特殊作业事故案例

...（仅供企业内部培训时参考使用）特殊作业事故案例2015.10事故案例目录TOC\o"1-2"\h\z\u一、动火作业1案例一：江苏某公司“8.5”燃爆事故1案例二：佛山市顺德区广东某工程机械制造有限公司“12•31”重大爆炸事故6案例三、中石油某石化分公司“6·2”火灾爆炸事故9二、进入受限空间作业15案例一：望江县“2015.1.8”污水管抢修中毒事故15案例二：金平县某糖业有限责任公司“1·14”较大中毒事故16案例三：某石化分公司承包商硫化氢中毒事故20三、高处作业22案例一：南通一八九五文化产业创意园“3.19”高处坠落事故22案例二、兰州某石化公司高处坠落事故23案例三：河北某陶瓷制品有限公司“7.15”高处坠落事故26四、吊装作业28案例一：中铁二十四局集团浙江某工程有限公司“5•17”事故28案例二：泰州市某电子冷机有限公司“6.12”事故29案例三：某化肥厂“12.4”事故31五、临时用电作业32案例一：嘉兴港区“6∙17”触电死亡事故调查报告32案例二、某公司临时用电触电事故34六、动土作业36案例一：浙江某建设有限公司“3•25”机械伤害事故36案例二：南京市“7.28”地下丙烯管道泄漏爆燃事故37七、检维修作业40案例一：江苏某化工有限公司“8.23”检修作业燃爆事故40案例二：冠县某实业有限公司“2.8”较大闪爆事故44案例三：潍坊滨海某化工有限公司“4.9”较大中毒窒息事故调查报告46八、盲板抽堵作业49案例一：某石化公司液化气车间发生中毒窒息事故49案例二：忘抽盲板引发的事故50案例三：某石化公司“2005.9.19”中毒窒息事故53一、动火作业案例一：江苏某公司“8.5”事故1）事故简况2015年8月5日14：45时，某公司在氯甲苯车间辅助区水喷射泵真空系统检修作业过程中，真空系统以及氯甲苯车间的氯化尾气缓冲罐发生爆炸并引起氯甲苯车间的火灾事故，事故未造成人员伤亡和次生灾害事故。2）事故经过①8月5日13：30时许，氯甲苯车间主任电话通知外包单位某安装工程有限公司塑料维修工，因氯甲苯车间辅助区的真空系统水箱本体连接文丘里出口管道弯头处漏水，需要检修，并通知当班班长做好水喷射泵真空系统现场阀门切换等待维修工来检修和现场监护。约14：10分左右，当班班长将真空缓冲罐的循环水泵关闭后，接下来操作失误：未关闭真空缓冲罐进气阀、未将真空缓冲罐与真空缓冲罐之间的连通阀开启；致使氯化系统尾气处理失去真空抽吸，并导致空气进入水喷射真空系统——氯化尾气缓冲罐系统内，与系统内的不凝气甲苯形成了爆炸性混合物。②当班班长在“认为”真空系统切换好后告知维修工对泵出口水管开始检修，检修作业开始后，当班班长遂离开现场去其它地点巡检。检修过程维修工因拆文丘里出水管法兰时塑料管道断裂，随后在14：45时左右，维修工擅自使用（未开具动火证）手提式砂轮机对与水箱连接的塑料短管沿根部进行切割。爆炸时，与真空缓冲罐管道连通的位于氯甲苯车间三楼的氯化尾气缓冲罐发生爆炸，遂后氯甲苯车间起火。2）事故原因分析（1）事故直接原因①爆炸性气体环境的形成a.事故时切割点可燃气体的来源及氯化尾气缓冲罐内爆炸性气体的形成经查实，短管切割前，当班班长已将循环水泵关闭，但未关闭真空缓冲罐进气阀，且未将真空缓冲罐之间的连通阀开启，导致氯化系统真空抽吸失效，水喷射泵水箱气相空间、真空缓冲罐、氯化塔尾气缓冲罐气相空间以及系统相连接的管道中存在源自氯化系统的尾气（主要为甲苯不凝气）；由于氯化系统尾气处理失去真空抽吸，导致空气进入水喷射真空系统——氯化尾气缓冲罐系统内，与系统内的不凝气甲苯形成了爆炸性混合物。甲苯的主要理化特性及危险性数据见下表：表1甲苯蒸气爆炸性混合物分级、分组物质名称分子式级别引燃温度组别引燃温度℃闪点℃爆炸极限V%相对密度下限上限甲苯C6H5CH3ⅡAT148041.107.103.10表2甲苯蒸气最小点火能级别可燃蒸气浓度%最小点火能/mJ空气中氧气中10-3焦耳级甲苯2.272.5b.爆炸能量评估计算氯化尾气缓冲罐（2m3）气相空间中甲苯的存在量约为：7.52kg则甲苯的TNT当量计算结果为：WTNT=α*Wf*Qf/QTNT=2.82kg氯化尾气缓冲罐爆炸后，缓冲罐因破裂流淌出罐内积存的可燃液体（主要为甲苯）燃烧，高温火焰烘烤氯甲苯车间四层甲苯高位计量槽（25m3）出料管道至三层的旁路阀门上法兰连接部位，法兰垫片因高温变形引起喷出的甲苯被引燃，燃烧持续了约3小时。②事故点火源砂轮机电弧或火化及切割塑料时产生的高温足以引燃、引发爆燃事故（甲苯的引燃温度为480℃）。因爆炸致使真空缓冲罐与水箱连通的管道炸裂，且真空缓冲罐与氯化尾气缓冲罐之间的连接管道上阀门开启，无阻火设施，切割点火焰沿真空缓冲罐进气管回火至氯化尾气缓冲罐内，造成尾气缓冲罐内甲苯爆炸性混合气体的化学性爆炸。③结论事故直接原因：位于爆炸危险区域的水喷射泵真空系统动火作业时，引爆甲苯与空气混合物，火焰沿连接管线回火引爆氯甲苯车间内的氯化尾气缓冲罐，并引起氯甲苯车间局部火灾事故。（2）事故间接原因①检修作业前未对检修作业进行风险分析，未开具动火安全作业证以及采取相应安全防范措施。根据GB50058《爆炸危险环境电力装置规范》以及化工设计院的设计图纸（防爆区域图），水喷射泵真空系统区划分为爆炸性气体环境2区，根据GB30871《化学品生产单位特殊作业安全规范》，在生产运行状态下使用砂轮机切割属于“特殊动火作业”。而此次检修作业未对系统进行有效隔绝、吹扫、置换以及检测分析，特殊作业未经审批，现场缺少有效的监护。②水喷射泵真空系统阀门切换操作失误，未进行操作“符合性”检查、确认。（3）工艺装置及控制系统进一步提升的安全防范措施氯化尾气处理系统真空压力信号接入DCS系统，以使中控室操作人员能及时发现、采取相应措施；水喷射泵真空系统爆炸性气体环境区域增设可燃气体检测报警装置。