医用氧舱设置申请表

附件一医用氧舱设置（更新）申请表年月曰一、医疗机构名称：（医院公章）地址：北京市区（县）邮编：医疗机构登记号：法人代表（或主要负责人）：电话：主管院长：电话：设备管理科室名称：负责人：电话：电话:高压氧科主任（或负责人）:电话：二、申请单位基本情况：医院等级：日平均门（急）诊人次：医院总床位数（张）：拟使用氧舱人员有否岗位培训：三、医用氧舱规格（型号）：舱（室）门，治疗人数：拟购价格：（元）制造单位名称：制造许可证编号：制造许可证有效期：发证日期：四、原氧舱情况（更新单位填写）：规格型号：舱（室）门治疗人数：拟处理意见（请附检验单位判废报告）:五、拟购氧舱资金来源：备注：此表一式二份（复印件无效）报北京市卫生局药械处。单价十万元以上仪器设备论证表填报日期年月曰申报单位使用部门及经办人设备名称：国别：金额：型号规格：厂牌：外汇:木单位现有同类仪器设备：台。每台的功能利用情况，使用率，完好率:申购仪器设备在木单位医疗、教学.科研工作中的作用:经办人:中购的仪器设备的经济效益预测:1.使用年限：年2.每周使用：小时；样品数；人次数3.收费：元4.年经济收入：元年维修，消耗费用估计：元计划启用日期：配套条件：房屋、水电等条件：有无零配件，消耗品来源，能否满足要求：3.有无排污放射等问题，解决措施：有何特殊要求：使用科室人员配备、培训情况，能否保证该仪器设备正常运行:维修技术力量的保证或维修途径:结合工作需要说明为何买该厂商型号的仪器设备，与其他厂商同类产品做简要比较：该仪器设备今年是否有重大改进，该厂家的竞争能力如何:资金来源、贷款仪器设备能否偿还:单价百万元以上仪器设备论证说明论证说明请按照《单价百万元以上仪器设备论证表》填写，如果认为以下内容需要进一步说明，请附文字报告。为什么要购买该仪器设备？结合工作需要，说明为什么要购买该型号的仪器设备，并与其他厂商的同类仪器设备比较。3•该仪器设备的预期使用率，社会效益和经济效益。人员技术力量如何？有无维修能力或维修站？购置经费来源，配套设施的估价，预计每年为保证仪器设备正常运转要耗费多少资金，从何而来，贷款购置的仪器设备有无偿还能力？7.该类仪器设备近几年的发展趋势及该仪器设备制造厂商的实力如何?申设备部门意见：签章年月日请财务部门意见：单签章年月日位设备咨询管理小组：签章年月日思领导审批意见：见签章年月日区、县卫生厅局思见市局审批意见签章年月日