院感病例报告卡(2)

医院感染病例报告卡报告日期：   年   月  日住院号：       病人姓名：     年龄：    性别：男□ 女□  床号：入院日期：   医院感染日期：出院日期：入院诊断：1、2、3、医院感染诊断：1、           2、感染部位：上呼吸道□ 下呼吸道□ 泌尿系统□ 胃肠道□浅切口□ 深部切口□ 器官腔隙□ 血管相关□血液系统□ 皮肤、软组织□ 腹（盆）腔内组织□其它  □侵入性操作泌尿道插管□ 动静脉插管□ 使用呼吸机□气管插管 □ 气管切开 □ 引   流□手  术 □ 其 他 □易感因素糖尿病□ 肝硬化□ 抗生素□ 免疫抑制剂□ 放 疗□ 化 疗□ WBC计数<1.5Х109/L□营养不良 □   其它□手术名称： 手术日期：   年   月   日 切口类型：Ⅰ□  Ⅱ□  Ⅲ□ Ⅳ□手术风险评估：手术切口清洁程度（ 分）麻醉ASA分级（ 分）手术持续时间（ 分）=   分NNIS分级：0□ 1□  2□  3□标本送检标本名称血液□  痰液□  咽拭子□ 尿液□ 粪便□  切口分泌物□  腹水□ 其它□送检时间：病原学结果：没有进行病原学检查的原因（如未进行病原学检查的，请尽快采集标本送检）：发生院内感染后的处理使用敏感抗菌药物□  拔除插管□ 床旁隔离□转单间隔离□ 继续观察□ 其它□疾病转归治愈□   好转□   未愈□   死亡□  其它□报告科室：                    报告人：填表说明；1、医院感染病例发生24小时内，由经治医生填写医院感染报告卡上报医院感染管理科，并同时填写本科室医院感染病例登记表。 2、医院感染病例报告卡填写字迹工整、内容详实，不缺项、漏项。 3、病原学检查结果出具后，应由经治医生24小时内将结果电话上报医院感染管理科，由医院感染管理科专职人员填写。