胆囊结石及胆管结石的微创治疗ppt课件

胆囊结石并胆总管结石的微创治疗南石医院普外科胆石症的发病趋势我国胆囊结石年发病率为1%~3%，其中15%~20%的病人有症状。40岁以上人群，10%患有胆结石，是我国的常见病、多发病。胆总管结石的发病率约为16.1%，也是发病率很高的疾病。传统手术1882年德国医生Langenbuch教授施行首例胆囊切除术。他提出了胆囊结石的温床学说，即“胆囊是产生结石的温床，那么胆囊切除就是非常必要的”。一百多年来，胆囊切除手术“一枝独秀”。胆总管结石传统手术方式是胆囊切除、胆总管切开取石并放置T管引流。手术方式的变革但随着科学技术飞速发展，对人体器官功能的认识也不断提高，认为胆囊是人体重要器官，能高效吸水调控胆管压力，制造分泌免疫球蛋白，不可轻易切掉。手术方式的变革近几十年来的临床研究表明，胆囊切除后往往会对患者有一定程度的影响：（1）腹泻、消化不良（2）消化液返流（3）胆管损伤（4）胆总管结石发生率升高（5）结肠癌的发病率增加手术方式的变革同时传统的开腹或腹腔镜胆囊切除+胆总管切开取石术创伤大，需留置T管，并发症多，住院时间长。腹腔镜胆囊切除术+内镜乳头扩张取石虽避免了胆总管的扩张，但失去了胆囊。手术方式的变革基于对胆囊功能认识的深入，人们不断采用多种方法在去除结石的同时尝试保留胆囊功能。老式“保胆取石”术—即通过开腹手术，切开胆囊取出结石后再将胆囊缝合。此术式在肉眼下取石，留有“盲区”，微小结石不能发现从而使胆囊内结石残留率增高。这种手术方法创伤大、恢复慢，早已淘汰。手术方式的变革随着腹腔镜和内镜技术的发展，微创治疗理念在外科手术中更为普及，胆石症的微创治疗也不断完善和发展。国内最早由天津南开医院微创中心的秦明放教授系统完整地提出“三镜联合”阶梯性微创治疗胆石症。手术方式的变革“三镜联合”是指腹腔镜、胆道镜、十二指肠镜3种内镜相互配合，优势互补，通过一系列序贯诊疗方案，微创治疗胆系结石。通过采取“三镜联合”技术，使胆系结石的治疗进入了微创时代。*适应症1.经B超或其他影像学检查确诊为胆囊结石、胆总管结石；2.经ECT或口服胆囊造影，胆囊显影，功能良好；3.经ECT或口服胆囊造影，胆囊显影，但术中能取净结石；4.证实胆囊管通畅者；5.无严重凝血机制异常全身衰竭，可以耐受手术；6.未行全胃或胃次全切除毕式吻合术。*禁忌症1、胆囊结石急性炎症发作，胆囊无功能，胆囊管闭塞，胆囊萎缩者不适宜保胆取石。2、胆囊结石或胆总管结石过大，或胆囊充满型结石、胆囊泥沙样结石的患者。3、合并有心肺功能不全的老年患者，尽量不施行该手术。4、不能排除胆囊恶性疾病可能者。三镜联合微创治疗方法首先行经十二指肠镜乳头扩张取石术（EST）：术前行碘过敏试验，禁食6h，术前常规肌内注射安定10mg、哌替啶50mg、山莨菪碱10mg，咽部用利多卡因胶浆表面麻醉，经口插入十二指肠镜行内镜逆行胰胆管造影（ERCP）检查，观察肝内外胆管及胆囊情况。三镜联合微创治疗方法了解胆总管内结石大小、数目、胆总管有无扩张、十二指肠乳头是否狭窄等，经ERCP证实胆管结石存在后，插入扩张气囊，在乳头11-12点处扩张十二指肠乳头，扩张约0.5cm，扩张后送入取石网篮取出结石，较大结石碎石后再行取出，取石完成后造影。确认无胆管结石残留，放置鼻胆引流管。三镜联合微创治疗方法如果常规插管不成功，改针状扩张刀，割开乳头括约肌；遇有较大结石，则先行碎石篮碎石后，再用网篮取石。造影剂浓度应稀释至30%左右，以防造影剂浓度过高而遮蔽胆管内结石，造影前应驱除导管内空气，并在线透视下造影，以免将进入胆管内的气泡误认为结石。三镜联合微创治疗方法腹腔镜保胆取石术：于EST术后第3天经鼻胆引流管行胆道造影，确定无胆总管结石在全麻下进行，第1穿刺孔位于脐部，于脐部作一长1cm切口，置入气腹针，建立气腹，套管插入后，置入腹腔镜，检查整个腹腔，观察胆囊周围有无粘、畸形，胆囊壁有无水肿、增厚等情况。三镜联合微创治疗方法胆囊有粘连在腹腔镜下分离，胆囊底靠近右肋缘者于胆囊底所在位置的体表做小切口入12mm穿刺套管，经该套管入钳抓住胆囊底提到切口外操作，胆囊显露后，用5mL无菌注射器抽取约1mL胆汁，用电刀扩张胆囊约1.5cm，用1号丝线缝合3针指示线，线端用蚊式钳夹紧固定。三镜联合微创治疗方法Olympus胆道镜经胆囊切口进入胆囊，取石网篮取出胆囊腔内结石，探查胆汁自胆囊管涌入胆囊腔，吸出胆囊内液体，可吸收线缝合，还纳胆囊后再次探查，无胆漏及出血，缝合戳孔。手术注意事项治疗顺序：先行EST，后做腹腔镜保胆取石。对胆总管结石的处理：通过扩张括约肌，用取石网、碎石篮、气囊拉出等方法，基本能取尽胆总管结石，且可重复多次，最大程度地避免了术后胆总管残余结石发生率。对有胆管炎症状的患者采用此治疗，取出嵌顿结石，症状改善迅速。手术注意事项取石后放置鼻胆管引流措施，起到了胆道外引流作用，能迅速减轻症状，为微创保胆取石创造了有利时机。因为如果EST不成功，还有补救的方法；若先行保胆取石后行EST，则对EST手术成功的要求更高。手术注意事项EST最常见的并发症有高淀粉酶血症、化脓性胆管炎、急性胰腺炎、出血和穿孔。鼻胆引流管的放置是预防高淀粉酶血症、化脓性胆管炎、急性胰腺炎的有力措施。手术注意事项高淀粉酶血症最多见，一般不引起明显的临床症状，经对症处理及鼻胆管引流后多能很快缓解，不影响保胆取石手术安排的时间。手术注意事项大多数胆总管结石是继发性的，胆总管结石与胆囊结石的同源性为81%，因胆囊管被机械性扩大，结石落入胆总管的可能性增加，为减少胆囊结石落入胆总管的可能性，应尽量缩短2次手术的时间间隔，只要不出现胰腺炎、胆管炎、出血或穿孔，EST术后第3天即可行腹腔镜微创保胆取石术。三镜联合微创治疗的优势内镜的联合应用，充分发挥了腹腔镜胆道镜和十二指肠镜的技术特征，简化了胆石症诊疗操作难度，保留了胆囊，及其功能，提高了微创治疗的科学化人性化，具有明显的创伤小，住院时间短，患者病情恢复快，术后生活质量高等优势。3应用前景微创保胆取石+十二指肠镜联合治疗胆囊结石并胆总管结石是安全、微创、疗效确切的治疗方法，应是目前对胆囊结石合并胆总管结石患者首选的治疗手段，一定能够得到更广泛的推广和应用。感谢聆听！