自带药品使用审批表

自带药品使用审批科室：病案号患者姓名性别年龄门诊号诊断药品名称及使用理由医师签名：年月日规格有效期批号数量生产企业患我从本人利益角度考虑，要求使用自备药品。但任何药物均具有风险，即使根据者患者病情，切实按用药操作技术认真使用，仍有可能发生以下难以避免的用自备使药意外及并发症：用自患者因个体差异等特殊情况对药物发生过敏、中毒等不良反应，导致休克、备心跳呼吸骤停、脑死亡、严重多脏器功能损害。药有关药物的副作用。品其他难以预料的并发症和意外。承上述情况医师已讲明，并对我提出的问题作了详细的解答。经慎重考虑，我对用诺自备药品可能出现的风险表示充分的理解。我承诺：、本人相信医护人员将竭尽全力救治。、本人积极配合医生治疗，按缴纳一切费用。、由该药品引发的上述情况，本人放弃通过行政、司法等途径主张权利。本人要求并授权医院使用自备药品。患者或家属签名：年月日科主任药学部意见医务处意见