社区卫生服务中心

社区卫生服务中心（站）申请书设置中心（站）XX社区卫生服务站主办单位XX公司法人代表张三中心（站）负责人李四申请日期：2016年2月24日社区卫生服务机构简况机构名称：_XX社区卫生服务站所有制形式：⑴全民⑵集体⑶其它(1)隶属关系:⑴中央(2)省⑶市⑷区(市)县⑸其它(4)主办单位xx公司主管部门金牛区卫计局机构地址:沙湾路65号电话：135xxxxx传真：邮政编码□□口口□□法人代表机构姓名张三出生年月佃63.5性别男主要目口务法人学历本科目口称畐卄高主要屯、彳法丿人学历本、科H八称'副高负责人毕业学校xx大学专业临床服务对象:⑴社会⑵内部(1)服务□急诊□门诊□日间观察□家庭病床□巡诊方式□社区诊断□双向转诊□预防保健□其它服务区域■■不限服务人口■■其中：男性女性机构占地面积400M2建筑面积400M2业务用房面积360M2设置观察病床10张科室设置1预防保健科室：疾病预防控制室口免疫室口妇女保健室与计划生育指导室口儿童保健室口健康教育室口2、临床科室：全科诊室□抢救室□中医诊室□治疗室口康复治疗室□预检分诊室（台）口3、医技及其他科室：药房口检验室口X光室口消毒供应室口B超室口心电图室口治疗室口处置室口观察室口健康信息管理室口消毒间口组织管理制度:□各类人员岗位责任制：□技术人员培训、管理考核制度：□预防、医疗、保健、康复、健康教育及计划生育等各项技术务操作规程：□家庭服务技术规范；□科室工作制度□服务差错、事故防范制度及投诉调查处理制度；□转诊制度；□医疗废弃物无害化处理制度；□财务、药品、设备管理制度；□档案、信息管理制度；□全面质量管理制度；□社会民主监督与制度;机构人员情况：50职工总数50卫生技术人员45行政后勤人员5全科医师10公共卫生医师5全科护士15药检放专业技术人员5预防保健人员5康复治疗人员5社会工作者5管理人员5口腔医师5其它5全科医师与服务人口之比：3:5全科医师与全科护士之比：3:5全科医师与防保人员之比：3:5医师主任医师副主任医师主治（管）医师医师医士4561510护理人员主任护师副主任护师主管护师护师护士护理员45615105药剂人员主任药剂师副主任药剂师主管药剂师药剂师药剂士4561510检验、主任技师副主任技师主管技师技师技士放射等卫技技术人员4561510服务量日门诊量（人次）年门诊量人次）日急诊量（人次）年急诊量人次日巡诊量人次）年巡诊量（人次）日健体检人次）年健体检（人次）202000030300020200030300日咨询（人次）年咨询（人次）年观察病人总数（人次）年危险病人抢救（人次）年转诊量人次）年临终关怀量（人次）年精神卫生服务（人次）年康复治疗（人次）145006001501000405060社区诊断社区慢性非传染性疾病患病率30%，管理率20%社区居民疾病构成：前十位疾病顺位1、2、3、4、5、6、7、89、10、死亡谱构成（前5位）1、2、3、4、5、6、7、89、10、健康促进健康咨询为居民上健康教育课健教专栏重点人群专案管理，进行生活质量评价周期性健康体检预防保健计划免疫：0-7岁儿童健卡率%，麻疹活疫苗接种率%脊髓灰质活菌疫苗接种率%，百白破混合制剂接种率%卡介苗接种率%，四苗全程覆盖率%妇幼保健：妇女病查治率%，产前检查率%新法接生率%,孕产妇死亡率％。，婴儿死亡率%o业务工作概况仪器设备情况名称数量价值金额（元）名称数量价值金额（元）牙椅2500业务收支情况收入来源国家拨款单位收入业务收入其它经常性拨款专款（万元）1010100020050业务收入分类（万元）药品费检查费挂号费咨询费观察费出诊费诊疗费其他2060403040606050支出（万元）人员开支药品购置设备购置消耗品购置维修其它基本工资奖金补助20604030406060提交文件、证件和上报主管部门申请提交的文件、证件1、《社区卫生服务中心（站）申请书》2、房产证或租房合同复印件3、负责人的医师执业证、职称证、学历证、身份证复印件4、社区卫生服务机构人员名单（含姓名、性别、年龄、职称、学历、接受全科医学培训情况）；所有社区卫生服务机构人员的医师执业证、医师资格证复印件，护士执业证复印件，医技人员的相关证书复印件等、机构布局图、科室设置图及规章制度、自查报告上级主管部门签字意见同意2016年2月24日（公章）首席代表意见、核批审查人员意见签字年月日核准事项机构类别名称地址电话传真邮编法人代表主要负责人所有制形式投入资金职工人数服务对象服务区域服务人口服务方式服务科目占地面积M2建筑面积M2业务用房面积观察床位数其他项目核准药品种类核准社区卫生服务机构归档、公告情况批准文号批准日期领证人签字领证日期发证人签字发证日期文件、证件、资料归档的情况档案管理人员签字年月日社区卫生服务机构公告刊登情况档案管理人员签字年月日备注填表说明1、此表为社区卫生服务中心(站)向申请机关提出申请时专用。2、“所有制形式”、“隶属关系”、“服务对象”，在书面的括号中填写选项目的号码，只填一个。3、“服务方式”、“科室设置”、“组织管理制度”、“健康促进”、“计算机应用”，在相应的项目的“□”内划“V”方式填写。4、“人员情况”请在空格内填写相应项目的人数。5、机构名称：区名+所在街道名+识别名+社区卫生服务中心(站)。6城市社区卫生服务中心的科室设置：至少设有以下科室，且中心建筑面积不少于1000M，新设置中心建筑面积不少于1600M:临床科室：全科诊室、中医诊室、康复治疗室、抢救室、预检分诊室(台)'预防保健科室：预防接种室、儿童保健室、妇女保健与计划生育指导室、健康教育室。医技及其他科室：检验室、B超室、心电图室、药房、治疗室、处置室、观察室、健康信息管理室、消毒间。床位：根据服务范围和人口合理配置。至少设日间观察床5张；根据当地医疗机构设置规划，可设一定数量的以护理康复为主要功能的病床，但不得超过50张。7、城市社区卫生服务站的科室设置标准：至少设有以下科室：全科诊室、治疗室、处置室、预防保健室、健康信息管理室，且站的建筑面积不少于200M。床位：至少设日间观察床1张。不设病床。