案例二：佛山市顺德区广东某工程机械制造有限公司“12•31”重大爆炸事故1）事故经过2014年12月31日9时28分许，位于佛山市顺德区勒流街道港口路的广东某工程机械制造有限公司车间三的车轴装配车间发生重大爆炸事故，造成18人死亡、32人受伤，直接经济损失3786万元。事故厂房为公司新厂车间三（简称车间三），主要从事挂车轴生产加工，生产工艺由企业自行设计，工艺流程大致为：热挤压→调质处理（步进炉）→打砂（喷丸）喷漆→机加工→焊接→轴体清洗（自动线）→装凸轮轴总成（流水线）→喷漆（自动线）→总装线（流水线）→成品。车间三主要原材料为钢板；主要设备为轮毂制动鼓装配线、油缸、液压系统、电动前移叉车、油压机、数控焊后镗等。2014年12月31日，在建设试生产期间的车间三车轴装配车间停产。车间主任杜宝全通知部分员工到车间进行盘点和维护检修改造设备，并安排使用稀释剂053（易燃易爆物品；经检测，密度0.86g/cm3、闪点-26℃、爆炸极限0.9-7.5%，主要成分及含量分别为甲缩醛33.3%、三甲苯17.5%、甲醇12.94%、1-甲氧基-2-丙醇10.9%、醋酸丁酯8.3%等，平时作为车间三喷漆工序调漆用）清除车轴装配总线表面油漆。7时30分起，87名员工陆续上班开始工作。期间，24人在装配A、B线两侧使用稀释剂053清洁作业；3人在装配A线附近切割作业；5人准备在装配B线附近烧焊作业；其他人员分别在盘点、划地面标识线、维护检修改造设备等；A线使用稀释剂053约165公斤，B线使用稀释剂053约150公斤，清洁过程中稀释剂053流入到车轴总装线的地沟内，挥发后与空气混合直至到达最低爆炸浓度。9时28分许，梁少坚等人在装配B线17号钢柱对应的钢构设备支架上安装卷管器，使用电焊机烧焊，电焊熔渣掉落至装配B线地沟内引发爆炸，随后装配A线地沟区域也发生爆炸。事故车间严重损毁，爆炸部位面积约1298平方米，屋顶坍塌面积约600平方米。事故当场造成17人死亡、33人受伤（其中1人因伤势过重、经抢救无效于2015年1月2日傍晚死亡）。2）事故原因和性质（1）直接原因。事故车间流入车轴装配总线地沟内的稀释剂挥发产生的可燃气体与空气混合形成爆炸性混合物，遇现场电焊作业产生的火花引发爆炸。（2）间接原因。公司安全管理不到位，安全生产主体责任不落实，对事故发生负有责任。a.不具备安全生产条件，违法从事生产经营活动。发生事故的厂房未组织建设工程竣工验收、消防验收，未申请环境保护竣工验收，未履行建设项目安全设施“三同时”程序，擅自使用、从事生产经营活动。b.组织工人在不经安全验收的车间使用易燃易爆物品清洗生产设备和地面，并且未采取可靠的安全措施。c.在未办理审批手续、未清除动火现场易燃易爆物品前，在易燃易爆场所违规组织动火作业。d.未制定动火作业、易燃易爆物品使用等危险作业专门的安全#管理制度#。e.未在电焊作业场所、易燃易爆危险作业场所设置明显的安全警示和标志、标识，未告知从业人员关于电焊作业、使用易燃易爆物品存在的危险因素、防范措施及事故应急措施。f.安全生产、消防安全教育培训不到位。未落实从业人员安全生产三级培训、消防安全教育培训；主要负责人和安全生产管理人员不具备与本单位所从事的生产经营活动相应的防火等安全生产知识和管理能力；电焊作业人员未经专门培训考核合格依法持证上岗。g.未依法建立隐患排查治理制度，未依法组织安全检查和开展日常或专业性等隐患排查，未能及时发现并消除事故隐患。h.未依法设置安全生产管理机构或配备专职安全生产管理人员；落实安全生产及消防安全责任制不到位，未明确各岗位的责任人员、责任范围和考核等内容。（3）事故性质。经调查认定，佛山市顺德区“12•31”重大爆炸事故是一起生产安全责任事故。3）事故防范和整改措施（1）落实生产经营单位安全生产主体责任。公司及同类机械装备制造业企业要把保护从业人员的生命安全放在首位，决不能以牺牲员工的生命为代价换取经济效益；要按照法律法规的规定，认真落实建设项目工程质量、环境保护、消防安全以及安全生产等相关法律法规规定，依法依规建设和投入使用；要设置安全生产管理机构，或者依法配备专兼职安全管理人员，明确安全生产工作职责；要建立健全以安全生产责任制为核心的各项规章制度和各岗位操作规程，并保证落实；要开展事故风险分析，按规定设置风险公告栏、公告卡、安全标志、安全操作要点等内容，及时更新并建立档案制定，制定应急预案并组织演练，做好应急准备；要加强岗位和设备、设施及其运行的安全检查，发现隐患应当停止操作并采取有效措施解决，坚决防范违章指挥、违规作业、违反劳动纪律的行为；要把安全生产“一岗双责”制度落实到生产、经营、建设管理的全过程，做到安全投入到位、安全培训到位、基础管理到位、应急救援到位，确保安全生产。（2）加强企业检维修作业、停产复产和易燃易爆物品使用管理。富华公司及同类机械装备制造业企业要严格落实节日停产检修和复产验收安全制度，认真规范动火、用电、高处作业、吊装等特种作业安全条件和审批程序；要做好设备设施的清理处置和维护保养，全面检查或清空停产有关装置、设备设施及管道内的危险物料。各类易燃易爆物品使用单位的建筑和场所必须符合《建筑设计防火规范》等有关规定，电气设备必须符合防爆标准，生产设备与装置必须设置消防安全设施并定期保养，易产生静电的生产设备与装置必须设置静电导除设施并定期检查，从业人员必须经培训合格后上岗；要根据易燃易爆物品的种类、危险特性以及使用量和使用方式，严格控制和消除可燃物、着火源，落实预防措施，保证易燃易爆物品储存、使用安全；要加强动火作业的现场监护，落实动火作业各责任人的职责和防火防爆措施，严禁在易燃易爆环境下违规动火作业。（3）强化政府安全生产监管工作。