董监高核人员信息采集表

第PAGE1页，共3页PAGEPAGEPAGE【】公司董事/监事/高管/核心人员——信息采集表本人基本情况您的姓名：性别：填表身份（董事/监事/高管/核心人员-详细职位）：1.您是否持有本公司股份？（含通过委托、信托、等方式实现持有公司的股份）是□否□持股数量、比例所持股份的质押、冻结情况2.您是否代他人直接或间接持有公司股份?是□否□被代持人姓名代持股数量、比例3.您是否同时持有其他公司（公司及其控股子公司以外的公司）股权？是□否□公司名称您持有的股权数量及比例3.1该持股企业是否与本公司存在投资关系？是□否□3.2该持股企业是否与本公司存在交易行为（含资金拆借）？是□否□3.3该持股企业是否从事与公司同类或类似业务？是□否□3.4本人和该持股企业是否有承诺和协议等情况？是□否□4.本人是否与公司或其关联企业签订协议(包括借贷、业务往来或其他安排的协议，聘用协议除外)？或对目标作出重要承诺?若有，请说明该等协议和承诺的履行情况是□否□该等协议和承诺的履行情况5.您是否存在除本公司之外的企业的任职/兼职的情况？是□否□5.1该任职企业是否与本公司存在投资关系？是□否□5.2该任职企业是否与本公司存在交易行为（含资金拆借）？是□否□5.3该任职企业是否从事与公司同类或类似业务？是□否□5.4本人和该持股企业是否有承诺和协议等情况？是□否□6.您是否存在自营或为他人经营与本公司同类业务的情况？是□否□6.1您自营或为他人经营的企业是否与本公司存在交易行为或资金拆借？是□否□6.2该企业是否与本公司存在投资关系？是□否□7.您与公司实际控制人、董事、监事、高级管理人员及核心技术人员、核心销售人员是否存在亲属关系？是□否□该亲属姓名、担任职务与您的关系8.您是否与其他公司或机构签订过保密协议、竞业禁止协议等？是□否□9.您目前是否负有数额较大的到期未清偿债务，或者未偿还经法院判决、裁定应当偿付的债务？是□否□10.您是否曾担任因经营不善破产清算、关停并转或曾有类似情况的公司、企业的董事、监事或者厂长、经理？是□否□11.您是否曾担任因违法而被吊销营业执照的公司、企业的法定代表人？是□否□11.1您是否存在担任因违法被吊销营业执照、责令关闭的公司、企业的法定代表人，并负有个人责任的，自该公司、企业被吊销营业执照之日起未逾三年？是□否□11.2您是否担任破产清算的公司、企业的董事或者厂长、经理，对该公司、企业的破产负有个人责任的，自该公司、企业破产清算完结之日起未逾三年；是□否□12.您是否曾因犯有贪污、贿赂、侵占财产、挪用财产或者破坏社会主义经济秩序而受到刑事处罚？是□否□13.您是否存在尚未了结的诉讼、仲裁及行政处罚事项？是□否□14.您的近亲属（范围见释义）是否有其他享有控制权的公司？是□否□亲属名称、与您的关系直接或间接控制的公司名称14.1该企业是否与本公司存在投资关系？是□否□14.2该企业是否与本公司存在交易行为（含资金拆借）？是□否□14.3该企业是否从事与公司同类或类似业务？是□否□14.4本人和被投资单位是否有承诺和协议等情况？是□否□15.您的近亲属是否持有本公司、关联公司股份？（含通过委托、信托、协议等方式实现持有公司的股份）是□否□持股数量、比例所持股份的质押、冻结情况16.您的上述近亲属是否在其他公司（公司及其控股子公司以外的公司）担任董事、监事、总经理、副总经理、董事会秘书及财务总监等高级管理人员？是□否□公司名称该近亲属担任的职务17.您在公司及关联公司业务中，过去或现在是否拥有除上述所列事项以外的任何其他利益，如向公司借款、租用公司物业、使用公司资产等？是□否□借款时间、借款数额租用物业名称、租用期限使用公司资产情况释义：近亲属指（1）配偶；（2）父母；（3）年满18岁的子女；（4）兄弟姐妹；（5）配偶的父母；（6）兄弟姐妹的配偶；（7）配偶的兄弟姐妹；（8）成年子女的配偶；（9）子女配偶的父母本人_____________（正楷体）郑重声明，上述回答是真实、准确和完整的，保证不存在任何虚假记载、误导性陈述或遗漏。年月日