神经内科质控活动记录8月

2014年8月神经内科医疗质量与安全管理小组活动时间：2014年9月12日地点：神经内科医办室参加人员：岳术义、郭书琴、卢波、吕志坤、张晓红、王亚男、许辉、李美杰、纪利利记录人：郭书琴一、检查内容1、2014年8月住院患者病案质量检查结果分析2、2014年8月临床危急值处理3、2014年8月输血工作4、2014年8月不良事件情况分析二、检查结果、原因分析、整改措施（一）2014年8月住院患者病案质量检查检查结果问题汇总：2014年8月神内老年病科出院病人177人，住院病人平均住院日10.5天，科室危重比0.56%，未达科室质控标准。检查病历60份，首页填写不全10例，占16.7%；主治医师查房无鉴别诊断3例，占5%；其中1份未填写附页，占1.7%；现病史记录简单12例，占20%；未对重要检查结果在病程记录中进行分析、评估3例，占5%，大型检查农合审批单缺如2例，占3.3%，补充诊断不及时4例，占6.7%，上级医师未及时签字13例，占20%，谈话记录主管医师未签字2例，占3.3%，病程中打印错字5例，占8.3%，转入记录患者病情评估书写位置错误2例，占3.3%，既往史前后一致１例，占1.7％,出院记录诊断不全1例,占1.7%。神经内科2014年8月病案质量检查统计表项目编号缺陷项目次数缺陷率累积影响度1上级医师签字不及时130.2170.2172现病史120.20.4173首页100.1670.6844补充诊断不及时40.0670.7515主治医师查房30.050.8016辅助检查无分析30.050.8517大型检查无审批单20.0330.8848谈话记录20.0330.9179转入记录病情评估20.0330.9510其他30.051.00合计54注：8月检查病历总数：60份；总检查项目数：296项。2014年8月神经内科病历缺陷原因分析鱼骨图 原因分析：1、我科近期收治的危重病人数有所增加，但是上报病重比例较低，住院医师管床较多，工作量大，存在漏报现象。2、病程记录鉴别诊断未写明鉴别要点，未根据脑梗塞临床症状写出相应的鉴别诊断，首程记录千篇一律。3、仍有患者病情变化、化验结果异常及更改治疗未及时在病程记录中体现出来。4、少数医师大型检查申请单未签字整改措施：1、全科医师认真学习病历书写规范及住院病历质量评估标准进行自查、相互检查，及时指出错误，及时更改。2、科内质控小组对住院、归档病历进行抽查，对存在问题及时整改，对重复错误加重处罚。3、上级医师认真检查下级医师书写的病历，发现问题及时改正。（二）2014年8月不良事件情况分析（三）2014年8月输血工作2014年7月我院创三甲工作已经进入到关键环节，我科广大干部职工在完成本职工作的同时，认真准备三甲，加班加点，严格按照三甲要求进行各项操作，认真执行各项核心及诊疗常规，对照三甲医院的要求与标准，一点一滴的完善并改进。从简单的手卫生、锐器伤的处理、个人防护、不良事件、临床危急值，一项一项的学习，一条一条的实践，一场一场的演练，一款一款的落实，大家各司其职，在出色的完成工作之余，还不断地自检自查，结合自身的不足，及时想方设法弥补。我们的信念是以最好的状态迎接审查。存在问题：1、没有规定固定学习时间。2、无详细学习计划3、医护学习不统一。整改措施：1、科主任确定每天学习时间，提前通知。2、每周制定学习计划。3、最好全科统一培训，不留死角。（四）2014年7月本科临床危急值2014年7月我科病房接收危急值2例，能够逐项认真登记，及时处理，能够进行详细记录，并能及时复查。门诊危急值6例，有一例转血液科治疗，一例去急诊科输液治疗，一例是由于口服华法林引起凝血功能异常，及时调整华法林用量，并嘱患者定期复查，其余三例门诊治疗，嘱患者定期复查。存在问题：门诊危急值登记未登记门诊卡号；还有一些患者办就诊卡时未填写电话号码，致使出现异常情况不能及时联系到患者及家属，延误治疗。住院患者出现危急值在上级医师查房时未进行原因分析记录。整改措施：要求门诊挂号室办理就诊卡时要把患者各项信息填写齐全，方便取得联系；门诊危急值登记要填写门诊卡号。住院患者出现危急值在上级医师查房记录时应分析危急值发生原因，处理经过，治疗效果。（五）2014年7月我科无临床输血患者。上月我科进行了临床用血知识培训，做到临床规范用血，人人知晓（六）2014年8月临床路径及单病种网络上报情况分析：2014年8月我科入临床路径脑梗塞31例，短暂性脑缺血发作5人例，共36例。路径完成36例，路径完成率100%。变异人数12例，占33.3%。8月符合条件脑梗塞病例50例，入径率72%，达到科内质控标准。原因分析：3、应对住院医师进行急性脑梗塞路径电子信息系统应用再培训。（七）2014年7月神经内科抗菌药物临床应用结果分析评价1、个别病历抗生素应用时间较长未分析原因。2、仍有少数病例应用抗菌素前未及时送标本细菌培养。3、应用限制级抗生素原因分析不充分。原因分析：1、抗菌药物合理应用知识掌握不到位。2、抗菌素应用上级医师监管不到位。整改措施：1、科内全体医师培训抗菌药物临床应用及抗菌药物分级。2、上级医师加强监管，科内抗菌药物管理小组对应用抗菌药物病历定期检查，对存在共性问题在科内讨论，及时整改。三、上月问题整改评价1、2014年8月神经内科就上月带教存在问题逐项整改，工作日趋规范，每周组织教学查房一次，专人负责，科内不定期小讲座，学生气氛活跃，基本掌握病例特点、神经系统检查、神经内科常用药物及头颅CT阅片，我科带教老师均经医务科授权审批。整改成效显著。2、2014年8月神内老年病科出院病人177人，其中应用抗菌药物2人住院病人应用抗菌药比例1.13%，未超出科内质控标准。通过院内、科内抗菌药物临床应用及抗菌药物分级管理制度培训，2例应用抗菌药物均有明确指征，病程有记录，无越级使用抗生素。8月份我科标本送检率75%。3、2014年8月我科入临床路径脑梗塞31例，短暂性脑缺血发作5人例，共36例。路径完成36例，路径完成率100%。变异人数12例，占33.3%。8月符合条件脑梗塞病例50例，入径率72%，达到科内质控标准。通过院内督查、科内整改，入径率较上月提高40.5%，变异率下降58.2%。整改效果显著。参加人员签字：