各地特别是顺德区各级党委、政府及其有关部门要深刻吸取事故教训，牢固树立安全发展理念，始终把人民群众生命安全放在第一位，正确处理安全与发展、速度的关系，建立健全安全生产责任体系，坚守安全生产红线，增强底线思维，切实抓好安全生产工作，做到党政同责、一岗双责、齐抓共管；要建立与本地区安全监管任务相适应的监管体系，进一步加强各级安全监管执法力量，解决基层安全监管人员配备不足、工作能力不强等问题；要把好准入和监督关，加强建设项目工程质量、环境保护、消防安全以及安全生产等方面的审批、核准、验收、备案等；要科学制订本地区、本部门重点监管单位名录，做到分级负责、分类督导，依法切实履行本地区、本部门安全监管职责，杜绝以下放、委托、取消等方式“一放了之”、造成监管不落实的现象；要建立并落实依靠专家查隐患、促整改工作制度，通过政府向有实力的社会组织购买服务等方式，加强对生产经营单位关键部位、危险作业场所等督查检查，督促其采取有效措施消除事故隐患，确保隐患排查治理工作取得实效。（4）严厉打击工程建设等各类非法违法行为。各地特别是顺德区各级党委、政府及其有关部门要针对本地区打非治违工作中存在的突出问题，依法严厉打击各类生产经营单位未批准先动工以及未履行竣工验收程序擅自交付使用试生产的行为，坚决遏制“先上车后补票”、甚至“不补票”的情况发生；严肃查处安全生产责任制不落实、安全生产和消防安全规章制度不健全、从业人员未经培训合格上岗和需持证人员无证上岗、操作规程不完善，现场安全管理混乱，违章指挥、违规作业、违规使用易燃易爆物品等各类非法违法行为，特别要严厉打击焊工、电工等特种作业人员无证上岗作业行为，规范安全生产法治秩序；要严格落实停产整顿、关闭取缔、上限处罚和严厉追责的“四个一律”执法措施，集中整顿一批、处罚一批、停产一批、取缔一批典型非法违法企业；要加大事故责任追究力度，依法严惩非法违法生产经营建设行为导致事故发生的责任单位及责任人。（5）加强安全教育培训工作。该公司及同类机械装备制造业企业必须牢固树立“安全培训不到位就是重大隐患”的理念，切实做到员工未培训到位不能生产经营；要全面落实持证上岗和先培训后上岗制度，实现“三项岗位”人员100%持证上岗，以班组长、新员工为重点的企业从业人员100%培训合格后上岗；要强化实际操作和现场安全培训，加强特种作业人员管理，未经培训和取得特种作业操作资格证的，不得上岗作业，切实提高各类员工尤其是危险工序关键岗位员工的安全意识和操作技能。顺德区委、区政府及其有关部门要加强安全生产培训教育，对本地区各类生产经营单位及各级党委、政府领导班子及各有关部门工作人员开展全面的安全生产能力培训，做到“全覆盖”；要采取多种形式普及安全生产法律、法规和安全生产知识，开展群众性安全生产知识培训宣传；新闻、出版、广播、电视等单位要加强安全生产公益宣传，不断提高全民安全素质，从源头和根本上减少各类事故的发生。案例三、中石油某石化分公司“6·2”火灾爆炸事故1）事故经过2013年6月2日14时27分许，中国石油天然气股份有限公司某石化分公司（以下简称“石化公司”）第一联合车间三苯罐区小罐区939#杂料罐在动火作业过程中发生爆炸、泄漏物料着火，并引起937#、936#、935#三个储罐相继爆炸着火，造成4人死亡，直接经济损失697万元。2012年3月15日，10万吨/年苯乙烯装置由于效益原因停工。自2013年4月开始，该石化公司对10万吨/年苯乙烯装置进行技术改造，同时对配套的三苯罐区进行检修。发生事故的939#罐施工作业的单内容为更换锈蚀严重的罐顶侧壁仪表维护小平台板。2013年6月1日（星期六），该石化公司第一联合车间设备主任邓雪峰安排设备员李明辉下达939#罐仪表维护小平台板更换、消防水线加导淋作业票。李明辉和林沅公司施工人员到现场确认后，为其办理了939#罐施工作业票。9时左右，监护人三苯罐区外操工邵国庆到939#罐顶时，闻到罐顶气味较大，将罐区工艺员韩军叫到罐顶进行确认，韩军确认罐顶气味较大，并发现罐顶呼吸阀没有加盲板，即告知林沅公司现场施工人员不加盲板不得动火作业。因林沅公司未及时清理5月31日在该车间作业现场遗留的杂物，安全员王大庆告知该公司施工人员停止其在小罐区的所有动火作业，故当日办理的939#罐更换维修仪表小平台板的动火作业许可证（第0010374号）未下发。当天未进行939#罐维修仪表小平台板更换作业。6月2日第一联合车间早调度会后，王大庆将6月1日未下发的939#罐动火票（第0010374号）动火作业有效期改为6月2日，并安排三苯罐区外操工慈军对939#罐进行现场动火作业监护。慈军到达小罐区现场时，林沅公司的领班张洪伟、电气焊工陶崇海、姚忠利及力工石成泉（负责现场卫生清扫和监护）已在现场。9时30分左右，慈军与王大庆一起登上939#罐顶，王大庆闻到很重的油气味，但无法确定泄漏源，慈军用便携式可燃气体报警器对观察孔处可燃气体浓度进行了检测，王大庆检查检尺口，并将卡扣卡好后用防火布盖上，确认呼吸阀盲板已加上。因泡沫发生器附近油气味道大，随即要求施工单位将泡沫发生器用黄泥堵上、将仪表小平台护栏用防火布围上。王大庆将动火票交给慈军，随后离开939#罐施工现场。10时30分左右，慈军将动火票交给林沅公司现场作业人员，施工人员使用气焊等工具对腐蚀的仪表小平台板进行拆除。13时40分，林沅公司4名作业人员开始939#罐作业，1人在罐下清扫地面，1人在维修仪表小平台铺设新花纹板，2人在罐顶进行动火作业。14时27分53秒（工厂监控视频显示时间），939#罐突然发生爆炸着火，罐体破裂，着火物料在防火堤中漫延（各罐之间无隔堤），小罐区防火堤内形成池火。14时28分01秒、14时28分29秒、14时30分43秒，937#罐、936#罐、935#罐相继爆炸着火。2）事故原因及性质（1）直接原因林沅公司作业人员在罐顶违规违章进行气割动火作业，切割火焰引燃泄漏的甲苯等易燃易爆气体，回火至罐内引起储罐爆炸。（2）间接原因①中石油七建公司大连项目部在承揽939#储罐仪表维护平台更换项目后，非法分包给没有劳务分包企业资质的林沅公司，以包代管、包而不管，没有对现场作业实施安全管控。②林沅公司未能依法履行安全生产主体责任，未取得劳务分包企业资质就非法承接项目；企业规章制度不健全不落实，员工安全意识淡薄，违章动火；未对现场作业实施有效的安全管控。③该石化公司安全管理责任不落实，管理及作业人员安全意识淡薄，制度执行不认真不严格，检维修管理、动火管理和承包商管理严重缺失。