废墟上屹立的民族

新增医疗服务项目申报表,成本测算表 附表1: 江西省新增医疗服务价格项目申请表 填报单位: 年 月 日 项目名称 项目类别 项目编码 计价单位 申请立项理由: 项目内涵: 除外内容: 说明:1、服务项目类别按《全国医疗服务价格项目[试行2001年版]》的分类(即四大类)填写, 2、项目编码应填写至四级分类编码～即前6位编码, 3、申请立项理由应对服务项目情况进行说明,专家意见必须有三位副主任以上医(技)师签字。 — 1 — 专家意见: 专家名单: 姓名 单位名称 职称 联系电话 专家签名 主管院长意见 市级卫生部门意见 市级价格部门意见 (签字): (公章): (公章): 年 月 日 年 月 日 年 月 日 省级卫生部门意见 省级价格部门意见 定价文件号: (公章): (公章): 年 月 日 年 月 日 年 月 日 物价部门负责人: 填报人: — 2 — 附表2: 江西省医疗服务项目成本测算表 填报单位(公章): 年 月 日 金额单位:元 项目编码: 项目名称: 项目成本总和: 拟申报价格: 医疗服务成本构成 成本核算内容 操作人数 操作时间年工 劳务费 年劳动报酬总额 (人) (小时) 作量 一 计量 每次每次摊卫生材料费(含试剂) 产地 单位 单价 规格 用量 销金额 二 计量 每次每次摊低值易耗品 产地 单位 单价 规格 用量 销金额 三 使用每次摊设备折旧费 型号 产地 单位 单价 年限 销金额 四 五 大修理费 六 间接费 七 成本合计 外省市服务价格 拟定服务价格 审核人: 制表人: 附注:应附设备、贵重卫生材料、试剂进货单据及使用说明书。 — 3 — — 4 —