医疗机构执业许可证有效期延续申请书

医疗机构执业许可证有效期延续申请书申请单位（章）法定代表人（主要负责人）（章）登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□（医疗机构代码）申请日期年月日连云港市卫生局制填表说明封面的填写此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构执业延续申请时专用。申请单位，即医疗机构第一名称。登记号：即《医疗机构申请执业登记注册书》上的登记号。申请日期：指此表填写完毕报登记机关校验的日期。批准文号：由市、县、区卫生行政部门统一编号填写。医疗机构简况的填写：1、医疗机构名称：指经由卫生行政主管部门核准的医疗机构全称。医疗机构的名称应由识别名称和通用名称依次组成。（请参照卫生部第35号令《医疗机构管理条例实施细则》第四十条）。2、医疗机构性质：只能填一个。3、所有制形式：在后面括号中填写应选项的号码，只能填一个。4、隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个，所选项目需根据设置单位确定。例：该医疗机构的设置单位是省属，那么它的隶属关系填省属（2）；若该医疗机构的设置单位是地区属，它的隶属关系填地区属（3）；企下设医疗机构按此确定，不能笼统地划归其他类（9）中。5、医疗机构类别：只能填一个。6、医疗机构等级：已参加医院评审的医疗机构填写评审结果，尚未评审的医疗机构填写“尚未评审”。7、设置单位：指本医疗机构的上级主管单位或医疗机构的投资人。8、设置单位性质：只能填一个。9、主管单位名称：即设置单位或系统内卫生主管部门的名称。10、服务对象：只选择一项填在括号中。11、法定代表人（主要负责人）：医疗机构拥有法人地位者，只填写其法定代表人的情况；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人情况及本医疗机构主要负责人情况。其中出生年月日栏，应将日期也填报上，专业栏填写所修专业，不要填工作科室专业名称。12、占地面积：按土地使用证面积填写，如无土地使用证，按实际占用数填写。13、资金总计：固定资金加流动资金，应与月报表中的资金占用额一致。14、固定资金：月报表中的固定资产加待处理固定资产盘亏。人员情况的填写：在每项空格中填写相应项目的人数。各科人员数填写完后，认真核对，合计准确。1、职工人数：按支付工资的职工（固定工、工）统计。包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。不包括临时工，计划外用工，离、退休人员；也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司职工。医学院校教育编制主要工作在附属医院的人员也统计在职工总数中。“职工总数”应为“卫生技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。2、人员分类：医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升，技术职称与职务应一致，如不一致的情况应以职务为准），不按所学的专业划分。3、“人员情况”第一行“其中卫生技术人员数”应为“中医医生”、“西医医生”、“中药人员”、“西药人员”、“检验人员”、“护理人员”、“放射技术人员”、“口腔技术人员”及“其他卫技人员”之和。“人员情况”第一行“其他技术人员数”应为“工程技术人员”和“财会人员”之和。“行政后勤人员数”应为“管理人员”和“其他人员”之和。农村医疗机构需填上乡村医生、村卫生员数。4、具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写“研究人员”、“教学人员”中相应项目。但其人员数不统计在职工总数中。5、“其他中医”指尚未评定技术职称的中医。“其他初级卫生技术人员”包括防疫员、检疫员、消毒员、理疗员、营养员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。6、“管理人员”指医疗机构的负责人（正副院长、正副书记）和职能科室（包括院办公室、人保科、医教科、护理部、总务科）的各级管理人员按职称分类计入“管理人员”的各项中，设备科的工程技术人员和财务人员除外。7、“其他人员”指除“管理人员”以外的其他行政后勤人员。8、“康复治疗人员”指从事运动治疗、作业治疗、语言治疗、物理因子治疗和传统康复治疗人员。