④中国石油天然气股份有限公司对该石化公司安全生产工作监督管理不到位，对大连石化公司反复发生生产安全事故重视不够，对大连石化公司存在的安全生产责任制不落实和动火、承包商管理严重缺失等问题失察。⑤大连市安监局对该石化公司反复发生生产安全事故监管执法不严，危险化学品安全监管工作存在漏洞，对大连石化公司在安全生产管理中存在的问题失察。（3）事故性质经调查认定，该石化公司“6•2”爆炸火灾事故是一起生产安全责任事故。3）事故防范措施建议（1）进一步落实企业安全生产主体责任，切实把事故防范工作落到实处中国石油天然气集团公司及各类生产经营单位要深刻吸取大连石化“6.2”爆炸火灾事故的沉痛教训，进一步落实企业安全生产主体责任，切实把安全生产工作作为企业头等大事来抓。一是要依法建立健全并严格落实各级管理人员和从业人员的安全生产责任制，尤其是法定代表人负责制。二是要严格执行安全生产法律法规和规程标准，进一步完善企业安全管理制度，并采取措施，切实执行下去、落实到位。三是要加强包括承包商在内的安全生产宣传教育，强化安全培训，强化各级管理者和全体员工的安全知识和技能。四是要加大安全投入，推进技术进步，改善安全生产条件，不断提升本质安全水平。在此基础上，要全面加强企业的生产技术、设备设施和现场管理等，切实夯实安全生产基础。五是要进一步强化动火、进入受限空间等特殊作业的安全管理，严格按照有关规定，严格条件确认、严格作业许可、严格现场监控，确保作业施工安全。六是要全面加强承包商管理，修订完善承包商管理规定，明确各级领导、各部门、车间管理对承包商管理职责，坚持对承包商进行资质审查，选择具备相应资质、安全业绩好的企业作为承包商，强化对承包商、分包商施工全过程的安全监管，且要向其进行作业现场安全交底，对承包商的安全作业规程、施工和应急预案进行审查。与此同时，承包商企业要进一步加强安全管理。各承包商企业必须牢固树立法制观念，严格按照资质范围承揽工程项目，严禁违规分包和层层转包；企业主要负责人必须严格履行安全管理职责，依据国家法律法规建立和完善安全管理机制及各项安全生产规章制度，并严格认真抓好贯彻执行；坚持特种作业人员必须持有效证件上岗作业，坚决杜绝无证作业；各级管理人员、现场监控人员、作业负责人和具体作业人员要严格履行各自的安全职责，切实做好作业现场监督检查工作，杜绝各类“三违”行为。（2）要深刻吸取连续发生事故的教训，全面加强安全生产工作，中国石油天然气集团公司要认真贯彻落实中央领导同志的一系列重要批示指示精神，牢固树立科学发展观和安全发展的理念，牢固树立以人为本、安全第一的思想，正确处理安全与生产、安全与效益、安全与发展的关系，真正把安全生产摆在重中之重的位置，切实加强领导，全面加强安全生产工作。要深刻吸取大连地区所属企业接连发生事故的惨痛教训，深刻剖析企业安全生产存在的深层次问题，研究制定相应的对策措施，全面提升安全生产水平；要完善各级安全生产责任制和各项安全规章制度，积极采取有效措施，确保责任落实、制度落实、措施落实、工作落实、任务落实；要加强员工的安全教育和培训，培养员工树立安全意识，增强操作技能，尤其是要弘扬大庆“三老四严”、“四个一样”的精神，培育好的队伍作风，自觉主动遵章守纪；要切实加强直接作业环节的安全管理工作，从强化风险辨识、严格作业许可管理、严格现场监控等方面入手，努力提升现场作业的安全管控水平；要全面分析安全生产基层基础工作存在的漏洞和问题，采取有针对性的措施，全面加强安全生产基层基础工作，切实不断固本强基；要切实加强工程项目管理，建立严格的承包商工程项目分包准入制度并实施有效监管；要突出加强对炼化企业的监督管理，认真解决管理粗放、有章不循等突出问题。（3）要从思想上高度重视，进一步强化化工企业检维修作业管理中国石油天然气集团公司及各类化工企业对检维修作业安全要全面负责，并进行全过程监督管理。一是要建立和完善检维修作业安全管理制度和操作规程，明确作业流程和审批制度并严格执行。二是要加强对检维修工作的组织领导，成立专门组织、明确责任任务、领导靠前指挥、重点加以管控。三是要制定完善、科学、安全、可靠的检维修方案，做好检维修作业组织管理、统筹协调和安全监管，制定并落实好检维修过程中的应急预案。四是要指派胜任工作的企业人员组织开展作业前风险分析，根据风险分析的结果采取相应的预防和控制措施。五是要确保作业人员全部具备相应资质、经过培训、掌握作业的范围、风险和相应的预防及控制措施。进行作业前，做好安全检修方案及#安全技术交底#，对作业任务和安全措施要进一步确认；作业过程中要加强现场的监护和安全检查。六是要不断提高作业人员尤其是进行监督和管理的人员的基本救护技能和作业现场的应急处理能力，一旦发生异常情况要果断决策、有力处置。（4）要强化各级地方政府及其有关部门的安全监管职责，切实加强对危险化学品企业的安全监管危险化学品生产企业的安全监管涉及政府多个部门。各级地方政府及其有关部门要按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产建设经营必须管安全”的要求和“谁主管谁负责”、“谁许可谁负责”、“谁发证谁负责”以及“一岗双责”的原则，切实落实地方政府及其有关部门的安全监管责任，加大执法和监督检查力度，进一步加强危险化学品企业尤其是中央企业的安全监管工作。要严把市场准入和行政许可关，强化“三同时”审查和竣工验收，加强源头管控；要创新管理模式，组织有关专家，加强对企业日常的监督检查，针对暴露出来的隐患和问题，督促企业认真迅速地整改解决，并严厉予以处罚；要不断完善工作机制，发挥部门联席会议制度的作用，加强部门联合执法，切实做到有法必依、执法必严、违法必究；要按照“四不放过”和“依法依规、科学严谨、实事求是、注重实效”的原则，加大事故调查处理力度，加大对事故责任单位和责任人员的问责力度，加快事故调查处理进度，坚决纠正对事故查处拖延时间和对责任人员问责失之于宽、失之于轻、失之于软的倾向，切实通过及时、严肃、认真地查处事故，推动安全生产责任的层层落实，并用事故教训推动工作，持续改进提升企业的安全生产及政府的安全监管水平。