引流的。 我们的观念：是否放置引流应根据手术经过和局部切除器官处理是否满意以及病人全身状况，甚至病人对手术并发症的理解程度来确定，总体原则应是宁可少、放短时间放、尽早拔除！术后管理1.控制液体摄入手术日及术后的控制太多的液体输入是快速康复外科中需要重视的又一个问题。证据表明减少液体输入量将有利于减少术后并发症并且缩短术后住院时间。使用硬膜外麻醉时可能引起血管扩张，导致血管内容量相对缺乏及低血压，合理的处理方法是使用血管收缩药而不是大量输液。术后管理2.限制抗生素使用结直肠癌手术抗生素的应用是必要的，但大量的长时间的应用并不能降低术后的感染率，目前得到共识且有循征医学证据的是：在麻醉诱导期给予单一剂量二代头孢类抗生素应用，手术时间超过3h者追加1次，术后再应用2d，即可有效减少腹腔及切口感染术后管理3.早期肠内营养有荟萃分析研究表明，早期恢复口服饮食可以减少腹部手术后的感染并发症，缩短住院日，并不增加吻合口瘘的发生率。另外也有研究表明，早期进行肠内营养，可以降低高分解代谢。通过有效地处理术后恶心、呕吐及肠麻痹，可以帮助更容易地进行早期肠内营养支持。术后管理4.早期活动术后病人不应该长期地卧床休息，因为这将增加肌肉丢失、降低肌肉强度、损害肺功能及组织氧化能力、加重静脉淤滞及血栓形成。应想方设法增加病人术后的活动，其中充分地止痛是早期下床活动的重要前提保证。术后护理需要很好地计划与组织，制订护理计划表，确定每天的康复治疗目标。 胰岛素抵抗 肌肉萎缩 肌肉强度 肺功能 组织氧合 血栓栓塞早期下床活动前提是良好镇痛！术后管理5.心理护理心理护理是快速康复外科理念中一个重要的组成部分。缺点：操作不方便，可能导致感染，截瘫新理念 FST≠简化治疗≠早日出院≠减少治疗费用 FST再入院率？因为传统的力量太强大，根深蒂固的传统围手术处理模式已成为阻碍其发展的最大障碍。中国特殊的医疗环境,缺乏法律、法规及医学伦理支持。提出问题、质疑传统观念、勤于思考和实践才是创新的源泉！邓小平：创新是一个民族进步的灵魂。我们相信：加速康复外科会同腹腔镜外科一样获得更多关注与推广应用。谢谢各位聆听！