仪器设备的填写：“普通设备”按医疗机构基本的医疗设备标准逐项填写，只填名称，不要填数量。业务工作概况的填写：出院人数：指所有住院后出院的人数。平均开放病床数：以“实际开放总床日数”被本年日历日数（365天或是66天）除所得的商数。3、实际占用总床日数：指各院各科每日夜晚12点钟实际占用病床数（即每日夜晚12点钟的住院人数）的总和。包括实际占用的临时床在内。病人入院后于当晚12点钟以前死亡或因故出院的病人，亦应作为“实际占用总床日数”一天进行统计，同时亦应统计“出院者占用总床日数”一天，入院及出院人数各一人。4、实际开放总床日数：指本年内各科每日夜晚12点钟开放病床数之总和，不论该床是否被病人占用，都应计算在内。包括因故（如消毒、小修理等）暂时停用的病床，不包括因医院病房扩建、大修理或粉刷而停用的病床。5、出院者占用总床日数：指出院者住院日数的总和。6、床位周转次数计算公式：出院人数/平均开放病床数7、出院者平均住院日计算公式：出院者占用床日数/出院人数8、床位使用率（%）计算公式：实际占用总床日数/实际开放总床日数9、国家拨款中：经常性拨款指财政拨给医院的差额补助；专款指财政专项拨款。10、业务收入：指医院的收入合计，含医疗、药品、试剂和其它收入。11、业务补助和专项补助：指工业及其它部门举办的医疗机构中，由主办单位拨给的业务性补助和专项补助经费。12、集资：指医疗机构以各种名义集资款。13、贷款：指医院向银行或向财政贷、借入的资金。14、收入来源的其它收入包括专用基金中的药品优惠价收入。15、检查费：包括检查收入、放射收入、化验收入。16、门诊收入分类中各栏相加应等于决算报表中门诊药品收入之和，未单独立项的收入均列入其它栏。17、住院收入分类中各栏相加应等于年终决算报表中住院收入加住院药品收入之和。未单独立项的收入均列入其它栏。18、诊疗费：指新医疗收费标准中的门诊、住院诊疗费收入。19、基本工资：工资目开支的工资。20、奖金补贴：指各类奖金支出及业余医疗补贴。21、药品购置：指药品费支出。22、设备购置：在专用基金、专项拨款中列支的各种设备购置费。23、消耗品购置：指卫生材料、其它材料、低值易耗品支出。24、维修：指在专用基金、专项拨款中列支的各种维修费。25、其他：指补助工资－业余医疗提成＋职工福利＋公务费＋原材料＋业务费＋租赁费＋其他费用＋院长基金支出＋集体福利基金支出。26、平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：上一年全年门诊医疗费用总数（元）/（上一年全年门诊诊疗人次总数＋急诊诊疗人次总数）门诊医疗费用包括：挂号费、药费、手术费检查治疗费等收入。27、平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）/上一年全年出院总人数住院医疗费用包括：床位费、药费、手术费、检查治疗费等收入。28、出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：平均每一出院者住院医疗费（元）/出院者平均住院日各级人民政府设置的医疗机构的财务审计报告由其主管的卫生局出具，企事业单位下设医疗机构由上级主管财务部门出具，其他医疗机构的财务审计报告由审计事务所或会计师事务所出具。无上级主管部门的不签署上级主管部门意见。审查、主管领导意见、局长核批由卫生行政部门填写。表1医疗机构简况医疗机构名称许可证有效期至年月日登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□所有制形式⑴全民⑵集体⑶私人⑷中外合资合作⑸其他（）隶属⑴中央属⑵省、自治区、直辖市属⑶直辖市区、省辖市、地区（盟）属⑷省辖市区、地辖市属⑸县（旗）属⑹街道办事处属⑺乡（镇）属⑻村属⑼其他（）主管单位名称：经营性质⑴政府办非营利性⑵非政府办非营利性⑶营利性（）服务对象⑴社会⑵内部⑶境外人员⑷社会+境外（）医疗机构地址：电话：传真：邮政编码：法定代表人姓名：性别：□男□女主要负责人姓名：性别：□男□女出生年月：专业：出生年月：专业：职务：职称：职务：职称：最高学历：最高学历：占地面积M2建筑面积M2其中业务用房面积M2资金总计万元固定资金万元流动资金万元注册资金万元服务方式□门诊□急诊□住院□家庭病床□巡诊□其他床位数：张牙科诊椅数：张核准的诊疗科目：表2-1医疗机构诊疗科目申请表请在□中划“√”代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注□01.预防保健科□05.06其他□02.全科医疗科□06.