（5）要深入开展“打非治违”工作，牢牢抓住“牛鼻子”不放松中国石油天然气集团公司和各地区、各有关部门及各类生产经营单位要继续按照《国务院办公厅关于集中开展安全生产领域“打非治违”专项行动的通知》（国办发〔2012〕10号）的要求，以及国务院安全生产委员会的相关部署，坚持不懈地持续开展“打非治违”工作。要充分认识不断深化“打非治违”工作的重要性，针对本地区、本部门、本单位的特定和实际情况，进一步完善机制、明确责任、落实任务，继续加强对“打非治违”工作的领导，保持对非法违法、违规违章行为的高压态势，严厉打击非法转包、承包和非法生产建设经营行为。对非法违法行为突出的地区、领域和单位实施重拳出击、重点打击、重点治理，尤其是触犯法律的，一律依法严格追究法律责任。各类生产经营单位要积极自觉经常地开展治理纠正违章违规工作，深入持久地进行自查自纠，认真排查和整改企业中存在的对安全生产不重视、安全责任和规章制度不完善不落实、安全管理措施不健全不得力、现场管理不规范甚至混乱、培训教育不到位和隐患排查治理不认真、不细致、不扎实、不彻底等问题，坚决狠反违章指挥、违章作业、违反劳动纪律的现象，彻底解决“三违”问题。要立足当前、着眼长远，标本兼治、综合治理，总结经验、吸取教训，着力建立“打非治违”工作的长效机制。（6）认真组织开展安全生产大检查，全面排查治理各种事故隐患中国石油天然气集团公司和各地区、各有关部门、各类生产经营单位要认真贯彻落实习近平总书记和李克强总理等中央领导同志的重要批示指示精神和国务院开展安全生产大检查、加强安全生产工作的一系列决策部署，认真组织好安全生产大检查工作。要把安全生产大检查作为当前安全生产的首要任务，按照“全覆盖、零容忍、严执法、重实效”的总要求,采取切实有效的措施，全面深入排查安全生产隐患，做到不走过场、不留死角，不遮不掩、真查真治。对查出的各类隐患和各种问题，要按照事故隐患整改的责任、时限、资金、措施、预案五落实的原则，立即整改或限期整改；对查处的各种问题，要下大力气解决。要努力使安全隐患排查治理工作制度化、常态化、长效化，切实做到企业时时处处搞好自查自纠，政府及有关部门经常检查抽查、明查暗访，并发挥好媒体的作用，运用好正反两方面的典型，强化示范引领及舆论监督。二、进入受限空间作业案例一：望江县“2015.1.8”污水管抢修中毒事故1）事故经过2015年1月8日下午14时30分左右，安徽某建筑工程有限公司承建望江县经济开发区白云路污水穿南北沟倒虹吸管道抢修工程过程中，发生一起作业人员中毒事故，造成4人中毒（其中，3人经医院全力抢救无效后死亡，另1人中毒症状较轻，已痊愈出院）。1月8日下午14时许，白云路污水穿南北沟倒虹吸管道抢修工程南北沟北侧窨井未开启封堵，施工班组负责人任雪朋安排潘长根下井作业，任雪朋站在井口边看护。该工程项目经理任鹏此时在附近向开挖围堰项目的挖掘机操作人员交代具体挖掘要求。潘长根下井作业时未佩戴安全防护用品，未系安全绳，下井之后，没有了回应。随即任雪朋下井查看。任鹏发现井口边没有人，立即跑到井口边呼喊，没有听到回应，任鹏跑到高压线边上喊救命。附近开挖围堰项目的挖掘机操作人员马加俊和陈静随即赶来，马加俊将2股电线绑在身上，另一头由陈静和周边赶来帮忙的2人一起拉着，马加俊下井至2米多时失去知觉。陈静等三人试图将马加俊拉上来，但由于电线负荷不住没有拉上来，一直悬空吊着。陈静让任鹏等人拽着他的衣服随后下井，在下井1米多时用手碰了马加俊，马加俊没有反应，随后陈静失去知觉。任鹏等人将陈静拽出窨井，120急救车赶到现场后立即将陈静先行送往望江县医院救治。望江县消防大队赶到现场后救出马加俊、任雪朋、潘长根，并立即送往望江县医院救治，当晚安庆市立医院专家赶赴望江县医院开展救治工作。经全力抢救，陈静无生命危险，其他三人（潘长根、任雪朋、马加俊）经抢救无效后死亡，望江县医院出具以上3人死亡病因为：复合性气体中毒。2）事故发生的原因和性质（1）直接原因事故污水管内事发时含有高浓度硫化氢、甲烷等有毒有害气体，施工人员在未佩戴安全防护用品的情况下进入污水管网有限空间作业时，中毒窒息死亡；而施救人员因未佩戴安全防护用品，未采取安全防护措施，盲目施救导致中毒窒息死亡。（2）间接原因一是施工单位未针对有限空间作业编制专项施工方案。未执行有限空间作业基本安全规范，未提前监测有毒气体含量及氧气含量，通风措施不力，施工人员安全常识缺乏。二是建设单位未督促施工单位编制施工方案，对该工程管理混乱，内部职责不清，管理缺位。三是监理单位未督促、审核施工单位编制施工方案，未编制监理，监理不到位。（3）事故性质这是一起因建设、施工单位管理缺失，监理不到位、相关人员安全意识淡薄，安全防护措施不力导致的生产安全责任事故。3）事故防范和整改措施为深刻吸取此次事故教训，进一步加强建筑施工的安全监管，提出如下事故防范及整改意见：（1）落实企业主体责任。建设、施工、监理等单位要按照《安全生产法》等法律法规，进一步建立健全各项安全生产制度，强化现场安全管理，从源头上消除各类安全生产隐患，严格执行有限空间作业相关法律、法规及标准，确保有限空间作业安全。（2）各级建设主管部门要严厉打击未办理相关手续就擅自组织施工活动的行为，强化在建工程的日常巡查和监管，加大违章指挥、违规作业、违反劳动纪律等行为的打击力度。对于应急抢险等特殊工程，各地要规范相关流程，确保特殊工程的施工安全。（3）认真做好安全生产隐患排查工作。各地要根据《国务院办公厅关于在重点行业和领域开展安全生产隐患排查治理专项行动的通知》要求，切实做好建设工程安全生产隐患排查治理工作，对于发现的安全隐患要督促企业立即整改，确保生产安全。（4）望江县人民政府要责成有关部门对事故发生地周边企业做好排查摸底，杜绝有毒污水的偷排漏排。