康复科督导记录

沂南县人民医院医疗质量与安全管理督导检查反馈记录科室康复医学科检查时间2018年2月7日检查人员朱洪征、王庆涛1•康复医学科相关的医疗文书书写要求及质控；本次督查内容2.按照康复医学指南及规范要求，对每个患者有明确诊断、功能评估并制定康复治疗计划的进行实施的落实情况；3.住院患者康复治疗的相关规定，同临床科室协作情况；康复医师及护士资质要求。检查结果1•有康复科病历书写规范，但书写不及时，病史内容少；既往史不详细，查体不全面；有漏项，部分病历无签名。2•每个患者都有诊断及治疗计划，但诊断不规范，治疗计划过于简单笼统；大多数病历未进行功能评估。康复治疗计划中没有患者或家属签名。3•对临床科室需要康复治疗的患者能按时进行康复治疗，但流程不符合要求；部分科室无会诊医嘱，有些无会诊单，未按要求填写会诊意见，缺少康复医师治疗计划。科室康复医师人员偏少，缺少康复护理人员，康复医学科设备不足。整改建议1•严格按照病历病历文书书写要求及质控标准书写病历，内容要详细，诊断规范。制定功能评估制度；2•按照会诊制度认真填写会诊记录，制度康复治疗计划并由有资质的康复医师执行；3•加强康复医师的学习、和培养，增加康复设备及康复治疗方法。被查科室主任签字：年月日检查组长签字:年月日此表一式两份，一份科室存档，一份主管部门存档