妇女保健科□06.01青春期保健科□03内科□06.02围产期保健科□03.01呼吸内科专业□06.03更年期保健科□03.02消化内科专业□06.04妇女心理卫生专业□03.03神经内科专业□06.05妇女营养卫生专业□03.04心血管内科专业□06.06其他□03.05血液内科专业□03.06肾病学专业□07.儿科□03.07内分泌专业□07.01新生儿专业□03.08免疫学专业□07.02小儿传染病专业□03.09变态反应专业□07.03小儿消化专业□03.10老年病专业□07.04小儿呼吸专业□03.11其他□07.05小儿心脏病专业□07.06小儿肾病专业□04.外科□07.07小儿血液病专业□04.01普通外科专业□07.08小儿神经病学专业□04.02神经外科专业□07.09小儿内分泌专业□04.03骨科专业□07.10小儿遗传病专业□04.04泌尿外科专业□07.11小儿免疫专业□04.05胸外科专业□07.12其他□04.06心脏大血管外科专业□□04.07烧伤科专业□08.小儿外科□04.08整形外科专业□08.01小而普通外科专业□04.09其他□08.02小儿骨科专业□08.03小儿泌尿外科专业□05.妇产科□08.04小儿胸心外科专业□05.01妇科专业□08.05小儿神经外科专业□05.02产科专业□08.06其他□05.03计划生育专业□05.04优生学专业□09.儿科保健科□05.05生育健康与不育症专业□09.01儿童生长发育专业表2-2医疗机构诊疗科目申请表请在□中划“√”代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注□09.02儿童营养专业□15.05社区防治专业□09.03儿童心理卫生专业□15.06临床心理专业□09.04儿童五官保健专业□15.07司法精神专业□09.05儿童康复专业□15.08其他□09.06其他□16.传染科□10.眼科□16.01肠道传染病专业□16.02呼吸到传染病专业□11.耳鼻咽喉科□16.03肝炎专业□11.01耳科专业□16.04虫媒传染病专业□11.02鼻科专业□16.05动物源性传染病专业□11.03咽喉科专业□16.06蠕虫病专业□11.04其他□16.07其他□12.口腔科□17.结核病科□12.01口腔内科专业□12.02口腔额面外科专业□18.地方病科□12.03正畸专业□12.04口腔修复专业□19.肿瘤科□12.05口腔预防保健专业□12.06其他□20.急诊医学科□13.皮肤科□21.康复医学科□13.01皮肤病专业□13.02性传播疾病专业□22.运动医学科□13.03其他□23.职业病科□14.医疗美容科□23.01职业中毒专业□23.02尘肺专业□15.精神科□23.03放射病专业□15.01精神病专业□23.04物理因素损伤专业□15.02精神卫生专业□23.05职业健康监护专业□15.03药物依赖专业□23.06其他□15.04精神康复专业表2-3医疗机构诊疗科目申请表请在□中划“√”代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注□24.临终关怀科□50.01内科专业□50.02外科专业□25.特种医学与军事科学科□50.03妇产科专业□50.04儿科专业□26.麻醉科□50.05皮肤科专业□27.疼痛科□28.重症医学科□50.06眼科专业□30.医学检验科□50.07耳鼻咽喉科专业□30.01临床体液、血液专业□50.08口腔科专业□30.02临床微生物学专业□50.09肿瘤科专业□30.03临床化学检验专业□50.10骨伤科专业□30.04临床免疫、血清学专业□50.11肛肠科专业□30.05其他□50.12老年病科专业□50.13针灸科专业□31.病理科□50.14推拿科专业□50.15康复医学专业□32.医学影像科□50.16急诊科专业□32.01X线诊断专业□50.17预防保健科专业□32.02CT诊断专业□50.18其他□32.03磁共振成像诊断专业□32.04核医学专业□51.民族医学科□32.05超生诊断专业□51.01维吾尔医学□32.06心电诊断专业□51.02藏医学□32.07脑电及脑血流图诊断专业□51.03蒙医学□32.08神经肌肉电图专业□51.04彝医学□32.09介入放射学专业□51.05傣医学□32.10放射治疗专业□51.06其他□32.11其他□52.中西医结合科□50.