（5）望江县经济开发区管委会应建立工程建设项目规范化管理制度并切实落实到位，同时建立健全安全生产监督管理机构，明确安全生产职责，压实安全生产责任。案例二：金平县某糖业有限责任公司“1·14”较大中毒事故1）事故经过2015年1月14日21时46分许，金平县某糖业有限责任公司发生一起较大中毒事故，造成4人死亡，2人中度中毒，6人轻微中毒，直接经济损失500余万元。2015年1月10日因天阴下雨糖厂停榨，未处理完的剩余糖浆存放在7、8号糖浆箱，7号箱存有半箱糖浆约14m3，8号箱存有整箱糖浆约27m3。中班19时许，员工将7、8号糖浆顺管道放至四楼三号煮糖罐内煮炼，约21时放完。21时20分，李步荣副主任组织陆建华、罗桂英、李广友、韦龙民、普秀芳5人到五楼清洗7、8号糖浆箱。21时40分，李广友和韦龙民先进入8号箱。21时46分许，陆建华进入7号箱内，先用脚把箱底的糖浆泡沫扒开，在弯下腰准备用扳手拧闷盖螺栓时晕倒，发生急性中毒。现场人员发现7号糖浆箱发生中毒后，用对讲机呼叫，并相继进入箱内进行施救，车间内的其他人员听到呼叫后，也相继到现场进行施救。最终造成作业人员李步荣、陆建华、韦龙民和救援人员王绍平4人送金平县人民医院，经确认已死亡，徐云明、李广友2人中度中毒，王松、普秀芳、罗桂英、杨建华、杨继清、王新春6人轻度中毒，共8人入院治疗，同时参与救援可能接触到有害气体的张文碧等11人也入院观察。事故后，金平县环境监测站于1月15日5时20分和9时10分两次对7、8号箱进行应急监测，发现有甲醛气体存在。2）事故原因和性质（1）直接原因糖浆箱排污阀门位置改装设置不合理，为一设置于糖浆箱底侧部用闷盖和螺栓连接的固定阀门，排污作业时，人员必须进入箱内。作业人员未按“先通风、再检测、后作业”的要求进行作业，也未采取任何个体防护措施，导致中毒事故发生。救援人员在未采取任何个体安全防护措施的情况下盲目施救，造成群死群伤。1月10日7时50分至14日17时30分停榨期间，残留于糖浆箱内的糖浆液携带有硫酸盐、亚硫酸盐、有机物等杂质，在多因素作用下，经长时间的腐败发酵，产生了大量的硫化氢等混合性有毒有害气体，因硫化氢气体的相对分子量为34.08，相对密度为1.19，略重于空气，且易溶于水，沉聚于残留糖浆液及液面上一定空间内。8号箱为整箱糖浆，在停产期间，所产生的硫化氢等有毒有害气体易扩散于空气中，而7号箱为半箱糖浆，液面在箱体开口1m以下，不易扩散。14日17时30分开榨后，7号残留糖浆液于19时20分至21时，缓慢吸入三号煮糖罐内煮炼，硫化氢等有毒气体也随之缓慢下降沉积于糖浆箱底部。在未进行机械通风吹扫的情况下，工人未佩戴防护用品进入糖浆箱内作业，在用脚搅动箱底的糖浆泡沫时，大量硫化氢等有毒气有害体溢出，在弯腰开启底部的排污口阀门操作时，吸入糖浆箱底部高浓度的以硫化氢为主的有毒有害气体发生急性中毒。（2）管理原因①金珂公司未严格按照国家法律法规和规程的要求组织生产。a.安全生产主体责任未得到认真落实。未严格履行迁建技改项目的职业病防护设施设计“三同时”手续；主要负责人和安全生产管理人员不具备相应的安全生产管理知识和能力；未建立安全管理机构，无专职安全管理人员；“三级”安全教育流于形式且无考试记录，职工安全知识、安全意识和安全技能不足。b.安全管理制度不健全，制度缺失较多。如：没有安全教育培训管理制度、职业健康管理制度、隐患排查管理制度、“三同时”管理制度、作业安全管理制度、危险源管理制度、特种设备安全管理制度、安全会议制度等基本的安全管理制度。c.安全操作规程未覆盖企业所有工作岗位。未对岗位风险进行辨识，未对有限空间作业进行辨识、评估，未针对各岗位的风险特点制定相应的控制措施和应急措施。d.应急预案无针对性，且不满足GB/T29639-2013的规定。应急救援器材和劳动防护用品配备不足，未开展应急救援演练，员工不掌握自救互救的基本方法。e.安全隐患排查治理不到位。没有建立隐患排查治理制度，没有制定隐患排查方案，定期安全检查不落实，安全检查质量不高，对存在的问题未形成闭环管理。f.有限空间作业等危险作业管理不到位。无有限空间作业管理规定，作业前未办理有限空间作业审批手续，未进行风险分析，带班领导也未对作业人员进行安全告知。②有关部门落实工贸行业企业监管工作有差距。金平县铜厂乡党委、政府，县工商信局、县安监局贯彻落实国家法律法规有差距；跟踪督促落实上级部门有关有限空间作业安全管理要求和工贸企业专项整治、隐患排查治理工作不到位。（3）事故性质经调查认定，金平县金珂糖业有限责任公司“1·14”较大中毒事故是一起生产安全责任事故。3）事故防范措施（1）严格落实企业主体责任，强化现场安全管理各类涉及有限空间等危险作业的企业，不分所有制、不分规模大小，必须遵守国家法律法规，把保护职工的生命安全与健康放在首位，坚决不能以牺牲职工的生命和健康为代价换取经济效益。必须坚决贯彻执行《安全生产法》、《工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行规定》（安全监管总局令第59号）和《有限空间安全作业五条规定》（安全监管总局令第69号），认真开展隐患排查治理和自查自改，要按标准规范设计、安装、维护和使用安全生产设施、设备。针对不同车间、不同岗位、不同职责的从业人员加强安全教育培训，严格制定和执行安全操作规程、劳动防护制度，强化现场安全管理。（2）加大政府监管力度，强化招商引资项目安全监管金平县及其有关部门要深刻吸取事故教训，认真落实党的十八届四中全会关于全面推进依法治国的决定要求，强化依法治安，健全“党政同责、一岗双责、齐抓共管”的安全生产责任体系，落实安全发展，坚守安全生产“红线”。招商引资项目要严把安全生产关，严格履行建设项目职业病防护设施“三同时”制度；要切实加强对招商引资企业的安全监管，严防安全监管“盲区”，严厉打击企业非法违法行为，保护员工健康与安全。（3）切实加强监管队伍建设，强化部门监管职责落实金平县及其有关部门要建立健全安全监管机构，完善安全监管工作机制，切实加强安全监管队伍建设，夯实基层执法力量，提高安全监管人员的专业素质和履职能力。