《特种设备作业人员资格申请表》样表

特种设备作业人员资格申请表（样表）申请人姓名×××性别男(女)照片通信地址用人单位办公通信地址文化程度××(与学历一致)邮政编码××××××（用人单位邮政编码）身份证号与本人身份证一致联系电话本人手机号码申请办理作业种类××（如：电梯，与申请考核作业种类一致）申请办理作业项目××××（如：电气安装，与考试结果通知单一致）类别、级别：（暂不填写）用人单位××××(与用人单位营业执照一致)单位联系人××(用人单位联系人)单位地址××××(用人单位营业执照地址)联系电话×××(单位电话)是否委托考试机构办理取证手续：□是√否（请在“否”处方框内打“√”)工作简历申请人填写与所申报的作业项目相关的工作简历培训情况（1）申请人参加的用人单位操作技能及相关法律、法规培训情况；（2）申请人参加的外单位委托的学习、培训情况；用人单位意见(注)1、申请人身体状况是否能适应所申请考核作业项目的需要2、申请人是否经过安全教育和培训3、申请人是否有3个月以上申请项目的实习经历（单位公章）×年×月×日相关（请在所提供相关材料前的方框内打“√”）√身份证(复印件,1份)√1寸正面免冠照片(2张)√毕业证书(复印件)或者学历证明(1份)√考试机构出具的考试结果通知单其他声明：本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。申请人（签字）：×××日期：×年×月×日★（此处须由申请人本人签字）注：用人单位应当明确申请人身体状况能够适应所申请考核作业项目的需要，经过安全教育和培训，有3个月以上申请项目的实习经历。毕业证书复印处或者学历证明注：1、毕业证书复印在此处，切勿粘贴。若毕业证书无法提供，由单位提供相似文化程度证明，并加盖公章2、毕业证书或学历证明须与《特种设备作业人员证》办理申请表中所填写文化程度一致。身份证复印处注：1、身份证复印在此处，切勿粘贴；2、所提供身份证须在有效期内；3、身份证应清晰复印；注：此表请复印在《特种设备作业人员资格申请表》背面