中医科表3-1人员情况职工总数其中卫生技术人员数其他技术人员数行政后勤人员数中医医生主任中医师副主任中医师主治中医师住院中医师中医士西医医生主任西医师副主任西医师主治西医师住院西医师西医士中药人员主任中药师副主任中药师主管中药师中药剂师中药剂士西药人员主任西药师副主任西药师主管西药师西药剂师西药剂士检验人员主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验士护理人员主任护师副主任护师主管护师护师护士护理员放射技术人员主任技师副主任技师主管技师技师技士口腔技术人员主任技师副主任技师主管技师技师技士其他卫技人员中西医结合医师其他技师其中：营养师助产士其他技士其中：营养士其他中医其他初级卫技人员其中：中医学徒一技之长研究人员研究员副研究员助理研究员实习研究员教学人员教授副教授讲师助教表3-2人员情况管理人员主任中医师副主任中医师主治中医师中医师中医士主任西医师副主任西医师主治西医师住院西医师西医士主任中药师副主任中药师主管中药师中药剂师中药士主任西药师副主任西药师主管西药师西药剂师西药士主任护师副主任护师主管护师护师护士主任技师副主任技师主管技师技师技士其他技术人员其中高级中级初级无职称人员工程卫技人员高级工程师工程师助理工程师技术员财会人员高级会计师会计师助理会计师会计师其他人员高级职称：中级职称：工人：康复治疗人员：乡村医生：村卫生员：表4仪器设备情况大型仪器设备名称数量名称数量(1)伽玛刀(10)γ—照相机(2)核磁共振成像仪(11)体外循环机(3)全身CT(12)腹腔镜（手术用）(4)头部CT(13)碎石机(5)钴—60治疗机(14)彩色多普勒成像仪(6)加速器(15)自动化分析仪（10万元以上）(7)500mAX光机(16)血液透析机(8)800mAX光机(17)环氧乙烷消毒设备(9)1000mAX以上光机普通设备表5上一年度工作情况服务量门诊诊疗人次急诊诊疗人次入院人次出院人次平均开放病床数实际占用病床日数实际开放总床日数出院者占用总床日数床位周转次数出院者平均住院日床位使用率（%）家庭病床（张）出诊人次收入来源（万元）国家拨款业务收入业务补助专项补助集资捐款贷款其他经常性拨款专款门诊收入分类（万元）药品费检查费手术费挂号费诊疗费其他住院收入分类（万元）药品费检查费手术费床位费诊疗费其他支出人员开支药品购置设备购置消耗品购置维修大型仪器折旧其他基本工资奖金补贴退休人员经费（万元）平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）平均每一出院者住院医疗费（元）出院者平均每天住院医疗费（元）计算机应用□门诊病人管理□住院病人管理□病案首页管理□医疗统计□病房遗嘱管理□药品管理□营养膳食管理□科研项目管理□后勤管理□财务管理□人事管理□其他表6医疗机构执业期间业务开展情况表7申请执业延续的内容医疗机构名称：地址：邮政编码：所有制形式：医疗机构类别：诊疗科目：服务对象：床位（牙椅）：经营性质：注册资金：法定代表人：主要负责人：有效期延续期限：自年月日至年月日备注：表8提交文件、证件及上级主管部门意见申请执业延续提交文件、证件□1、《医疗机构执业许可证有效期延续申请书》□2、《医疗机构执业许可证》正、副本□3、执业工作总结□4、医疗机构法定代表人或者主要负责人以及各科室负责人名录和有关资格证书、执业证书复印件□5、医疗机构卫生技术人员花名册（含执业范围、所在科室、职称等）及各临床科室负责人名单、执业证、资格证、职称证复印件□6、执业期间接受卫生行政部门检查、指导结果及整改情况□7、执业期间发生的医疗民事赔偿（补偿）情况（包括医疗事故）以及卫生技术人员违法违规执业及其处理情况□8、财务审计报告（验资报告）或上级主管部门财务审计报告□9．医疗机构公章，财务、门诊、诊断专用章等印模印样□10、医疗执业活动自查结果汇总□11、医疗废物处置复印件□12、卫生行政部门要求提供的其他材料上述材料使用A4纸宋体4号字，并逐页加盖单位公章。医疗机构申请执业延续意见法定代表人年月日上级主管部门签署意见年月日表9受理、审查、主审人员及主管领导意见受理人员意见签字：年月日资料审查人员意见签字：年月日现场审查人员意见签字：年月日主审人意见签字：年月日所主管领导审核意见签字：年月日表10核准延续登记事项医疗机构名称：地址：邮政编码：所有制形式：医疗机构类别：经营性质：注册资金：法定代表人：主要负责人：服务对象：床位：牙椅：诊疗科目：有效期延续期限：自年月日至年月日表11核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况批准文号核准日期登记文件、证件、资料归档情况档案管理人员签字：年月日医疗机构登记公告刊登情况记录人签字：年月日经办处室意见负责人签字：年月日备注