器官捐赠意愿表

器官捐赠意愿器官捐贈意願表延續愛的生命、讓愛超越一輩子※新光醫院配合衛生署推廣簽署器官捐贈意願表，並加註健保IC卡，即日起邀請大家一起表達您器官捐贈的意願，請您填寫意願表，送至本院地下三樓社會服務課，並領取紀念品（蛋糕毛巾一份）。感謝您的配合！！※以下資料僅供器捐意願登錄相關作業使用，絕對確保個人隱私，不會移作他用，敬請安心填寫。※您所簽署之器官捐贈同意書或加註健保IC卡，可以隨時撤除，如欲撤除該意願登記，請聯絡財團法人器官捐贈移植登錄中心，電話：0800-888-067（免付費電話）。1.姓名 （請務必填寫）2.身分證號碼 （請務必填寫）3.電子郵件（加註結果須個別通知者請務必填寫）4.出生年月日年月日（請務必填寫）5.聯絡電話公：（）＃/手機：（請務必填寫）6.通訊地址□□□市鄉鎮 （請務必填寫）縣市區 路(街)段巷 弄號樓7.其他□除健保IC卡加註器官捐贈意願外，希望領取實體之器官捐贈同意卡，卡號□□□□□□(由工作人員填寫)。□加註成功之個人基本資料，同意以「僅個人可辨識」之方式公布於財團法人器官捐贈移植登錄中心中心網站供查閱。□本人已簽署過器官捐贈意願表，並加註健保IC卡。簽名：相關簽署疑問請洽社會服務課，28332211轉分機2833，2580-2584新光醫院關心您的健康！！