肝肺综合征诊治现状
新医学2009年 l0月第40卷第 1O期
肝肺综合征诊治现状
中山大学附属第二医院消化内科 (510120) 欧阳菲菲 王连源
[摘 要】 肝肺综合征是发生-?-~L期肝病的严重并发症,其可引起低氧血症,从而使 萎
肝硬化患者的病死率增高。该病发病机制复杂,起病隐匿,症状缺乏特异性,临床上通常未给委
予足够的重视,早期诊断及治疗较困难。近年来,有关肝肺综合征的病因以及诊治的研究取得窦
了长足的进展,该文对此作一综述。 萎
[关键词] 肝肺综合征 低氧血症 肝硬化 并发症 诊断 治疗
l 引 言
肝...
新医学2009年 l0月第40卷第 1O期
肝肺综合征诊治现状
中山大学附属第二医院消化内科 (510120) 欧阳菲菲 王连源
[摘 要】 肝肺综合征是发生-?-~L期肝病的严重并发症,其可引起低氧血症,从而使 萎
肝硬化患者的病死率增高。该病发病机制复杂,起病隐匿,症状缺乏特异性,临床上通常未给委
予足够的重视,早期诊断及治疗较困难。近年来,有关肝肺综合征的病因以及诊治的研究取得窦
了长足的进展,该文对此作一综述。 萎
[关键词] 肝肺综合征 低氧血症 肝硬化 并发症 诊断 治疗
l 引 言
肝 肺 综 合 征 (hepatopulmonary syndrome,
HPS)是发生于晚期肝病的一种危及生命的严重并
发症,通常将其定义为由肺血管扩张所引起的动脉
氧合障碍,可以概括为一组临床三联征,即慢性肝
病或门静脉高压症、低氧血症以及肺血管扩张。
HPS这一术语由Kennedy和Knudsm等于 1977年首
次提出,由于缺乏统一的诊断标准,文献报道慢性
肝病患者中HPS的发生率为4% ~30%,可发生于
各年龄段,无性别差异。该病发病机制复杂,起病
隐匿,症状缺乏特异性,临床上对其重视不够,早
期诊断及治疗较困难。近年来,有关肝肺综合征的
病因以及诊治的研究取得了长足的进展,本文对此
综述如下。
2 病 因及发病机制
引起 HPS的基础疾病以各种原因的肝硬化为
主,但也可见于无门静脉高压的急、慢性病毒性肝
炎。一些非肝硬化性门静脉高压症也可发生 HPS,
如巴德.基亚里 (Budd-Chiari)综合征、肉芽肿性
肝炎等,而这类 HPS在去除致门静脉高压因素后
往往可以完全逆转 ¨。
梁扩寰等 (1999年)指出,HPS的病理基础
是肺血管扩张,可表现为弥漫的大量前毛细血管扩
张或孤立的动静脉交通支,以前者多见。肺血管扩
张通过引起通气/血流比例失衡、肺动静脉分流和
弥散障碍从而导致低氧血症,是 HPS的主要发病
机制。然而导致 HPS肺血管扩张的机制相当复杂,
至今仍无定论,目前认为可能与肺血管内巨噬细胞
聚集和雌激素升高导致的血管活性因子增多和活性
增强有关,其中一氧化氮和一氧化碳的作用是研究
的热点 。
3 诊 断
3.1 症状和体征
除基础肝病的症状外,呼吸困难是最常见的表
现。HPS的典型症状为平卧呼吸,表现为气促在坐
起后加重,取平卧位可减轻,血气分析结果提示为
直立位低氧血症。这是因为由平卧位转为直立位会
引起心排血量下降,并且重力作用使肺下野灌注增
多从而加剧血管扩张所致。此外还有胸闷、发绀、
杵状指,但多无明显胸部体征。长期以来,蜘蛛痣
被认为是肺内分流的标志,与肺内分流的存在显著
相关,但也有学者持否定态度 。
3.2 实验室检查
3.2.1 血气分析 血气分析对于 HPS的诊断与分
级是必需的,由于肺泡-动脉血氧分压差 (P 0 )
的变化较 PaO 更敏感,已经成为 HPS的主要诊断
依据。在静息状态下呼吸室内空气时,P 0:等于
或超过 15 mmHg(10 mmHg=1.33 kPa)即为异
常;64岁以上的老年人放宽至等于或超过 20 mm.