要按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求，认真履行职责，把好准入和监督关。要准确掌握存在有限空间等危险作业企业的底数和情况，建立监管台账；加强安全教育培训工作，认真落实行业隐患排查治理、专项整治和各类检查，严格执法，监督企业对标检查实施标准化作业，及时消除事故隐患。（4）深刻吸取事故教训，强化有限空间作业安全专项整治金平县有关部门要借助专业力量，要与隐患排查治理、打非治违专项行动紧密结合，采取“四不两直”的方式深入企业检查，认真开展有限空间作业安全专项整治工作，对辖区内存在有限空间作业的企业进行全面排查，摸清企业基本情况，建立基础台账，将《工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行规定》、《有限空间安全作业五条规定》宣贯到每个企业。该糖业有限责任公司要对所有车间、工段进行不留死角全面的排查、检查，对所存在的危险有害因素进行全面的检测、辨识，对所有的生产工艺和设施设备进行安全评估，及时消除安全隐患。（5）严禁盲目施救，强化应急处置管理全州各级各类生产经营单位要依法依规修订和完善应急预案，建立应急指挥机构和应急救援队伍，明确职责，强化应急处置管理，配备必须的应急设备、设施、物资，建立标准化操作程序。加大宣传教育培训力度，开展全体人员的应急处置知识和技能培训，细化现场处置预案，适时开展现场应急救援处置预案演练，提高紧急状态下，作业人员逃生、自救、互救及应急处置的能力。切实强化科学施救理念的建立，严禁盲目施救，切实防止事态进一步扩大，造成更多的财产损失和人员伤亡。案例三：某石化分公司承包商硫化氢中毒事故1）事故经过2008年7月11日，某石化分公司排水车间CPI装置东侧一排油泥井的排水管线因检修后管口没有恢复疏通（在拆除缓冲池污水线时，由承包商----某炼化工程有限责任公司负责进行封堵），造成排水线不通。15时30分左右，排水车间设备工程师卢××通知监理陈××，要求安排人员进行疏通。16时30分，监理陈××打电话给炼化工程有限责任公司(改制单位)现场负责人王××，要求王××安排正在现场作业的临时工王××疏通油泥井排水线。7月12日8时00分左右，临时工王××、丁××到达排水车间CPI装置东侧排油泥井处（井深3 m，井口直径0.7 m），在未开具受限空间作业票、未配备防护用品的情况下开始作业。王××沿着井壁上的固定扶梯下到井底，用铁桶清理油泥，丁××负责在井上用绳索往上提，大约提了十几桶。这时王××发现油泥下面有水泥块并有冒水现象，便停止作业，从井下上来。9时30分，临时工王××向经过现场的监理陈××反映井里有水，陈××打电话给排水车间，要求派人协助，当时正值周六，车间管理人员休息，仅留有一个值班人员。10时09分王××来电话时，临时工王××又向其说明了井下的情况，并打算用钢管将水泥捣碎。随后，临时工王××在井上用钢管用力撞击井里的水泥块，并用绳子系着水桶在井里上下活动，目的是使井里的气体排出，随后又趴到井口去闻，确认没有异常气味。10时20分左右，临时工王××沿着井壁上的固定扶梯下至井底，随即晕倒。丁××见状马上呼喊救人，在附近作业的临时工李××、王×、乔××3人赶来救援。李××赶到后，在没有佩戴任何防护用品的情况下下井救人，也晕倒在井下。随后王×用绳索拴在腰上下井救人，也晕倒在井下，随即被救上来，送往医院。10时25分左右，现场人员拨打120、119急救电话。10时30分左右，石化消防支队赶到现场后，佩戴呼吸器进入井里将两人救出，送往医院抢救。临时工王××、李××两人经抢救无效后死亡，王×经救治后脱离危险。7月17日经现场取样后测定，该油泥井井下3 m处硫化氢浓度为411mg/m3 (工作场所最高允许浓度为10mg/m3)。2）事故原因（1）直接原因①作业人员在未开具受限空间作业票的情况下，不佩戴防护用品进入油泥井底进行疏通作业，因污水流入井底，释放出大量硫化氢，导致硫化氢中毒死亡。②现场救援人员缺乏应急救援常识，在未佩戴防护器具的情况下，相继下井救人，导致1人死亡，1人中毒。（2）间接原因①对外来施工人员安全培训教育不到位。安全教育形式单一，没有针对特定群体（农民工）采取针对性的教育形式，培训教育没有达到应有的效果，导致外来施工人员缺乏硫化氢防护和应急救援常识。②作业单位未办理“进入受限空间作业许可证”。作业单位负责人未到车间办理“进入受限空间作业许可证”，未向作业人员进行作业程序和安全措施的交底，未指派作业监护人，未制定硫化氢中毒事故应急预案，对工人的违章作业行为未加制止，导致工人中毒死亡。③监理单位未履行安全监理职责。在现场巡查的监理人员没有制止工人的违章作业行为，在现场不具备作业条件的情况下允许工人施工。④排水车间对施工现场监督管理不到位。排水车间在作业期间没有派人到施工现场，未对受限空间作业的全过程实施现场监督，未能及时制止作业人员的违章作业行为。3）事故教训（1）加强对承包商、监理单位的安全管理，落实相关的安全培训及安全措施。（2）严格执行“进入受限空间作业安全管理规定”，认真落实“许可证”、“安全监护”等各项管理制度。（3）普及硫化氢防护与应急救援知识，制定、完善并落实“硫化氢中毒应急救援预案”。三、高处作业案例一：南通一八九五文化产业创意园“3.19”高处坠落事故1）事故经过2013年3月19日，位于港闸区唐闸镇的南通一八九五文博产业发展有限公司一八九五文化产业创意园14号展厅内，上海某公司施工人员在安装电动遮阳帘时发生一起高处坠落事故，事故造成一人死亡，直接经济损失约60万元3月19日上午9︰00许，陈明志、唐兴海、张茂学、史建军4名人员在一八九五创意园14号展厅内从事玻璃屋顶电动智能遮阳窗帘安装施工作业。唐兴海、张茂学、史建军三人在屋顶横梁上使用可移动的挂梯来安装电动窗帘部件，陈明志在地面负责通过绳索传递窗帘部件，4人在展厅内由东向西分段安装电动窗帘固定部件。