Hg。直立位低氧血症是 HPS的特征性表现,定义
为由平卧位转为直立位后 PaO,下降达 5%以上或
超过4 mmHg。欧洲呼吸病学会于 2004年制定了
HPS的严重度分级标准,详见表 1 。
表 1 欧洲呼吸病学会的 HPS
严重度分级标准 mmI-Ig
年龄超过 64岁者,推荐将标准放宽到 P 0:I>20 mm-
Hg,PaO2<70 mmHg
3.2.2 脉搏血氧饱和度 Deibert等 用脉搏血氧
饱和度仪对肝硬化患者进行检查,并对 SaO 低于
羊 羊 ¥ 羊 羊
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0.92或卧位转立位后 SaO:下降大于 0.04的患者
做进一步的检查,发现 SaO 与 HPS患者的肺内分
流量呈明显负相关,因其简单、无创,可运用于临
床表现明显的 HPS病人的筛查 。后来 Abrams等
(2002年 )发现,脉搏血氧饱和度过高估计 了
98%HPS病人的真实血氧水平,仅适用于轻至中度
HPS患者肝移植的术前随访。筛查时若 SaO,等于
或小于 0.97时应行血气分析以发现有否低氧血
症 。
3.2.3 肺功能 肺一氧化碳弥散量 (diffusing ca—
pacity of the lung for carbon monoxide,DLCO)减退
在肝硬化患者 中高达 54%,且明显多见于并发
HPS的患者0 J。Lima等 的研究则发现,在 40
例伴有 DLCO减退的等待肝移植的肝硬化患者中只
有8例符合 HPS,而且肝移植术后 DLCO减退仍持
续存在的现象已逐渐引起重视,但其机制未明,所
以不
将 DLCO作为 HPS的诊断指标 '”』。
3.2.4 胸部 CT 普通胸部 CT扫描只适用于排除
其他慢性肺疾病。张恩全等 报道,HPS胸部 cT
表现以血管增多、增粗和扭曲为主要特点,结合容
积测量可以
患者的肺内血管扩张,且其右下肺
肺血管容积与 PaO。存在明显的负相关。高分辨率
CT发现 HPS患者平均右下叶基底段肺动脉内径、
平均右下叶基底段肺动脉与支气管比值均明显增
大,有助于诊断 ¨。
3.2.5 对比增强超声心动描记术 对比增强超声
心动描记术 (contrast enhanced ech0cardiography,
CEE)能显示出3个水平的右向左分流:房间隔水
平 (房间隔缺损)、室间隔水平 [室间隔缺损并艾
森曼格 (Eisenmenger)综合征]、肺循环水平 ¨。
CEE因可同时估测肺动脉压力,还能达到筛查门
静脉性肺动脉高压症的目的。据报道肝硬化患者中
CEE阳性率为 11% ~47%,其中血氧正常者不在
少数。CEE分为经胸和经食管 2种,后者因可直
接探测到微气泡经肺静脉进入左心房的通道而敏感
度更高,但费用昂贵,以及理论上其对存在食管静
脉曲张的肝硬化患者有导致食管静脉曲张破裂出血
的风险,限制了其在临床上的应用 。
3.2.6 肺灌注扫描 用同位素锝 [‰Tc]标记的
大颗粒凝聚白蛋白 ( technetium macro—aggregated
albumin, Tc—MAA)静脉注射后进行全身扫描,
优点是可以定量分析肺内分流量。目前认为,当脑
组织及肝脏的放射性摄取量等于或超过6%时,提
示存在肺内血管分流。当患者同时患有基础肺疾病
时,还可提示肺内血管分流所引起的氧合障碍所占
比重 。此检查还有助于判断 HPS患者的预后。
Arguedas等 ¨的前瞻性调查证明,MAA的肺外摄
取量等于或超过 20%时将增加肝移植术后的病死
率。缺点是无法区分心内与肺内分流,且敏感度较
CEE低。
3.2.7 肺血管造影 肺血管造影被视为是诊断
HPS的金标准,但因费用昂贵且为有创性检查,故
临床应用较少。HPS的肺血管图表现为 2种类型:
I型为弥漫性前毛细血管扩张,呈海绵状或斑点状
影;II型为局灶性动一静脉交通支,较少见。肺血
管造影有一定的假阴性,原因是部分早期 HPS患
者的肺血管扩张是轻微的。Ⅱ型和 I型晚期患者对
吸人 100%氧气的反应都很差,Ⅱ型为栓塞治疗的
适应证。
2004年欧洲呼吸病学会的 HPS诊断标准:①
肝病;②P O 等于或超过 15 mmHg(大于 64岁
的老年人等于或超过20 mmHg);③CEE阳性。血
氧正常仅 P O 增大和 CEE阳性的HPS患者,每
年至少应检测 1次动脉血气分析,以及时发现异
常。此外还应行胸部高分辨 CT及肺功能检查除外
潜在的慢性肺疾病 。
4 治 疗
4.1 氧 疗
研究证明予 HPS患者长期低流量氧疗不仅可
以改善呼吸困难,而且能改善肝功能,使腹水消
退,降低 Child—Pugh分级,从而改善预后 ¨。建
议中度 HPS伴肝功能损害严重的患者即可接受氧
疗。
4.2 药物治疗
由于肺血管扩张的机制未明,HPS的药物治疗
不理想,学者们用多种药物进行临床实验性治疗,
如用大蒜素、环氧合酶抑制剂提高动脉氧合作用,
用生长抑素、阿米三嗪、B肾上腺素受体阻断药促
进肺血管收缩,用亚甲蓝、左旋硝基精氨酸甲酯抑
制一氧化氮,用抗菌药物减轻肠道菌群易位等,均
为小规模无对照研究,且疗效有争议。
4.3 原位肝移植
随着人们对 HPS认识的不断完善,HPS已经
从过去的原位肝移植绝对禁忌证变成了适应证,原
位肝移植更成为 HPS唯一的根本性治疗
,能
使 80% ~85%的患者动脉氧合功能及缺氧症状完
全恢复正常。然而 HPS也使原位肝移植术后近期
病死率增加,约为 2l% ~33%,而无 HPS的肝硬
新医学 2009年 10月第 40卷第 10期 693
化患者术后病死率为9.2%,其原因未明。目前认
为术前 PaO 小于或等于 50 mmHg或肺灌注扫描
MAA的肺外摄取量等于或超过 20%时,原位肝移
植的术后病死率增加,因此应注意加强术前评
估㈣ 。
4.4 栓塞治疗
经导管选择性动脉栓塞治疗适用于肺血管造影
Ⅱ型,存在孤立的肺动静脉交通支的的 HPS患者。
偶有 Ⅱ型的患者即使行原位肝移植也无法缓解其缺
氧症状。通常予这类患者行弹簧钢圈栓塞治疗,可
以减少异常分流,改善低氧血症。
4.5 其 他
1例因肉芽肿性肝炎而导致门静脉高压继发
HPS的患者,在接受肾上腺皮质激素治疗 13个月
后其肝功能及低氧血症完全恢复了正常 J。Mandal
等 报道 1例因阿米巴肝脓肿压迫下腔静脉而导
致的 HPS,在经过脓肿引流和抗菌药物治疗解除了
下腔静脉压迫后,HPS得到治愈。Lasch等 (2001
年)曾报道 1例 HPS患者因 PaO:低于 50 mmHg,
先予 TIPS改善了低氧血症,从而成功地进行了择
期肝移植。Martinez-Palli等 (2005年)的研究证
明TIPS对肺换气并无益处,不宜作为 HPS的特异
性治疗 。
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(收稿 日期 :2009—07—28)
(编辑:李苏玲)
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