上午10︰00许，展厅中部偏东一段的电动窗帘固定部件已基本安装结束，史建军1人带着挂梯在屋顶横梁（非承重装饰梁）上由东向西移动，为安装下一电动窗帘部件做准备，当史建军从横梁上移动时，横梁西侧的搭接处突然松动脱离，史建军从约7米高处的横梁上坠落。事故发生后，陈明志迅速拔打“120”和“110”报警，并报告一八九五公司和上海帘畅公司相关领导。“120”救护人员到达现场后立即对史建军进行抢救，因其伤势过重抢救无效死亡。2）事故原因分析（1）直接原因施工作业人员在横梁上移动时，横梁西侧搭接处突然松动滑脱，致施工人员失稳坠落，是该起事故的直接原因。（2）间接原因（1）安装施工承包人未采取搭设脚手架等安全防护措施，未配齐个人安全防护用品，施工前未进行安全技术交底，违法使用无登高作业证人员从事登高作业。（2）施工安装人员安全意识淡薄，无登高作业证，冒险从事登高作业。（3）工程施工单位安全规章制度和安全操作规程不健全，将施工安装任务承包给不具备登高作业条件的人员安装。（4）业主单位未履行好安全监管责任，对施工队伍和施工人员进场施工把关不严。（3）事故性质这是一起违反安全生产有关规定，违法使用无登高作业证人员从事登高作业，安全防护措施不落实，安全管理不到位所引发的生产安全责任事故。3）事故防范及整改措施（1）该公司要全面落实好企业安全生产主体责任，把安全生产作为企业发展的一项重要工作来抓，认真汲取事故教训，举一反三，全面排查安全生产事故隐患，防止类似事故再次发生。（2）一八九五公司要重视工程承包过程中的安全生产监管工作，落实好企业安全生产的主体责任，强化公司内部安全生产管理，全面排查和整改生产安全事故隐患，确保安全管理工作到位。（3）南通置业集团要切实履行出资人的安全生产法定责任，督促下属子公司建立、健全安全生产规章制度，并严格落实企业安全生产主体责任，堵塞漏洞，以防类似事故再次发生。同时，根据市政府安全生产责任分解，南通市国资委应继续加强对出资企业的安全生产管理工作，督促出资企业履行好安全监管责任。案例二、兰州某石化公司高处坠落事故1）事故经过      2003年4月18日上午8时，兰州某石化公司橡胶厂SAN车间主任张守汉安排本车间包装班清扫车间办公楼至装置厂房间露天天桥上前一天下雪后的积雪，并把天桥傍护栏外边南北走向能够得着的管线也擦一下。因为清扫范围是人们日常行走的通道，不需要翻过天桥栏杆工作，所以就没有办理高处作业证。杜盈洲等7人在班长陈莉的带领下，搞完包装班门前的走廊卫生，上午9时左右来到天桥扫雪搞卫生，包装工梁迎军想要翻栏杆去把天桥南端东西向德管线和尘土也擦一下，结果被班长陈莉制止拉了回来，并安排民工王鹏去仓库取安全带。就在班长陈莉制止梁迎军翻栏杆、并掏钥匙让王鹏到仓库去取安全带的时候(约9时05分)杜盈洲自己翻过栏杆，想站在天桥侧下方约0.5米处的电缆汇线槽(宽300mm，距地面高度约5m)上把汇槽和管线上的积雪尘土擦一下。当陈莉掏完钥匙、安排完王鹏拿安全带的事而转过头来的时候即发现杜盈洲踩在电缆汇线槽上滑倒了、不慎失足从5米高处的电缆汇线槽处坠落。陈莉和梁迎军赶紧跑到楼下把杜盈洲抬上正好来车间进行例行工作检查的厂部面包车上，并由陈莉等人陪同送到兰花职工医院抢救。2003年4月18日11时30分杜盈洲因伤势过重抢救无效而死亡。事故发生时包装班的刘永红正在天桥的北端蹲着铲雪、张晓燕正在办公楼二楼卫生间洗抹布、邱梅在天桥的中部干活。事故发生以后，兰州石化公司非常重视，立即成立了由公司安全环保处副处长、科长、橡胶厂厂长、安环科、人事科、厂办、工会、纪监科、生产运行科、机动科、保卫科等部门人员参加的事故现场调查处理小组，积极进行现场保护、勘察和调查分析。2）事故原因 （1）SAN车间包装岗位包装工杜盈洲在天桥南侧搞卫生扫雪过程中，在班长陈莉制止了梁迎军翻栏杆的行为后、他自己仍然不系安全带就翻过天桥栏杆去擦东西向的管线，违反了《兰州石化公司高处作业安全管理规定》“5.3高处作业人员必须系好安全带、戴好安全帽，……”的规定，是造成这次事故的直接原因。    （2）SAN车间主任张守汉作为车间安全第一责任人，对车间职工存在的安全意识差、风险识别防范能力低、安全素质不高等问题抓得不力，对日常工作安排中的安全要求不到位，在工作布置没有明确要求不准翻过栏杆擦管线，是事故的主要原因之一。 （3）SAN车间包装班班长陈莉带领班里人员清扫天桥积雪、擦天桥傍的管线，在有人提出翻越栏杆擦栏杆尘土时，进行了制止，但态度不坚决，在派人去取安全带时，杜盈洲翻越栏杆，班长监督不到位、未能及时阻止，临时改变了车间布置的工作内容，措施要求不到位。导致杜翻越栏杆坠落死亡，是事故发生的主要原因之一。 （4） 环保科队职工安全教育不够，厂安全管理存在薄弱环节，是事故发生的原因之一。   3）责任者处理     （1）橡胶厂SAN车间主任张守汉作为车间安全生产第一责任人，对车间职工存在的安全意识差、风险识别防范能力低、安全素质不高等问题抓得不力，对日常工作安排中的安全要求不到位，在工作布置中没有明确要求不准翻过栏杆擦管线，对事故发生负有重要的管理责任，建议给予行政记过处分。     （2）橡胶厂SAN车间包装班班长陈莉带领班里人员清扫天桥积雪、擦天桥傍的管线，在有人提出翻越栏杆擦尘土时，进行了制止但态度不坚决，在派人去取安全带时，杜盈洲翻越栏杆，班长监督不到位、未能及时阻止，临时改变了车间布置的工作内容，措施要求不到位。导致杜翻越栏杆坠落，对事故负有主要责任，建议给予撤销班长职务的处分。 （3）橡胶厂SAN车间包装工杜盈洲在天桥上搞卫生扫雪时，在班长陈莉制止了梁迎军翻栏杆的行为后、他自己仍然不系安全带就翻过天桥栏杆去擦东西向的管线，违反了《兰州石化公司高处作业安全管理规定》“5.3高处作业人员必须系好安全带、戴好安全帽，……”的规定，结果致使其从5米高处的电缆汇线槽上不慎坠落，对事故发生负有直接责任。鉴于杜盈洲本人已在事故中死亡、故免于责任追究。 （